臺北高等行政法院判決 八十九年度訴字第三二一九號
原 告 甲○○
丁○○乙○○原告兼右三人訴訟代理人 丙○○被 告 內政部代 表 人 余政憲部長）訴訟代理人 庚○○
戊○○己○○右當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國八十九年十月十一日台八十九訴字第二九五八○號再訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實緣薛陳鏡箱為澎湖縣農會申報參加農民健康保險之被保險人，因胃平滑肌細胞惡性腫瘤併肝轉移，於民國（下同）八十八年一月五日檢具農民健康保險現金給付申請書及國軍澎湖醫院附設民診處殘廢診斷書，向勞工保險局（下稱勞保局）申請殘廢給付。
案經該局以八十八年六月二十四日八八保受字第六○○○○六一號函復被保險人薛陳鏡箱（於八十八年二月十六日死亡），略以被保險人於七十七年十二月六日至同年月十六日在國立台灣大學醫學院附設醫院（下稱台大醫院）住院診斷確定罹患胃平滑肌細胞惡性腫瘤併肝轉移，惟於七十七年十二月二十四日始加入農保，於八十八年二月三日因上症檢具國軍澎湖醫院附設民診處開具之殘廢診斷書申請農保殘廢給付，係屬加保前發生之事故所致殘廢，依農民健康保險條例第十六條規定，所請殘廢給付應不予給付等語。薛陳鏡箱之繼承人即原告甲○○不服，向農民健康保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以八十九年一月十日農監審字第三七三○號審定駁回。原告甲○○仍未甘服，提起一再訴願，遞遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。另於九十年十二月三日請求追加乙○○、丁○○及丙○○三人成為原告。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告方面：
一、聲明：求為判決
１、再訴願決定、訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
２、被告應給付原告等新台幣四○八、○○○元。
二、陳述：
１、被保險人薛陳鏡箱於八十八年一月十二日申請殘廢給付，勞保局不予給付，被保險人於同年二月十六日死亡，原告甲○○即繼承人申請審議及提起一再訴願，冀本於農民健康保險條例之立法宗旨，增進農民之福利。被保險人之配偶薛康健及一親等直系血親薛繼志、薛繼朗分別於七十六年五月八日、六十七年十二月十一日、三十八年七月二十七日死亡，現今繼承人為一親等直系血親甲○○及代位繼承人（被代位人薛繼志）丁○○、乙○○、丙○○等三人，該三人並已於九十年十二月三日追加成為原告，合先敘明。
２、按農會法第十二條規定，凡中華民國國民年滿二十歲居住農會組織區域內，實際從事農業之自耕農，得加入該組織區域之基層農會為會員，被保險人為自耕農，自七十七年起即具農會會員資格，而為澎湖縣地區農會會員，且實際從事農業工作。另按農民健康保險條例第五條第一項規定，農會法第十二條所定之農會會員「應」參加本保險為被保險人，並以所屬基層農會為投保單位。再按農民健康保險條例第六條規定，農民除已參加軍人保險、公務人員保險、公務人員眷屬疾病保險、勞工保險及私立學校教職員保險外，應一律參加本保險。足徵農民參加農民健康保險為強制保險，殊無選擇，僅於同時具備農民健康保險條例第六條規定之保險資格，並參加該資格法定保險時，為免除農民因重複保險致增加保險費負擔起見，方得暫免參加農民健康保險，惟一旦退除各該資格之法定保險後，依法仍一律參加農民健康保險。
３、按農民健康保險條例既係強制保險規定，即不得以被保險人係帶病投保而拒絕保險之給付（殘廢給付及死亡給付），否則即與強取保險費無異，與其立法精神不符。另按「被保險人或其受益人於保險效力開始後停止前發生『保險事故』者得依本條例規定請領保險給付。」農民健康保險條例第十六條定有明文。而所謂殘廢給付之「保險事故」係指「治療終止後」與「殘廢事實」，至於殘廢之原因並非保險事故，而係保險事故發生之原因。況按農民健康保險條例就不予保險給付之事由，已於同法第二十條為例舉規定，故有關被保險人於加保前已罹患傷病，因而不予核發殘廢給付，自不在農民健康保險條例第二十條規定範圍內。
