臺北高等行政法院判決 八十九年度訴字第六八七號
原 告 甲○○
乙○○丙○○共 同 訴訟代 理 人 吳奎新律師複 代理 人 施竣中律師被 告 內政部代 表 人 張博雅部長）訴訟代理人 戊○○
丁○○右當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國八十九年六月二十八日台八十九訴字第一八八二九號再訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實緣原告等之母楊洪近係金門縣農會申報參加農民健康保險之被保險人，於民國（下同）八十八年五月十三日以其腦中風併右側上下肢偏癱，言語機能障礙，檢送金門縣烈嶼鄉衛生所於八十八年四月二十七日開具之農民健康保險殘廢診斷書，向勞工保險局（下稱勞保局）申請殘廢給付，經該局核定其殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第六障害項目第二殘廢等級，乃以八十八年五月二十一日八八保受字第六○一七二六五號函核定發給殘廢給付一、○○○日計新台幣（下同）三四○、○○○元（於八十八年五月二十四日郵匯被保險人），並依農民健康保險條例第三十九條及同法施行細則第十八條規定，自診斷成殘日八十八年四月二十七日起逕予退保。楊洪近就殘廢給付部分不服，主張勞保局應發給第五障害項目第一殘廢等級之殘廢給付一、二○○日，向農民健康保險監理委員會申請申議，經該會以八十八年十月五日農監審字第三六二九號審定書予以駁回。嗣楊洪近於八十八年十月十日死亡，由楊洪近之子即原告甲○○，提起一再訴願，遞遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。而於本件行政訴訟中，楊洪近另二名子女即繼承人乙○○、丙○○，於九十年五月二十三日向本院請求追加成為原告。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告方面：
壹、聲明：求為判決再訴願決定、訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
貳、陳述：
一、行政訴訟法第一百零六條第一項規定：「撤銷訴訟之提起，應於訴願決定書送達後二個月之不變期間內為之。」，本件被保險人楊洪近之農民健康保險爭議事件，經行政院八十九年六月二十八日再訴願決定，原告於八十九年八月十七日提起行政訴訟，經鈞院於八十九年十二月一日以八十九年度訴字第六八七號裁定原告程式上之欠缺，限原告於該裁定送達之日起十日內補正，原告於八十九年十二月十二日收到裁定書，於八十九年十二月十九日補正訴訟狀正本及繕本各乙份及送達訴訟文書所需郵資，即已於法定期間內提起行政訴訟，並無逾法定期限。另，本件被保險人楊洪近於八十八年十月十日病逝，其繼承人為甲○○、乙○○及丙○○三人，有繼承系統表及戶籍謄本可參，先前未將乙○○及丙○○列為原告，遂追加其二人為原告。
二、被保險人業於八十八年十月十日病逝，惟參照訴願決定及再訴願決定之作成日期分別在八十八年十二月及八十九年六月間，一再訴願程序未經被保險人全體繼承人承受訴訟即遽為決定，程序上有明顯重大之瑕疵，應予撤銷。參照訴願決定及再訴願決定內容均已記載被保險人死亡日期，被告就有關被保險人死亡之事實，自難諉稱不知，原告主張本件程序上確有重大瑕疵。
三、被保險人於八十七年三月十七日因腦中風併右側上下肢偏癱，核被保險人之殘癈情況，應屬神經系統之障害，該被保險人所遺存之障害程度如何，所應適用殘癈給付之標準，依農民健康保險殘廢給付標準表，精神、神經障害系列附註一規定：「『精神神經障害等級』之審定基本原則：綜合其症狀對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況，依左列各項狀況定其等級。於審定時須有精神科、神經科、神經外科等專門醫師診斷資料為依據。㈠因重度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者，適用第一級。㈡因高度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者，適用第二級。」準此，勞保局就被保險人身體障害程度之審定，當以專門醫師之診斷資料為依據，而據金門縣烈嶼鄉衛生所出具之農民健康保險殘廢診斷書，其補充說明記載：「因腦中風致中樞神經機能遺存極度障害，無好轉可能。」，此乃診斷醫師親自出診後所為之專業判斷，自足採信。
