臺北高等行政法院判決 八十九年度訴字第四六三號
原 告 甲○○訴訟代理人 乙○○○被 告 內政部代 表 人 張博雅（部長）訴訟代理人 丙○○
丁○○戊○○右當事人間因農保殘廢給付事件，原告不服內政部中華民國八十九年六月二十三日台
（八九）內訴字第八九○四三二四號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如左：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：原告係苗栗市農會農保被保險人，因雙耳聽障，申請殘廢給付，經被告委託勞工保險局（下稱勞保局）依其檢附之行政院衛生署苗栗醫院八十八年八月三十一日出具之殘廢診斷書，審認原告於八十八年六月七日初診時，雙耳聽力喪失即已達九十分貝以上，且又無法提供足資證明係加保生效期間因傷病而致雙耳成殘之治療紀錄，因不符農民健康保險條例第十六條、第三十六條規定，而為否准所請殘廢給付之核定。原告不服上開核定，提起審議、訴願，均遭決定駁回，遂提起行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：請求撤銷原處分及訴願決定。被告應給付原告新台幣二十一萬九千六百元。訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明：如主文所示。
三、兩造之爭點：原告以雙耳聽障為由，申請殘廢給付，是否符合農民健康保險條例第十六條及第三十六條規定而准予給付？㈠原告主張：
⑴依據農民健康保險條例第一條：「為維護農民健康，增進農民福利，促進農
村安定，制訂本條例。」規定，原告於七十四年農民保險開辦即具農保身分。
⑵原告甲○○曾於八十七年十一月二十五日至同年十二月十一日，在鄭耳鼻喉
科診所（現已停業）治療。醫師診斷為急性外耳炎，又於八十八年六月至陳耳鼻喉科診所治療咽管功能不良，因之前病情無好轉，才轉至苗栗醫院治療。據醫師所言，急性外耳炎、咽管功能不良，與聽力都有因果關係，也不會因一夜之間，聽力損失達九十分貝以上。
⑶以上所述，所提出的證明，勞保局如仍認無理由給付，則請勞保局依據農民
健康保險條例第三十八條：「保險人審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」規定辦理。
⑷依農民健康保險條例第十六條規定：「被保險人或受益人，於保險效力開始
後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」原告是在保險效力開始後、停止前發生之事故，請領保險給付，但仍遭被告所委託之勞保局駁回，是農民健康保險條例基於維護農民健康、增進農民福利之宗旨蕩然無存。
⑸被告應依農保條例第三十六條規定，按第五等級「兩耳鼓膜全部缺損或因病致聽覺機能喪失八十分貝以上者」之標準，給付六四○日之殘廢補助費。
㈡被告主張：
⑴依據農民健康保險條例（下稱農保條例）第十六條規定：「被保險人或其受
益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」又依同條例第三十六條規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費....。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不復原者，得比照前項規定辦理。」⑵本案原告之行政訴訟理由略以：「甲○○曾於八十七年十一月二十五日至同