４、按行政院勞工委員會八十二年三月十六日台八十二勞保三字第一一五八六五號函規定之緩解期，係訂定三個月內無相關症狀及病情持續穩定無需治療三個月以上者。而本案被保險人於八十年二月二十五日出院至八十年十二月一日住院間，已歷經九個多月，雖係農民健康保險之被保險人，惟按農民健康保險條例第一條後段規定：「本法未規定者適用其他法律」，本件自可適用上開行政院勞工委員會之函釋。另按保險法第六十四條第三項規定：「前項解除契約權自保險人知有解除之原因後經過一個月不行使而消滅；或契約訂立後經過兩年及有可解除之原因亦不得解除契約。」，本案亦得適用是項規定。
５、被告援引七十八年十一月二十九日台內社字第七五九○八三號函釋，作為否准本案殘廢給付之依據，惟按行政法院（現改制為最高行政法院，下同）八十四年度判字第一五二九號判決：「被保險人於加保後死亡，除顯而易見為加保前之疾病直接引致，於加保前即可預見其死亡之結果者外，仍不能否定其在保險存續中發生農民健康保險條例所定死亡之保險事故。」。並參照行政法院八十六年度判字第二三七九號判決意旨，凡具農會會員身分者，不論是否患有疾病，均「應」參加農民健康保險；又其殘廢事故（加保前之疾病，若未達殘廢情狀，則非屬殘廢事故）若於保險有效期間內發生，且合於前開法條規定之要件時，被保險人或其受益人，自得請領殘廢給付。該行政法院八十六年度判字第二三七九號判決，亦指明被告七十八年十一月二十九日台內社字第七五九○八三號函釋，已逾母法規定。況本案當時並未通知複檢，亦未查明從事工作證明，即予推測判定帶病投保，顯非有理。
６、按農民健康保險條例之立法宗旨，係維護農民健康及增進農民福利，顯非以積極條件或消極條件限制其申請給付，其與積極條件或消極條件有無關聯，應以事實認定。被保險人於病發時有痊癒期及再復發之隔，且於七十七年加保後，至八十八年死亡期間已有十一年之久，皆有實際從事農作之事實，有附近居民可以證明，並非完全無法工作。被保險人自七十七年起既具有農會會員資格，並投保農民健康保險，甚至被保險人死亡後還繼續遭扣繳保險費，被告未查明被保險人確有從事農業工作之事實，逕以被保險人加保前即已罹患傷病為由，否准發給殘廢給付，剝奪被保險人應有權益，於法顯有不合。被保險人係依農民健康保險條例第三十六條規定經治療終止後，申請殘廢給付，勞保局未明瞭農民健康保險條例之立法宗旨，引用不當函釋所為處分，顯已剝奪被保險人應有權益，是原告等主張本件應依農民健康保險條例第三十六條附表之「農保給付標準表第四十四項殘廢等級」給付被保險人之殘廢給付。
乙、被告方面：
一、聲明：求為判決駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。
二、陳述：
１、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」農民健康保險條例第十六條定有明文。有關農會會員雖係農民健康保險條例規定之強制加保對象，惟農民健康保險被保險人請領保險給付，除須具備積極條件外，尚須不具備消極條件，方可請領，如積極條件不具備，則遑論消極條件，是有關各種給付之個別成立要件、農民健康保險條例第十六條規定保險事故必須發生於保險有效期間、同條例第二十三條規定保險給付二年請領時效，暨同條例第三十六規定被保險人因傷病經治療終止症狀固定或治療一年以上尚未痊癒，致身體遺存障害且經診斷成殘，始得請領殘廢給付等，均為上述所稱之積極條件。另有關農民健康保險條例第二十條列舉之情形，係所稱之消極條件。是以，農民健康保險條例第十六條已明定保險事故之發生，應於「保險效力開始後、停止前者」得請領給付，係屬積極條件，亦即加保前之事故即不具積極條件而應不予給付，縱無同條例第二十條規定所列舉之情形，仍不予給付。