四、本件應審酌重點不在於被保險人病徵究係全癱或偏癱，所應審究者係是否屬於神經遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護，或日常生活須人扶助者而定其殘廢等級：
１、按審定標準之一，應綜合被保險人之病灶，就維持生命必要之日常生活活動之仰賴他人扶助程度作其審定，按本件被保險人因腦中風所致之障害情況，依據金門縣烈嶼鄉衛生所八十八年四月二十七日出具之農民健康保險殘廢診斷書所載：意識不清，飲食需人餵食，無法從事任何工作，整日臥床，大小便、沐浴更衣完全無法自理，言語不清，且無法就醫，須賴醫師親自出診等，在在均足以證明被保險人身體障害，已達無法自主生活活動程度。
２、按勞工保險殘廢給付標準表所載，因重度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者適用第一級；一部須他人扶助者始適用第二級。而參照殘廢診斷書，被保險人身體有三個部分致殘，一為右側上、下肢偏癱，一為腦中風致中樞神經系統機能遺存極度障害，一為語言機能障害。從而，被保險人之身體障害情況，根本無法自己吃飯、翻身、上下廁所，所有一切生活活動均賴他人扶助，其自己實無法作任何日常生活活動，如此當已達到中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理專人周密照護之農民健康保險殘廢給付標準表第五項殘廢等級第一級之障害程度，當以第一級核付保險金，惟勞保局未予審究，實有未合。又參照殘廢診斷書，所謂腦中風致中樞神經系統機能遺存極度障害，係指全身性的障害，勞保局審定標準僅著重於被保險人右肢偏癱，似與事實不符，若完全依被告所述，似乎只有植物人才符合殘廢等級第一級。
３、被告以被保險人之左側肢力僅輕度乏力，需餵食非需鼻胃管灌食，言語不清非喪失語言能力，呼吸正常不需呼吸器輔助等逐項各別認定，並因殘廢診斷書註明為偏癱而主張第六項第二等級殘廢云云，惟此主張顯已違背「綜合病灶」之認定標準，且是否全癱或偏癱並非認定殘廢等級之標準，如原告所提林洪固之殘廢亦屬偏癱，勞保局仍認定為第五項第一等級殘廢即是，故認定標準應以「全須他人扶助或係一部須他人扶助」為判斷之標準，非以全癱或偏癱為標準，本件被保險人生活活動確係全須他人扶助，應屬第五項第一等級之殘廢，始為正確。
五、被告以被保險人之肌力尚有四分，正常肌力為五分，其運動可能正常，可負載較輕之重物，應可從事輕便工作，且病歷紀錄上為偏癱，以農民健康保險殘廢給付標準表第六項之規定，准予領取殘障給付並無不合云云。惟被保險人平時乃慣用右手，於中風後右手肌力僅剩二分，雖左手肌力仍存有四分弱之力量，在左手未為經常使用之情況下，縱使為一般正常人，左手具有五分力，若無持續之練習，亦無法為正確之使用，更何況被保險人意識狀態不清，左手之四分肌力，對被保險人而言，根本無任何實質意義及功用。再觀其攝食情形每餐均「需人餵食」、臥床狀態亦須「整日臥床」且無法從事任何工作，大小便「完全無法自理」，沐浴更衣「完全無法自理」，顯其維持生命必要之日常生活活動全須他人扶助，否則根本無法生存，並不因其為偏癱或全癱而有不同。亦即，被保險人雖僅為右側偏癱，左側肌力尚有四分弱，然以左手四分弱之肌力，連拿碗都不能，若在無右手輔助之情況下，可否仍得使用？被保險人連翻動身體均無法自行完成，更何況有任何活動之可能。參照農民健康保險殘廢診斷書所載被保險人之勞動能力：無法從事任何工作，且殘廢並無好轉之可能；被保險人當己永久喪失勞動能力，終身不能從事任何工作，勞保局背離事實而為審定，實有錯誤。
