臺北高等行政法院判決 八十九年度訴字第二七六八號
原 告 甲○○被 告 內政部代 表 人 張博雅部長）訴訟代理人 丙○○
丁○○乙○○右當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國八十九年九月二十七日台八十九訴字第二八三四○號再訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：緣南投縣草屯鎮農會於民國七十四年十月二十五日向台閩地區勞工保險局（八十五年七月一日改制為勞工保險局，以下簡稱勞保局）申報原告加入農民健康保險。嗣原告於八十八年六月四日接受心臟血管繞道手術治療，八十八年七月十六日診斷成殘日，原告乃檢具財團法人長庚紀念醫院林口醫學中心（以下簡稱林口長庚醫院）八十八年七月十五日出具之殘廢診斷書，向勞保局申請農民健康保險殘廢給付。案經該局核定其殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表（以下簡稱殘廢給付標準表）第五十二項第十二等級，發給殘廢給付一○○日計新台幣（下同）三四、○○○元。原告不服，向農民健康保險監理委員會（以下簡稱監理會）申請審議，經該會以農監審字第三八七五號審定書駁回其申請審議，原告提起訴願、再訴願，遞遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明求為判決：
再訴願、訴願決定及原處分均撤銷。
被告應再給付原告新台幣一四九、六○○元。
㈡被告聲明求為判決：
原告之訴駁回，訴訟費用由原告負擔。
三、兩造之爭點：原告以依據林口長庚醫院八十七年十二月二日出具之農民健康保險殘廢診斷書，原告因冠狀動脈疾病只能從事輕便之工作，應依農民健康保險殘廢給付標準表第四十七項第七級殘廢給付四四○日計一四九、六○○元云云。被告則以「胸腹部臟器障害」附註二、三、六項規定：「胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則，綜合審定其等級。」本件據林口長庚醫院開立之殘廢診斷書記載原告為冠狀動脈疾病，八十八年六月四日接受心臟血管繞道手術治療，八十八年七月十六日診斷成殘日，當時意識狀態正常，四肢肌力約為五分（正常為五分），臥床狀態、勞動能力、大小便、沐浴更衣、語言狀態、行動能力、呼吸等均正常可自理，認原告殘廢程度屬障害系列第五十二項農民健康保險殘廢給付標準表第十二級殘廢給付一○○日計三四、○○○元等語。
㈠原告主張之理由：
⒈查農民健康保險條例第三十六條第一項規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾
病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，殘廢給付標準表如附表。」農民健康保險條例第三十六條附表農民健康保險殘廢給付標準表，胸腹部臟器障害系列第四十七項：「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」，第七級殘廢給付四四○日計一四九、六○○元。同附表胸腹部臟器障害系列附註二、胸腹部臟器障害等級之審定：「胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則、綜合審定其等級」。胸腹部臟器障害系列附註一、第五點：「因中度精神、神經障害，精神及身體之勞動能力較一般顯明低下者：適用第七級」。胸腹部臟器障害系列第四十七項第七等級：「胸腹部器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作：適用第七等級」。同條例附表障害系列第五十二項規定：「胸腹部臟器遺存障害者」第十二等級，給付一○○日計三四、○○○元；同表障害系列附註六「胸腹部臟器遺存障害者」係指胸腹部遺存機能障害，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明者，如膀胱括約肌變化所致之尿失禁或肛門括約肌不全（因斷裂等）所致之大便失禁者，適用第五十二項第十二等級。
⒉本件依據林口長庚醫院八十七年十二月二日出具之農民健康保險殘廢診斷書，
原告因冠狀動脈疾病只能從事輕便之工作，向被告機關申請農民健康保險殘廢給付，被告機關卻聲稱原告上述疾病未滿一年而退件。原告於八十八年七月十五日再次請林口長庚醫院醫師出具殘廢診斷書，向被告機關申請農民健康保險殘廢給付，惟卻認原告之殘廢程度只符合農民健康保險殘廢給付標準表第五十二項第十二等級。且於農民健康保險殘廢診斷書裡（前項殘廢有無好轉可能，其醫師也告知「無」好轉之可能），如此原告應符合農民健康保險殘廢給付標準表，胸腹部臟器障害系列第四十七項第七等級給付四四○日。且每次原告看診時，醫生亦一再叮嚀原告不可從事太過粗重之工作，盡可能不要使心臟承受太大的壓力。原告自從手術後連田裡要施肥都無法搬動，只能靠別人幫忙，不像以往自己即可處理，現在都得小心慢慢的上下樓梯，否則心臟就會喘不過來。雖然已經是非常小心照顧身體，但是原告於八十九年九月二十一日因心冠狀動脈症狀又住院，直到同年月二十三日始出院。
⒊林口長庚醫院主治醫生在農民健康保險殘廢診斷書裡亦明白確認原告只能從事