２、本案被保險人係農民健康保險強制加保對象，惟其於加保前已經台大醫院診斷患有胃腫瘤，而於八十八年申請殘廢給付時檢具之殘廢診斷書之傷病名稱，亦載為胃腫瘤，顯見其因胃腫瘤造成之殘廢事故早已於加保前發生，與農民健康保險條例第十六條規定不符。若於加保後因其他傷病導致不同部位之殘廢時，自得依規定請領殘廢給付，並無原告所稱拒絕殘廢給付無異強取保險費之情事。是以，被保險人雖係農會會員，惟其申請之傷病所導致之事故，顯不合農民健康保險條例第十六條規定之積極條件，更遑論同條例第二十條規定之消極條件，原告所提關於農民健康保險條例規定之見解，係對該條例規定之誤解。
３、詳言之，本案據台大醫院八十八年二月二日出具之診斷證明書記載，被保險人於七十七年七月十八日即因胃腫瘤於該院門診接受治療，自八十年四月十日起轉至澎湖海軍醫院追蹤治療。另勞保局前經調閱台大醫院、國軍澎湖醫院（前為國軍八一一醫院）病歷審查結果，其於七十七年十二月六日至同年月十六日於台大醫院住院診斷確定罹患胃平滑肌細胞惡性瘤合併肝轉移，出院後始於七十七年十二月二十四日參加農保，所患病症係加保生效前發生之事故，且其加保時，該等病況無法正常從事農作，其後並陸續因前述疾病多次發生胃出血住院。據此，本案被保險人於七十七年十二月二十四日參加農民健康保險，其因上症申請殘廢給付，係屬加保生效前發生之事故，勞保局核定所請殘廢給付不予給付，而監理會所聘任醫師審閱其病歷及相關資料後，亦同意勞保局意見，顯見勞保局核定所請殘廢給付不予給付，並無不妥。
４、被告對於被保險人具有農會會員資格及投保農民健康保險資格均不否認。而被保險人是否確有從事農業工作，並非本件爭執重點。至原告所述被保險人死亡後，仍遭扣繳保險費乙節，係因原告未向勞工保險局請領喪葬補助費，勞工保險局並無相關資料據以辦理退保所致。
５、另原告所提行政院勞工委員會函釋乙節，按農民健康保險與勞工保險係屬不同範疇之社會保險，其主管機關、適用對象及法令依據各有不同，給付標準亦異，自不能互相援引比照。另農民健康保險業務之主管機關為內政部，故行政院勞工委員會就勞工保險所為之解釋，自不得適用於農民健康保險。又原告之主張，亦經監理會審定駁回及內政部、行政院之訴願、再訴願決定駁回，足見被告之處分合法且無不當。
理 由
壹、程序方面：
一、按訴願人以外之利害關係人，認為訴願決定，損害其權利或法律上之利益者，得向高等行政法院提起撤銷訴訟，行政訴訟法第四條第三項定有明文。本件原告丁○○、乙○○、丙○○三人，前雖未就系爭農保殘廢給付申請審議及提起訴願、再訴願，惟彼等既與原告甲○○同為被保險人薛陳鏡箱之共同繼承人，依法對系爭農保殘廢給付，為利害關係人，於另一繼承人甲○○申請審議、提起訴願、再訴願程序後，不服再訴願決定，自得提起行政訴訟。又本件訴訟標的對於原告必須合一確定，原告丁○○、乙○○、丙○○於原告甲○○之起訴狀送達後追加起訴，依法應予准許。
二、依農民健康保險條例第四條第一項規定，農民健康保險由被告設立之中央社會保險局為保險人，在中央社會保險局未設立前，業務暫委託勞工保險局辦理，並為保險人。又無隸屬關係之機關辦理受託事件所為之行政處分，視為委託機關之行政處分，訴願法第七條前段亦有明文。勞工保險局與被告間並無隸屬關係，是勞工保險局對原告申請殘廢給付之核定，視為委託機關即被告之行政處分，從而，本件應以內政部為被告。
三、原告甲○○於八十九年十二月十四日起訴時，及原告丁○○、乙○○、丙○○於九十年十二月三日追加起訴時，被告代表人原為張博雅，九十一年二月一日變更為余政憲，茲由其具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
貳、實體方面：
一、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」為農民健康保險條例第十六條所規定。