六、本件被保險人殘廢等級之認定標準，雖係依據農民健康保險殘廢給付標準表加以認定，原告主張應具體考量是否被保險人維持生命必要之日常生活活動全須他人扶助之情形，即應屬第一等級之殘廢；如僅部分須他人扶助，本人尚可從事一定程度之活動，方屬第二等級殘廢。本件被保險人因腦中風後，長年臥病，大小便無法自理，飲食更需家人餵食，除具有意識外，毫無行動能力，屬於完全無法自理日常生活全賴他人扶助之狀況甚明，應屬腦中風致中樞神經系統機能遺存極度障害，當然屬於殘廢標準表精神、神經障害第一等級之殘廢。被告僅以被保險人肌力尚有四分，認定被保險人屬於偏癱，而不考量其實際生活完全須他人扶助之狀況，其審定標準顯有疑義。亦即，審定殘廢等級標準時，不應僅以被保險人肌力為認定標準，應參酌殘廢診斷書之其他事實記載，本件被保險人顯已喪失自行處理一般日常生活之能力，完全需要他人扶助，縱有醫學上所謂四分肌力，亦無法做任何活動，當然屬於第一等級殘廢。原告對殘廢診斷書記載被保險人偏癱部分雖不爭執，惟主張有中樞神經遺存極度障害之情形。又縱使殘廢診斷書記載被保險人係偏癱情形，只要被保險人經專業醫師判斷中樞神經系統機能有遺存極度障害之事實，完全無自理日常生活之能力，仍應認為屬於第一等級之殘廢，方屬合理。從而，原告請求鈞院函請專業醫師說明偏癱與中樞神經系統遺存極度障害之認定標準。
七、依金門縣烈嶼鄉衛生所於八十八年十月十二日出具之死亡證明書所載被保險人之身體狀況：多處褥瘡，更可知悉被保險人病故前因右側偏癱長期臥床，無法適時翻動身體，在長期壓迫情況下，造成多處褥瘡，被保險人根本沒有自主生活活動之能力可言。再加以被保險人之意識不清，根本無法為維持生活之任何自主活動，其所仰賴者為專人周密護理，而非由他人從旁協助。惟被告竟稱衛生所於八十八年十月十二日之死亡證明書中，有關被保險人於死亡時身體具有多處褥瘡之記載，並非於八十八年四月二十七日審定之基礎，當不足做為改核之依據云云。然褥瘡之發生乃被保險人於中風後病故前，因右側偏癱長期臥床所造成，由此更足以佐證被保險人在意識不清的情況下，僅存之四分弱左側肌力，連翻身之能力都沒有，才會多處褥瘡，此係佐證確係長期臥床，無法行動，根本無得為自理生活之可能，被保險人已接近全癱之狀況，是勞保局審定被保險人之殘廢給付，僅符合日常生活需人扶助之第二等級程度，其審核標準何在，誠有可議。退步言之，是項殘廢診斷書是否記載褥瘡情形，僅可能證明被保險人長期臥病在床所致，亦有可能因家人勤於照護而未產生褥瘡，惟非本件所應審究重點，重點應在於被保險人是否須專人周密照護，完全無自理生活之能力。
八、此外，有關障害等級之審定，其另一標準係應依據神經科或神經外科等專門醫師診斷證明資料為審定：本件被保險人是否符合原告所主張之殘廢給付標準，參照原告所提農民健康保險殘廢診斷書，係依據農民健康保險條例施行細則第六十一條規定，由專業醫師親自診斷依據相關規定所作之專業判斷而來，應得作為本件認定殘廢等級之唯一依據。被告稱被保險人之殘廢情況係依農保殘廢給付標準表綜合審定，並非全然依醫師之補充說明「腦中風致中樞神經系統機能遺存極度障害」而遽予認定，惟按農民健康保險條例第三十八條規定，保險人於審核殘廢給付，認有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢，惟勞保局於審定當時並未通知被保險人複檢，則勞保局就金門縣烈嶼鄉衛生所八十八年四月二十七日所具之殘廢診斷書內容並無異議，自當以該診斷書為憑，詎勞保局竟捨醫師之專業診斷，否決醫師親自看診結果，逕以書面推斷被保險人之廢疾情狀而為等級核定，如此枉下論定，不僅背離事實，更危害被保險人之權益。況就該診斷書補充說明欄所載「因腦中風致中樞神經機能遺存極度障害，無好轉可能」，此乃由勞保局自設之醫療機構之專門醫師，於親自出診後，依據實際障害情況所做之批註，其診斷結果既於該診斷書中詳述明確，自無由勞保局再行綜合判斷之餘地，勞保局亦未說明不採上開診斷證明補充說明之專業診斷意見之理由，實難令人信服。且勞保局對該診斷書之診斷又無複檢之通知，是被保險人之殘廢情況應符合農民健康保險殘廢給付標準表第五項之障害狀態，勞保局背離專門醫師之診斷而為審定，其審定標準何在？勞保局之審定背離標準表之規定，其裁量已踰越授權範圍，有濫用之嫌，且與事實相違。