年十二月十一日至陳耳鼻喉科診所治療咽管功能不良，因之前病情無好轉，才轉至苗栗醫院治療，據醫師所言，急性外耳炎、咽管功能不良與聽力都有因果關係，也不會因一夜聽力損失達九十分貝以上，以上所述，所提出之證明，勞保局還是認為無理由給付，那麼請勞保局依據農保條例第三十八條規定進行複檢，本案應准予所請第五等級之殘廢給付」等語。惟依農保條例第十六條、第三十六條規定，被保險人須於保險期間因傷病經治療終止，身體遺存障害，經診斷成殘，適合殘廢給付標準表規定之項目，始得請領。查本案原告因兩側聽障申請殘廢給付，據所送行政院衛生署苗栗醫院八十八年八月三十一日出具之殘廢診斷書記載：「其於八十八年六月七日因兩側聽障初診，八十八年六月八日聽力診斷為左耳聽力喪失九十四分貝、右耳聽力喪失九十五分貝，迄八十八年八月三十一日診斷成殘日時，共門診三次，雙耳聽力喪失與初診時相同。」又據所稱因急性外耳炎至鄭耳鼻喉科診所就診，及因咽管功能不良至陳耳鼻喉科診所治療，因此，原告所做治療非針對聽力作實際活動，對聽力並無直接影響。故原告於八十八年六月七日至行政院衛生署苗栗醫院初診時，雙耳聽障皆已達七十分貝以上（農民健康保險殘廢給付標準表聽覺障害標準），當時即已存在永久殘廢或永不能復原之事實，又查其無法檢具審定成殘前二年內雙耳聽力機能未達完全喪失（即喪失七十分貝）前至醫療院所實際治療聽障之紀錄，俾資證明其聽障係加保生效期間因傷病所致，與前揭規定不符，勞保局爰核定所請殘廢給付不予給付。
⑶至於所提保險人如有疑義，可依農保條例第三十八條規定，得另行指定醫院
或醫師複檢乙節，查農保條例第三十八條規定，係指保險人於審核保險給付時，如所送殘廢診斷書所載殘廢程度不明確或互有矛盾，致無法審核時，得另行指定醫院或醫師複檢，而本案所送之殘障診斷書記載明確，故無另行複檢之必要。綜上，勞保局核定所請殘廢給付不予給付，並無不妥。
理 由
一、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費‧‧‧。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不復原者，得比照前項規定辦理。」「本條例第三十六條第一項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」分別為農民健康保險條例第十六條、第三十六條、及其施行細則第六十二條所明定。
二、本件原告係苗栗市農會農保被保險人，因雙耳聽障，申請殘廢給付，依其檢附之行政院衛生署苗栗醫院八十八年八月三十一日出具之殘廢診斷書所載：治療經過為病患來院主訴兩側聽障已多時，經純音聽力檢查如下：左耳氣導平均損失九十四分貝，右耳氣導平均損失九十五分貝，病患也有中耳炎，用藥物治療及清洗，聽力則無法改善；初診日期為八十八年六月七日，門診診療期間為八十八年六月七日至八十八年八月三十一日，門診三次，殘廢部位為兩側聽障，殘廢詳況聽力障害為初診時左耳聽力喪失九十四分貝，右耳聽力喪失九十五分貝，診斷殘廢時左耳聽力喪失九十四分貝，右耳聽力喪失九十五分貝。據此，勞保局審認原告於八十八年六月七日初診時，雙耳聽力喪失即已達九十分貝以上，且又無法提供足資證明係加保生效時間因傷病而致雙耳成殘之治療紀錄，乃以八十八年九月十日保受字第六０００七一０號函核定不予給付。原告不服，向農民健康保險監理委員會申請審議遭駁回後，仍表不服，檢附陳耳鼻喉科診所八十八年十一月二十四日出具之診斷書及前鄭耳鼻喉科診所（現已停業）鄭俊瀧醫師出具之證明書，主張其曾於八十七年底至鄭耳鼻喉科診所就診，八十八年六月七日前則至苗栗陳耳鼻喉科診所治療，嗣因兩耳越來越嚴重，再轉至行政院衛生署苗栗醫院治療，自應發給殘廢給付云云，提起訴願，經訴願機關決定，以陳耳鼻喉科診所出具之診斷證明書雖載明原告因兩側耳咽管功能不良，曾於八十八年六月一日至該診所治療一次，但並無有關聽障之實際治療紀錄；鄭耳鼻喉科診所鄭俊瀧醫師所出具之證明書雖載明原告因急性外耳炎，曾於八十七年十一月二十五日及八十七年十二月十一日至該診所治療兩次，惟外耳炎之治療與聽力減退無關，因而駁回原告之訴願。