二、本件被保險人薛陳鏡箱為澎湖縣農會申報參加農民健康保險之被保險人，因胃平滑肌細胞惡性腫瘤併肝轉移，於八十八年一月五日檢具農民健康保險現金給付申請書及國軍澎湖醫院附設民診處殘廢診斷書，向勞保局申請殘廢給付。案經該局以八十八年六月二十四日八八保受字第六○○○○六一號函復被保險人薛陳鏡箱，略以被保險人於七十七年十二月六日至同年月十六日在台大醫院住院診斷確定罹患胃平滑肌細胞惡性腫瘤併肝轉移，惟於七十七年十二月二十四日始加入農保，於八十八年二月三日因上症檢具國軍澎湖醫院附設民診處開具之殘廢診斷書申請農保殘廢給付，係屬加保前發生之事故所致殘廢，依農民健康保險條例第十六條規定，所請殘廢給付應不予給付等語。嗣薛陳鏡箱於八十八年二月十六日死亡，其繼承人即原告甲○○不服，循序申請審議、提起一再訴願及本件行政訴訟後，其他繼承人即原告丁○○、乙○○、丙○○追加起訴，並且主張：被保險人自七十七年起即具農會會員資格，且實際從事農業工作，依農民健康保險條例第五條第一項及第六條規定，應強制參加農民健康保險，而農民健康保險條例既係強制保險規定，即不得以被保險人為帶病投保而拒絕保險之給付，該條例第十六條所謂殘廢給付之「保險事故」，係指「治療終止後」與「殘廢事實」，殘廢原因應屬保險事故發生之原因；況農民健康保險條例就不予保險給付之事由，已於同條例第二十條為例舉規定，被保險人於加保前已罹患傷病，不在不予保險給付之例舉範圍內；被保險人於八十年二月二十五日出院至八十年十二月一日住院間，歷經九個多月，依農民健康保險條例第一條後段規定，可適用行政院勞工委員會八十二年三月十六日台八十二勞保三字第一一五八六五號函規定之緩解期，並可適用保險法第六十四條第三項有關保險人解除契約權之限制規定；行政法院八十四年度判字第一五二九號判決及八十六年度判字第二三七九號判決意旨，已指明被告七十八年十一月二十九日台內社字第七五九○八三號函釋逾越母法規定；而本案當時並未通知被保險人複檢，亦未查明從事農作證明，即予推定帶病投保，顯非有理，且被保險人於病發時有痊癒期及再復發之隔，其於七十七年加保後，至八十八年死亡期間已有十一年之久，皆有實際從事農作之事實，甚至被保險人死亡後還繼續遭扣繳保險費，被告未查明被保險人確有從事農業工作之事實，逕以被保險人加保前即已罹患傷病為由，否准發給殘廢給付，剝奪被保險人應有權益，於法顯有不合，原告等主張本件應依農民健康保險條例第三十六條附表之「農保給付標準表第四十四項殘廢等級」給付被保險人之殘廢給付云云。惟查：
１、農民健康保險條例第十六條係規定保險事故發生於保險效力開始後停止前之際，被保險人或其受益人始得依該條例之規定請領相關之保險給付，職是之故，如該保險事故於系爭保險效力開始前即已發生，被保險人或其受益人自不得援引農民健康保險條例相關規定請領保險給付。此一規定旨在防杜被保險人於保險事故發生後始行投保。農民健康保險固係為「維護農民健康，增進農民福利，促進農村安定」（農民健康保險條例第一條）而舉辦之社會保險，且依農民健康保險條例第六條之規定，該項保險復屬強制保險，是其與一般營業性之保險契約或有不同，然其本質上仍屬保險契約之一種，於農民健康保險條例未規定或與該條例立法精神無違者，仍應適用其他有關法律之規定，此觀諸同條例第一條後段之規定甚明，是該條例第十六條有關保險請領給付之規定，自應與保險法第一百二十七條規定作同一解釋（即保險契約生效前已存在之疾病，就該項疾病保險人不負給付保險金額之責任）。況保險為分散風險、消化損失之制度，此項保險之基本原則，並不因該項保險為強制保險或為任意保險而有不同，茍謂被保險人於投保農民健康保險前已罹患之疾病亦可據以請領保險給付，則被保險人為規避保險費之支出，大可於保險事故未發生前不檢具資料辦理農保投保資格審查，嗣於保險事故發生後而該事故仍存在之際再行加保農民健康保險，此顯悖於保險制度分散危險之本旨，更會造成部分被保險人健康時不投保負擔保險費用，於事故發生後卻得以加保方式巧取保險給付之不公平情事，此亦將影響保險人之保險費率估計以及其他被保險人之保險費用負擔，殊非農民健康保險條例之立法宗旨。從而，原告訴稱農民健康保險條例既係強制保險規定，即不得以被保險人為帶病投保而拒絕保險之給付云云，並無可採。