九、憲法第七條平等原則及行政程序法第六條規定，行政行為，非有正當理由，不得為差別待遇。參酌被告八十九年三月二十九日台（八九）內訴字第八九○三○○八號訴願決定，該等被保險人之殘廢詳況，均與本件被保險人楊近洪相同，尤以被告八十八年十二月二十一日台（八八）內訴字第八八○八一五八號訴願決定，該案被保險人林洪固因腦中風、左側偏癱多處褥瘡及高血壓，不服勞保局之殘廢給付核定而提起訴願，其訴願決定理由係依其所提金門縣烈嶼鄉衛生所八十八年四月七日之農民健康保險殘廢診斷書所載殘廢詳況：意識不清或遲鈍，右側肌力四分，左側肌力二分，須人餵食，整日臥床，無法從事任何工作，大小便、沐浴更衣完全無法自理，言語不清，呼吸正常。依其診斷書殘廢詳況有關攝食狀態、臥床狀態、大小便及沐浴更衣情形，似已需專人周密照護之程度，符合殘廢給付標準表第五項第一等級之規定，而決定撤銷原處分，由勞保局另為適法之處分。就本件被保險人與林洪固具有相同之殘廢詳況（唯一差別的是左肢偏癱），本件被保險人之左上下肢肌力雖有四分弱，與林洪固之右上下肢肌力四分相同，亦同屬偏癱，其他之情形記載均相同，相同之殘廢情況，卻獲有不同之決定結果，如此差別待遇，實已違反平等原則。
十、被告稱本案被保險人楊洪近與他案被保險人林洪固之殘廢詳況均係依制式書表勾註相同之項目，二人之治療經過，莊醫師均有個別之條列式記載，此一原始醫療記載乃勞保局為不同處置之根據云云。惟按殘廢給付乃以「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷永久殘癈時，按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。」農民健康保險條例第三十六條定有明文，被告亦自承勞保局係依審定成殘日（八十八年四月二十七日）之殘廢程度為審核殘廢給付之依據，是本案被保險人之殘廢給付標準自應於治療終止後，經金門鄉衛生所簽具診斷證明書並審定成殘時之殘廢程度為依據，勞保局竟以二被保險人於治療期間莊醫師所為之個別記載為不同處置之依據，其審定之時點顯有矛盾。況於治療期間，被保險人因疾病所遺存之障害為何，實無從明確查知，或有好轉，或有惡化，勞保局之審定標準為何？被告亦未說明兩被保險人於莊醫師所為個別條列式記載究有何不同，難令人信服。再者，比較兩被保險人之殘廢診斷書中，莊醫師更於本案被保險人之殘廢詳況補充說明中，加註有「腦中風致中樞神經系統機能遺存極度障害」之診斷說明，顯見本案被保險人之機能遺存障害程度較林洪固嚴重，自應符合第一級殘廢給付等級，始為合理，被告未說明不採取該診斷意見之理由，即為不同之核給，實違反平等原則。
乙、被告方面：
壹、聲明：求為判決駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。
貳、陳述：
一、行政訴訟法第一百零六條第一項規定：「撤銷訴訟之提起，應於訴願決定書送達後二個月之不變期間內為之。」，有關楊洪近農民健康保險爭議事件，經行政院八十九年六月二十八日再訴願決定，原告於八十九年十二月十九日向鈞院提起行政訴訟，已逾法定期限。
二、有關原告訴訟代理人所述程序不合部分，按原告係於八十八年六月間提出本件農保爭議審議，當時被保險人楊洪近尚健在，迄至八十八年十月間始因病去世，嗣被告於八十八年十月間作成審議審定時，原告及其家屬對被保險人已死亡之訊息並未通知被告，被告自無從得知，且一再訴願程序，原告亦未就當事人追加部分有所主張。
三、按農民健康保險殘廢給付標準表第五、六項規定：「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事工作，經常需醫療護理人員或專人周密照顧者，適用殘廢等級第一級」、「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者，適用殘廢等級第二級」，附註一規定「『精神、神經障害等級』之審定基本原則：綜合其病灶，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。．．」。
四、勞保局係依金門縣烈嶼鄉衛生所八十八年四月二十七日出具殘廢診斷書記載之殘廢程度核定被保險人楊洪近之殘廢給付，該殘廢診斷書記載：「楊洪近女士因腦中風併右側上下肢偏癱，其意識狀態不清楚，四肢肌力中左側上下肢肌力均為四分弱、右側上下肢肌力均為二分，需人餵食，整日臥床，無法從事任何工作，大小便及沐浴更衣完全無法自理，言語不清，呼吸正常」，是楊洪近意識狀態不清非無意識狀態，左側肢僅輕度乏力，需人餵食非需鼻胃管灌食，言語不清非喪失語言能力，呼吸正常不需呼吸器輔助，勞保局遂依「精神、神經障害等級」之審定基本原則，將被保險人病灶症狀予以綜合衡量，核定其殘廢程度尚未達全癱程度經常需醫療護理或專人周密照護之第一等級程度，僅係符合日常生活需人扶助之第二等級程度。且經農民健康保險監理委員會審閱其相關資料後表示，同意勞保局之意見。故本案被保險人楊洪近係符合神經障害系列中第六項「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者，適用殘廢等級第二等級」之規定。