輕便之工作，然而勞保局卻只依據其就診病歷影本即確認原告之殘廢等級，實顯草率，農民健康保險之殘廢給付的定義應係指「勞動能力的損失狀態」，與一般社會概念中的瞎眼、耳聾、斷手、斷腳始為殘廢之固有傳統概念並不相同，因此只靠病歷內容難道真能將心臟及勞動力的損失狀態看清楚嗎？況且依據農民健康保險條例第三十六條附表農民健康保險殘廢給附標準表，胸腹部臟器障害系列附註二、胸腹部臟器障害等級之審定，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會活動之狀況及需他人扶助之情形綜合審查，如何只依據就診病歷影本即確認原告之殘廢等級？⒋依據農民健康保險條例第三十八條之規定：「保險人於審核殘廢給付認為有複
檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢」。其所謂複檢應是由保險人指定醫院或醫師，被保險人親自至指定之醫院或醫師複檢。依上開條例規定，被告機關之職責應只是審定核定其原告之資料是否屬實、資料是否備齊及診斷書內容是否合乎殘廢標準表內容．．．等等，被告機關如對殘廢診斷有疑，自應循規定之複檢程序，另行指定醫院或醫師予複檢，惟被告未踐行此程序，只是於先前爭議、訴願．．等過程中，一再聲稱：「其殘廢複檢之認定是經其他特約醫院所審查之後認定的」，卻始終未曾見被告機關之其他特約醫院之複檢證明，只聲稱經被告機關調閱林口長庚醫院之病歷審查結果，即予核定屬於第五十二項第十二等級。
⒌綜上所述，原告符合農民健康保險條例第三十六條附表農民健康保險殘廢給付標準表第四十七項第七等級，請判決如原告訴之聲明云云。
㈡被告主張之理由：
⒈依據農民健康保險殘廢給付標準表第四十七、五十二項規定：「胸腹部臟器機
能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者，適用殘廢等級第七等級」、「胸腹部臟器遺存障害者，適用殘廢等級第十二等級」。另依同表「胸腹部臟器障害」附註二、三、六項規定：「胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則，綜合審定其等級。」「胸腹部諸器官中，有二種以上器官同時併存障害時，須將所有症狀綜合衡量，依前述原則，綜合審定，不得按各個器官障害等級合併再為提高等級。」「『胸腹部臟器遺存障害者』係指胸腹部遺存機能障害，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明者，適用第五十二項第十二等級。」⒉原告之行政訴訟理由略以：「依據林口長庚紀念醫院於手術後出具之殘廢診斷
書載，原告因冠狀動脈疾病只能從事輕便工作，醫師亦一再叮嚀不可從事粗重工作，其殘廢程度應符合殘廢給付標準表第四十七項第七等級」等語。惟據林口長庚紀念醫院八十八年七月十五日出具之殘廢診斷書載：「病人為冠狀動脈疾病，八十八年六月四日接受心臟血管繞道手術治療，八十八年七月十六日診斷成殘日，當時意識狀態正常、四肢肌力均為五分（正常為五分）、臥床狀態、勞動能力、大小便、沐浴更衣、語言狀態、行動能力、呼吸等均正常可以自理。」案經勞保局調閱其於林口長庚紀念醫院就診之病歷審查結果：「林先生因冠狀動脈疾病症，術前曾有心肌梗塞，心導管檢查為 LM＋3－V－D，且左心室功能收縮不良， （LVEF26%），開刀後林先生狀況穩定並無惡化的現象，在八十八年七月十六日心超追蹤仍殘留有心臟功能不良的情形， LVEF約在40%，有明顯進步的功能現象。」據此，其殘廢程度尚未達胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作之第七等級程度，僅符合胸腹部臟器遺存障害之第十二等級程度，且經內政部監理會聘任醫師審閱其殘廢診斷書、病歷暨相關資料後表示：「同意勞保局意見。」因此，勞保局爰核定其殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第五十二項第十二等級並無不妥。其主張亦經審定駁回及訴願、再訴願駁回，足見原處分合法且無不當。
⒊原告於九十年八月三十日準備程序庭檢附內政部八十八年十月十五日台八八內
訴字第八八○六五九三號訴願決定書乙節，經查該決定書係載劉蕙因心臟衰竭申請殘廢給付，原經勞保局核定其殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第五十二項第十二等級，核給殘廢給付一○○日計三四、○○○元，劉蕙不服，主張其符合殘廢給付標準表第四十七項第七等級殘廢給付，向監理會申請審議被駁回，乃提起訴願，經訴願決定將原處分撤銷，由原處分機關另為適法之處分，嗣經勞保局改按殘廢給付標準表第四十七項第七等級核給四四○日計一
四九、六○○元，惟應扣除已領取一○○日計三四、○○○元，實發三四○日計一一五、六○○元在案。
⒋有關劉蕙農保之原案卷宗，前經被告向勞保局調閱，惟勞保局迄今仍未送達，
故無法提供，僅提供監理會卷宗乙份。又被告洽請勞保局提供有關心臟疾病之醫理見解，經勞保局電請該局特約醫師王水深（國立台灣大學醫學院附設醫院心臟外科主任）於九十年八月十五日提供被告心臟疾病之醫理見解。
⒌查訴願係屬行政救濟性質，訴願決定之效力僅及個案，且訴願採委員會制，原