２、農民健康保險被保險人請領保險給付，除須具備積極條件外，尚須不具備消極條件，方可請領，如積極條件不具備，遑論消極條件。有關各種保險給付之個別成立要件，如農民健康保險條例第十六條規定保險事故必須發生於保險有效期間、同條例第二十四規定請領生育給付之要件、同條例第三十六規定請領殘廢給付之要件、同條例第四十條規定請領喪葬津貼之要件等，均為上述所稱之積極條件，至農民健康保險條例第二十條列舉之情形，乃所稱之消極條件。因此，農民健康保險條例第十六條既明定保險事故之發生，應於保險效力開始後、停止前，方得請領給付，係屬積極條件，亦即加保前之事故因不具積極條件，縱無同條例第二十條規定所列舉之情形，仍應不予給付。原告稱被保險人於加保前已罹患傷病，不在農民健康保險條例第二十條不予保險給付之事由範圍內，是被告應給付殘廢給付乙節，核係對法條規定之誤解，所訴要無足取。
３、查本件被保險人薛陳鏡箱係於七十七年十二月二十四日加入農保，惟其於加保前，業於七十七年十二月六日至同年月十六日在台大醫院住院診斷確定罹患胃平滑肌細胞惡性腫瘤併肝轉移，而其於八十八年申請殘廢給付時檢具之殘廢診斷書之傷病名稱，亦載為胃平滑肌細胞惡性腫瘤併肝轉移，此為兩造所不爭執，並有被保險人申請殘廢給付時檢附之農民健康保險殘廢診斷書影本、台大醫院八十八年三月二十二日校附醫秘字第○五○八六號函送薛陳鏡箱（病歷號碼：0000000）之病歷資料影本乙冊、被告九十年十二月四日台（九十）內社字第九○七○四三三號函送勞保局特約審查醫師於病歷資料上之加註解說等附原處分卷及本院卷可稽。從而，被保險人因「胃平滑肌細胞惡性腫瘤併肝轉移」而申請之殘廢給付，係屬加保生效前發生之事故，自堪信為真實，勞保局核定所請殘廢給付不予給付，揆之農民健康保險條例第十六條規定，並無不洽。至被保險人若於加保後因其他傷病導致不同部位之殘廢時，得依相關規定請領殘廢給付，並無原告所稱拒絕殘廢給付無異強取保險費之情事可言。
４、兩造對於被保險人具有農會會員資格及投保農民健康保險資格，均不爭執，惟本案所應審究者，乃系爭保險事故究係於保險效力開始後停止前發生，抑或於保險效力開始前即已發生，至於被保險人是否確實從事農業工作，應否通知被保險人複檢等節，則非本案爭點所在。另原告所述被保險人死亡後仍遭扣繳保險費乙節，業據被告答辯指出係因原告未向勞工保險局請領喪葬補助費，致勞工保險局並無相關資料據以辦理退保，惟此與本件是否應核予殘廢給付，亦係二事。
５、原告主張本案應可適用行政院勞工委員會八十二年三月十六日台八十二勞保三字第一一五八六五號函釋乙節。查上開函釋係勞工保險主管機關就勞工保險事項所為之解釋，除其情形與本案案情不同外，且農民健康保險與勞工保險係屬不同範疇之社會保險，其主管機關、適用對象及法令依據各有不同，給付標準亦異，自不得比附援引執為本件應予殘廢給付之論據。又原告所舉行政法院八十四年度判字第一五二九號判決及八十六年度判字第二三七九號判決，係就請領喪葬津貼、死亡給付所為不同個案之判斷，且尚非判例，自不能拘束本件依法所為之判斷。
三、綜上所述，本件原處分洵無違誤，審議審定及一再訴願決定遞予維持，俱無不合。原告徒執前詞聲明撤銷，為無理由，應予駁回。原告撤銷之訴既無理由而應予駁回，則其請求被告應給付原告等新台幣四○八、○○○元部分，亦乏依據，應併予駁回。
四、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。據上論結，本件原告之訴為無理由，應依行政訴訟法第九十八條第三項前段、第一百零四條，民事訴訟法第八十五條第一項前段規定，判決如主文。
中 華 民 國 九十一 年 三 月 七 日
臺 北 高 等 行 政 法 院 第 六 庭
審 判 長 法 官 林樹埔
法 官 闕銘富法 官 曹瑞卿右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 九十一 年 三 月 七 日
書記官 方偉皓