五、原告主張應適用殘廢給付標準表第五項第一等級，被告則依同表第六項第二等級，第六項係適用中樞神經系統機能之病變所引起之截癱或偏癱；第五項第一等級則適用有遺存極度障害，終身不能從事任何工作。兩者之區別在於第六等級之截癱或偏癱，即所謂上、下半身或身體左右兩側有一側癱瘓，亦即被保險人若僅為偏癱或截癱，則屬第六項之殘廢等級第二級；若係全癱，四肢完全無法動作，才會審定殘廢等級為第一等級。如為左腦中風則為右側偏癱、右腦中風則為左側偏癱，本件被保險人係右側肢體偏癱，依原告提出被保險人楊洪近之情況及根據就診醫師之殘廢詳況記載，被保險人為高血壓、腦中風致殘，屬中樞神經系統受損傷之情形，被保險人事實上右側肌力被評為兩分幾乎無力，但左側則達到四分肌力，而一般人的肌力是五分，被保險人之年齡近八、九十歲，左側還能達到四分肌力，接近正常人之肌力標準，故屬於右側肢體偏癱。從而，其殘廢程度應僅達第二等級殘廢之標準，未達中樞神經系統機能遺存極度障害之情形，原處分核定其殘廢程度符合給付標準表第六項第二等級，應無不當。
六、殘廢給付標準表神經障害項目第五項或第六項，兩者雖均係因中樞神經系統遺存極度障害，惟第五項係指終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護之情形而言，一般經驗，所謂經常需醫療護理或專人周密照護，應指需要呼吸輔助設備或專業護理人員照護，否則生命將難以維持之情形，而第六項係指引起截癱或偏癱致終身不能從事任何工作，日常生活須人扶助之情形屬之。綜合本件被保險人之病灶，係所謂截癱或偏癱之情形，且系爭殘廢診斷書僅記載被保險人為腦中風併右側上下肢偏癱，原告所述身體產生褥瘡情形則係記載於被保險人之死亡證明書上，尚難作為本件殘廢等級之認定依據。至於原告所提其他個案，其病灶與本件並不相同，且他案殘廢診斷書醫師均載有褥瘡情形，甚至標明身體產生褥瘡部位，原告尚難執為本件應為相同論斷之依據。
七、依農民健康保險條例第三十七條規定，如有不同的障害可合併升等，但本件係同屬中樞神經所引起的障害，應直接適用中樞神經系統部分來審定其障害等級，即直接適用殘廢給付標準表第六項第二等級、神經障害等級審定基本原則之規定，無附註一失語病灶症狀適用第三等級再升級的問題。另原告所提依據農民健康保險殘廢給付標準表之精神、神經障害系列附註一規定，其區分為精神障害（應適用第一項至第四項）及神經障害（應適用第五項至第九項），本件被保險人係屬中樞神經障害情形，參照被保險人具體病灶及殘廢診斷書之記載，認定其屬第六項第二等級殘廢。又本件被保險人依據殘廢診斷書之記載確屬偏癱無誤，至於腦中風為其引起偏癱之原因，肢體障礙為引起之症狀，彼此為因果關係，並非分別的病徵。按農民健康保險殘廢給付標準表附註已明定審定原則為綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級，本件被保險人之殘廢情形符合農民健康保險殘廢給付標準表第五項或第六項規定，應依其病灶症狀綜合衡量後之情形而定，並非全然依據醫師於補充說明欄記載「腦中風致中樞神經系統機能遺存極度障害」而認定即符合第五項規定，亦非以被保險人的肌力作為認定依據，經綜合被保險人病症，其呼吸尚屬正常、意識清楚、肌力亦有四分，原審定認定殘廢等級尚無不合。
八、有關肌力部分，勞保局係諮詢專業醫師意見為審核殘廢等級之依據，此有三軍總醫院及台北市中興醫院有關肌力說明文件可供參酌。關於肌力四分之意義，摘要其說明如下：「正常肌力為五分，肌力四分表示比正常力量稍差，運動可能正常，可負戴較輕之重物，應可從事輕便工作。」，本件被保險人楊洪近左側肢肌力尚達四分，僅輕度乏力，依專業醫師見解，尚能積極活動，運動可能正常，原告所述其連拿碗都不能之主張，係主觀認定。至所稱八十八年十月十二日死亡證明書記載被保險人楊洪近身體多處褥瘡近已全癱等情，按農民健康保險之殘廢給付係以殘廢診斷書為認定依據，且據八十八年四月二十七日申請殘廢給付時，殘廢診斷書並無褥瘡之記載，僅係被保險人死亡證明書上之記載，另被保險人死亡距離開立殘廢診斷書相距數月，且被保險人已退保，褥瘡之造成可能為家人疏於照護所致，應不在殘廢給付範圍，並不足作為改核之依據。