三、原告起訴意旨略以：原告曾於八十七年十一月二十五日至同年十二月十一日至陳耳鼻喉科診所治療咽管功能不良，因之前病情無好轉，才轉至苗栗醫院治療，據醫師所言，急性外耳炎、咽管功能不良與聽力都有因果關係，也不會因一夜聽力損失達九十分貝以上，本件應准予第五等級之殘廢給付，如勞保局有疑義，請依農民健康保險條例第三十八條規定進行複檢云云。惟查：
㈠依農保條例第十六條、第三十六條規定，被保險人須於保險期間因傷病經治療
終止，身體遺存障害，經診斷成殘，適合殘廢給付標準表規定之項目，始得請領。本件原告因兩側聽障申請殘廢給付，據所送行政院衛生署苗栗醫院八十八年八月三十一日出具之殘廢診斷書記載：「其於八十八年六月七日因兩側聽障初診，八十八年六月八日聽力診斷為左耳聽力喪失九十四分貝、右耳聽力喪失九十五分貝，迄八十八年八月三十一日診斷成殘日時，共門診三次，雙耳聽力喪失與初診時相同。」故原告於八十八年六月七日至行政院衛生署苗栗醫院初診時，雙耳聽障皆已達七十分貝以上（農民健康保險殘廢給付標準表聽覺障害標準），當時即已存在永久殘廢或永不能復原之事實。
㈡原告於提起訴願時始行提出之陳耳鼻喉科診所八十八年十一月二十四日出具之
診斷書及前鄭耳鼻喉科診所鄭俊瀧醫師出具之證明書。其中鄭俊瀧醫師出具之證明書雖載明原告因急性外耳炎，曾於八十七年十一月二十五日及八十七年十二月十一日至該診所治療兩次，惟其治療之內容為何，並無病歷表等治療紀錄可考，而原告又稱鄭耳鼻喉科診所已停業，鄭俊瀧醫師人在國外，住所不詳，本院亦無法為進一步之查證；況急性外耳炎應不致引起聽力障礙，此復有農保監理委員會審查醫師王家弘之審查意見附本院卷可證，是鄭俊瀧醫師出具之前揭證明書，並不能證明其治療與與原告之聽力減退有關。另陳耳鼻喉科診所出具之診斷證明書記載原告因兩側耳咽管功能不良，曾於八十八年六月一日至該診所治療一次，雖耳咽管功能不良，可能導致聽力障礙，惟原告於八十八年六月八日前往行政院衛生署為聽力診斷時，左耳聽力即已喪失九十四分貝、右耳聽力亦喪失九十五分貝，已如前述，與農民健康保險殘廢給付標準表聽覺障害標準七十分貝相較，超出達二十四分貝之多；而原告從八十八年六月一日前往陳耳鼻喉科治療，至八十八年六月八日至行政院衛生署苗栗醫院診斷聽力，前後僅短短八天，聽力自不可能急遽減退二十四分貝；況原告於八十八年六月七日前往行政院衛生署苗栗醫院門診時已主訴「兩側聽障已多時」，足見原告於八十八年六月一日前往陳耳鼻喉科治療其兩側耳咽管時，雙耳聽障皆已達七十分貝以上（農民健康保險殘廢給付標準表聽覺障害標準），當時即已存在永久殘廢或永不能復原之事實。故原告嗣後始行提出之前揭陳耳鼻喉科診所出具之診斷書及前鄭耳鼻喉科診所鄭俊瀧醫師出具之證明書，均無法證明原告在雙耳成殘前有經過治療之紀錄，自難為原告有利之證明。
㈢農民健康保險條例第三十八條規定，係指保險人於審核保險給付時，如所送殘
廢診斷書所載殘廢程度不明確或互有矛盾，致無法審核時，得另行指定醫院或醫師複檢而言。本件原告所檢送之殘障診斷書記載明確，並無疑義，而原告在雙耳成殘前有無經過治療或該治療是否與聽力減退有關，亦非事後複檢所能解決之問題，故原告聲請複檢，核無必要。
四、綜上所述，本件勞保局對於原告所請殘廢給付，為不予給付之核定，並無違誤，訴願決定予以維持，亦無不合。原告仍執前詞訴請撤銷，核無理由，應予駁回。據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如主文。
中 華 民 國 九十 年 九 月 十三 日
臺 北 高 等 行 政 法 院 第 三 庭
審 判 長 法 官 李得灶
法 官 曹瑞卿法 官 吳慧娟右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 九十 年 九 月 十九 日
書記官 陳清容