告引用訴願審議案件，對照已進入行政法院之司法程序案件，兩者性質迥異；又按提起訴願之各訴願人其身體障礙程度不一，產生之病灶症狀、殘廢程度及醫療情形亦有不同，且殘廢給付之審核均以個案認定，故訴願之案件自不宜相互援引比照。據此，劉蕙之訴願案件勞保局係遵照內政部之訴願決定改按第四十七項第七等級核給四四○日殘廢給付，惟原告之殘廢給付案均經訴願、再訴願駁回，顯見其與劉蕙之訴願案件不盡相同，故原告請求比照該案予以給付自非洽當。是以，勞保局爰核定其殘廢程度尚未達胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作之第七等級程度，僅符合胸腹部臟器遺存障害之第十二等級程度，且經監理會聘任醫師審閱其殘廢診斷書、病歷暨相關資料後表示：「同意勞保局意見。」因此，勞保局爰核定其殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第五十二項第十二等級並無不妥。其主張亦經監理審定駁回及內政部、行政院之訴願、再訴願駁回，足見被告之原處分合法且無不當。
⒍綜上論述，原告之訴顯無理由，請判決駁回原告之訴等語。
理 由
一、按被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助資，為農民健康保險條例第三十六條第一項所規定。又殘廢給付標準表第四十七項為胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者，殘廢等級：七，給付四四○日；第五十二項為胸腹部臟器遺存障害者，殘廢等級：十二，給付一○○日；另依同表胸腹部臟器系列附註二及六規定：「胸腹部臟器等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影饗其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則，綜合審定其等級。」「胸腹部臟器遺存障害者」係指胸腹部遺存機能障害，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明者，如膀胱括約肌變化所致之尿失禁或肛門括約肌不全（因斷裂等）所致之大便失禁者，適用第五十二項第十二等級。
二、查勞保局核定原告殘廢程度符合殘廢給付標準表第五十二項第十二等級，發給殘廢給付一○○日計三四、○○○元，原告以依林口長庚醫院開立之殘廢診斷書所載其殘廢狀況無法從事過重工作，只能從事輕便工作，其殘廢程度應符合殘廢給付標準表第四十七項第七等級，勞保局卻憑病歷認定其殘廢等級，並未尊重醫師之認定云云，第查殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」附註二、三、六項規定：
「胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則，綜合審定其等級。」本件據林口長庚醫院開立之殘廢診斷書記載原告為冠狀動脈疾病，八十八年六月四日接受心臟血管繞道手術治療，八十八年七月十六日診斷成殘日，當時意識狀態正常，四肢肌力約為五分（正常為五分），臥床狀態、勞動能力、大小便、沐浴更衣、語言狀態、行動能力、呼吸等均正常可自理，經勞保局調閱原告林口長庚醫院之病歷審查結果，原告困冠狀動脈病症，術前曾有心肌梗塞，心導管檢查為LM＋3－V－D，且左心室功能收縮不良（LVEF26%），開刀後原告狀況穩定並無惡化現象，於八十八年七月十六日心超追蹤仍殘留有心臟功能不良的情形， LVEF約在40%，有明顯進步的功能現象，勞保局以其殘廢程度未達胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作之第四十七項程度，乃核定其殘廢程度符合殘廢給付標準表第五十二項第十二等級，監理會審閱勞保局卷附原告殘廢診斷書、病歷及相關資料無誤，乃為申請審議駁回之審定。經綜合衡量原告症狀，尚非永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，原處分及原審議所為核定，並無不妥，一再訴願決定遞予維持，亦稱妥適，所訴核不足採，本件原處分應予以維持，原告徒執前詞，訴請撤銷，並請求增加給付，為無理由，應予駁回。至於原告主張案外人劉蕙患與其相同之病情，勞保局原亦核定按殘廢程度符合殘廢給付標準表第五十二項第十二等級，發給殘廢給付一○○日計三四、○○○元，經劉蕙提起訴願，由訴願機關撤銷發回勞保局重新核定後，即改依同標準表第四十七項第七等級，計一四九、六○○元云云一節。查農保殘廢給付依被保險人之成殘程度個案審查，不能以彼例此，本件原告八十八年六月四日接受心臟血管繞道手術治療，八十八年七月十六日診斷成殘日，當時意識狀態正常，四肢肌力約為五分（正常為五分），臥床狀態、勞動能力、大小便、沐浴更衣、語言狀態、行動能力、呼吸等均正常可自理等情，已如前所述，則依原告病情，原處分核定按殘廢程度符合殘廢給付標準表第五十二項第十二等級，發給殘廢給付一○○日計三四、○○○元，於法並無不合，原告不能以他人之病例作為其給付之標準，合併敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如
主文。中 華 民 國 九十 年 十 月 十一 日
臺 北 高 等 行 政 法 院 第 一 庭
審 判 長 法 官 鄭忠仁
法 官 楊莉莉法 官 林金本右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 九十 年 十 月 十一 日
書記官 簡信滇