九、按司法院釋字第二一一號及第四八一號解釋略以：憲法第七條所定之平等權，係為保障人民在法律上地位之實質平等，並不限制法律授權主管機關，斟酌具體案件事實上之差異及立法之目的，而為合理之不同之不同處置。原告稱他案被保險人林洪固之殘廢情形與楊洪近相同，卻獲有不同之決定結果，如此差別待遇，實違平等原則云云。按林洪固與楊洪近之殘廢診斷書均由金門縣烈嶼鄉衛生所莊振榮醫師所開具，除二人左右偏癱不同外，其餘殘廢詳況均依制式書表勾註相同之項目，惟二人之治療經過，莊醫師均有個別之條列式記載，有關林洪固之殘廢診斷書詳細記載褥瘡情形，本件被保險人並無相關記載，可證兩者病徵並非完全相同，而此一原始醫療記載，乃勞保局為不同處置之根據。
十、原告所訴被告未通知被保險人實施複檢即否定其所提出殘廢診斷書之效力並遽為審定乙節。按所謂複檢，依據農民健康保險條例第三十八條規定，係以投保單位認為有必要時，始指定醫院或醫師通知被保險人進行複檢，惟參照本件原告所提殘廢診斷書之記載，投保單位依據經驗及專業判斷，認為本件並無進行複檢之必要，逕依殘廢診斷書所載被保險人病灶核予符合殘廢診斷標準表殘廢等級之殘廢給付，依法並無違誤。
十一、綜上所述，勞保局原核定其殘廢程度符合殘廢給付標準表第六項第二等級一、○○○日計三四○、○○○元之殘廢給付，並終止其保險效力，並無不當，且案經農民健康保險監理委員會審查相關資料表示「同意勞保局之意見」，其主張亦經農民健康保險監理委員會審定駁回、內政部訴願決定及行政院再訴願決定駁回，足見原處分合法且無不當。
理 由
壹、依農民健康保險條例第四條第一項規定，農民健康保險由被告設立之中央社會保險局為保險人，在中央社會保險局未設立前，業務暫委託勞工保險局辦理，並為保險人。又無隸屬關係之機關辦理受託事件所為之行政處分，視為委託機關之行政處分，訴願法第七條前段亦有明文。勞工保險局與被告間並無隸屬關係，是勞工保險局對原告申請殘廢給付之核定，視為委託機關即被告之行政處分，從而，本件應以內政部為被告，合先敘明。
貳、程序方面：
一、按行政訴訟法第一百零六條第一項前段規定：「撤銷訴訟之提起，應於訴願決定書送達後二個月之不變期間內為之。」，本件繼承人即原告甲○○因被保險人即被繼承人楊洪近之農民健康保險殘廢給付爭議事件，於八十九年六月三十日收受行政院八十九年六月二十八日台八十九訴字第一八八二九號再訴願決定書，此有經原告之子楊山蕾簽收之訴願文書郵務送達證書附再訴願卷可稽。原告甲○○於八十九年八月二十一日向本院提起行政訴訟，有本院加蓋於訴狀上收文戳記所載日期可考，是其行政訴訟之提起，並未逾越前開提起行政訴訟之二個月法定不變期間。
二、次按本件有關被保險人即被繼承人楊洪近生前之農民健康保險殘廢給付爭議事項，對於全體繼承人而言，必須合一確定，在訴訟性質上應被歸類為固有必要共同訴訟（行政訴訟法第四十一條參照）。又提起固有必要共同訴訟之數人中，雖有部分人未經踐行訴願程序，但基於為訴訟標的之法律關係必須合一確定之需要，只要該在訴訟標的範圍內之行政處分，已經他共同訴訟人踐行訴願程序者，亦應解為全部原告均有踐行訴願前置程序。本案之訴願、再訴願程序雖僅由原告甲○○一人行之，惟依上開說明，全案既屬固有必要共同訴訟，自應由原告共同起訴，並認渠等均已踐行訴願前置程序，而可合法共同提起本件訴訟。本件被保險人即被繼承人楊洪近於八十八年十月十日死亡，有死亡證明書可按，並為兩造所不爭；是農民健康保險監理委員會於八十八年十月五日作成農監審字第三六二九號審議審定當時，因申請審議人楊洪近尚未死亡，其審議審定自屬合法；另本案之訴願、再訴願程序，係由原告甲○○以繼承人之身分行之，其提起之一再訴願程序，亦屬合法；又本件訴訟標的對於全體繼承人必須合一確定，原告乙○○、丙○○於原告甲○○之起訴狀送達後追加起訴，依法應予准許。
參、實體方面：
一、按「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。殘廢給付標準表如附表。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「殘廢給付，依左列規定審核辦理之：一、被保險人身體遺存障害，適合殘廢給付標準表之任何一項時，按各該項目之殘廢等級給與之。．．」、「被保險人領取殘廢給付，不能繼續從事工作者，其保險效力即行終止。」分別為農民健康保險條例第三十六條、第三十七條第一款及第三十九條所規定。又農民健康保險殘廢給付標準表，精神、神經障害系列附註一規定：「『精神、神經障害等級』之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況，依左列各項狀況定其等級。於審定時須有精神科、神經科、神經外科等專門醫師診斷證明資料為依據。㈠因重度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者：適用第一級。㈡因高度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者：適用第二級。」；其中「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者」適用第五障害項目第一殘廢等級，給付標準一、二○○日；「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者」適用第六障害項目第二殘廢等級，給付標準一、○○○日。
二、原告等之母楊洪近係金門縣農會申報參加農民健康保險之被保險人，於八十八年五月十三日以其腦中風併右側上下肢偏癱，言語機能障礙，檢送金門縣烈嶼鄉衛生所於八十八年四月二十七日開具之農民健康保險殘廢診斷書，向勞保局申請殘廢給付，經該局核定其殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第六障害項目第二殘廢等級，乃以八十八年五月二十一日八八保受字第六○一七二六五號函核定發給殘廢給付一、○○○日計三四○、○○○元（於八十八年五月二十四日郵匯被保險人），並依農民健康保險條例第三十九條及同法施行細則第十八條規定，自診斷成殘日八十八年四月二十七日起逕予退保。楊洪近就殘廢給付部分不服，主張勞保局應發給第五障害項目第一殘廢等級之殘廢給付一、二○○日，申請審議遭駁回後，由原告甲○○提起一再訴願，遞遭決定駁回，遂由原告等提起本件行政訴訟。
三、本件爭點為被保險人楊洪近之殘廢情形，究屬農民健康保險殘廢給付標準表之第五障害項目第一殘廢等級，抑或第六障害項目第二殘廢等級？查「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者」應適用第五障害項目第一殘廢等級；而「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者」則適用第六障害項目第二殘廢等級。前者，經常需醫療護理或專人周密照護，即為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者；後者，其截癱或偏癱之情形需人扶助日常生活，即為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者；此觀乎農民健康保險殘廢給付標準表「精神、神經障害系列」之附註以及障害項目殘廢等級有關「身體障害之狀態」等規定自明。經查：
１、金門縣烈嶼鄉衛生所於八十八年四月二十七日開具之農民健康保險殘廢診斷書（由醫師親自出診）上載被保險人楊洪近：「傷病名稱：⒈高血壓。⒉腦中風併右側上下肢偏癱。」「初診日期：八十七年三月十七日。」「門診診療期間：自八十七年三月十七日至八十八年四月二十七日，門診十五次。」「治療經過：⒈抗高血壓葯物治療。⒉居家照護。」「殘廢部位：⒈右側上下肢。⒉語言機能障礙。」「殘廢詳況：意識狀態：不清或遲鈍。四肢肌力：左上肢四分，左下肢四分，右上肢二分，右下肢二分。攝食狀態：需人餵食。臥床狀態：整日臥床。勞動能力：無法從事任何工作。大小便情形：完全無法自理。沐浴更衣：完全無法自理。語言狀態：言語不清。呼吸：呼吸正常。其他補充說明：腦中風致中樞神經系統機能遺存極度障害。」「言語機能障害：喉頭音。」「上項殘廢有無好轉可能：無。」「治療終止診斷殘廢日期：八十八年四月二十七日。」。
２、按第六障害項目第二殘廢等級應屬截癱或偏癱之情形，即所謂上、下半身或身體左右兩側有一側癱瘓；若係全癱，四肢完全無法動作，方屬第五障害項目第一殘廢等級。本件被保險人係右側肢體偏癱，依前開殘廢診斷書之殘廢詳況記載，被保險人為高血壓、腦中風致殘，屬中樞神經系統受損傷之情形，被保險人之右側上下肢肌力被評為兩分，但左側上下肢肌力達到四分，而正常肌力為五分，肌力四分表示「比正常力量稍差，運動可能正常，可負戴較輕之重物，應可從事輕便工作」（此有被告提出之三軍總醫院林欣榮醫師、台北市立中興醫院陳哲雄醫師及周少鈞醫師就有關肌力之說明文件附本院卷為憑，並為兩造所不爭），被保險人係十年0月000日出生，於八十八年四月二十七日開具診斷證明書時，已近七十八歲，左側上下肢尚能達到四分肌力，接近正常人之肌力標準，其應屬右側肢體偏癱之情形，自屬無疑。
３、雖上開殘廢診斷書載有「腦中風致中樞神經系統機能遺存極度障害」，惟依該診斷書所載，被保險人意識不清或遲鈍而非無意識狀態，左上下肢四分，右上下肢二分，應屬偏癱，需人餵食而非鼻胃管灌食，言語不清而非喪失語言能力，呼吸正常而不需經常借助氧氣具或呼吸器輔助，且其僅需以抗高血壓葯物治療及居家照護，自初診日—八十七年三月十七日起，至八十八年四月二十七日止，被保險人之門診診療次數為十五次，屬不需經常醫療護理或專人周密照護者；勞保局經綜合其病灶症狀，審酌其永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況，認其僅屬偏癱致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者，乃核定其殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第六障害項目第二殘廢等級，而非第五障害項目第一殘廢等級之「經常需醫療護理或專人周密照護」者，自無不合。至被保險人之言語機能障害，係中風所引起，已在精神神經障害項目予以綜合審定，自不得另予核給，亦無合併升一等級給與之問題。
４、至殘廢診斷書所載之殘廢程度，原為出具醫師之個人判斷意見，被告就原告之殘廢程度，原即得於職權範圍內依法認定事實，不受其他主觀判斷意見之拘束，此由農民健康保險條例第二十一條、第三十八條及同條例施行細則第六十一條規定即明，被告依法認定事實，並無何違法之處。而被告審定其他被保險人之給付等級縱與本件不同，係屬個案綜合判斷審查之結果，本院不受其拘束，原告提出之被告八十八年十二月二十一日台（八八）內訴字第八八○八一五八號、八十九年三月二十九日台（八九）內訴字第八九○三○○八號訴願決定書，核屬個案之認定，尚難比附援引，從而，原告執此指摘原處分違反憲法第七條及行政程序法第六條之平等原則乙節，當非可採。
５、農民健康保險條例第三十八條規定，保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢，該條所規定「必要時」之要件，性質上為不確定法律概念，被告就個案是否有複檢之必要，仍應依個案認定之，非謂被告所認之等級與診斷證明書所載不符，一律須送複檢，如被保險人所送資料已足以據為核定之基礎，即尚無複檢之必要，被保險人之權益並不因未送複檢而受影響。原告主張被告未予複檢，有違勞工保險條例第三十八條規定乙節，委無足採。
肆、綜上所述，勞保局核定被保險人之殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第六障害項目第二殘廢等級，發給殘廢給付一、○○○日計三四○、○○○元，並終止其保險效力，徵諸前揭法條規定，洵無違誤，審議審定及一再訴願決定遞予維持，俱無不合，應予維持。原告徒執前詞聲明撤銷，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段、第一百零四條、民事訴訟法第八十五條第一項前段，判決如主文。
中 華 民 國 九十 年 十一 月 八 日
臺 北 高 等 行 政 法 院 第 三 庭
審 判 長 法 官 徐瑞晃
法 官 李得灶法 官 曹瑞卿右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 九十 年 十一 月 八 日
書記官 方偉皓