臺北高等行政法院判決 八十九年度訴字第七六五號
原 告 甲○○被 告 內政部代 表 人 張博雅部長）訴訟代理人 丙○○
乙○○右當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國八十九年六月十四日台八九字第一七二七四號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：原告係於民國（下同）七十八年七月一日經由嘉義市農會申報加入農民健康保險之被保險人，於八十七年九月十六日以其因雙耳聽力障礙，向被告委託辦理農民健康保險之勞工保險局（以下簡稱勞保局）申請殘廢給付。經該局以八十八年一月二十八日八八保受字第六０二二０七二號函復以：「原告因雙側聽力障礙至省立嘉義醫院、財團法人嘉義基督教醫院、嘉義榮民醫院門診，均僅係做聽力檢查，未接受治療，且無法提供治療紀錄以資證明係加保生效期間因傷病致雙耳聽障」等理由，所請殘廢給付不予給付。原告不服，向農民健康保險監理委員會（以下簡稱監理會）申請審議，經該會八十八年七月二日以（88）農監審字第三一二二號審定書駁回其申請審議，原告不服，提起訴願，遭被告八十八年十一月五日以台（八八）內訴字第八八０六三七七號訴願決定書駁回，原告仍表不服，提起再訴願，亦遭行政院八十九年六月二十四日以台八十九訴字第一七二七四號再訴願決定書駁回，原告仍不甘服，乃提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：
㈠、原告聲明求為判決：
１、再訴願決定、訴願決定及原處分均撤銷。
２、命被告應為「給付原告農民健康保險殘廢給付第三十一項第五等級六百四十日共計新台幣十一萬七千六百元整及自起訴狀繕本送達之日起至清償日止，按年利率百分之五計算利息。」之處分。
㈡、被告聲明求為判決：駁回原告之訴。
三、兩造之爭點：
１、農民保險條例第十六條請領保險給付之規定，是否以發生保險事故之「原因」係在保險效力開始後停止前為要件？
２、本案原告曾至省立嘉義醫院、嘉義榮民醫院、嘉義基督教醫院之門診，是否合乎請領殘廢給付之要件？
㈠、原告主張之理由：原告未於言詞辯論期日到場，據其起訴狀所載略述如下：
１、原告病癒後感覺耳朵不適，於八十六年一月十七日求診嘉義省立醫院診斷為中耳炎，治療半年未見好轉故而轉診榮民醫院，而後一直未好轉，故而向該醫師要求開殘廢診斷書。該院醫師表示：「本院儀器上有測試不準之虞，請至設備較完善的醫院作測試並開診斷書較妥當。」故才有至嘉義市基督教醫院一次門診紀錄及開具之診斷書。勞保局曾在八十七年九月十九日以文號八七保受字第三三０一五四七四號函要求原告診斷書應以原診治醫院為準。原告也回榮民醫院要求醫師開具診斷書，但因醫師拒絕只願開具該院普通診斷書。原告於八十六年一月十七日至同年六月在省立嘉義醫院治療，八十六年六月二十六日至八十七年七月二十四日在嘉義榮民醫院治療，何以核定無治療紀錄？又依農民保險條例施行細則第六十一條第三項規定：「保險人審核殘廢給付，除得依本條例第三十八條規定指定醫院或醫師復查外，並得通知出具殘廢診斷書之醫療機構檢送必要之檢查記錄或有關診療病歷。」故勞保局有義務向原告原治療醫院要求有關診療病歷，不應以無法提供治療紀錄及未作治療為由，不予給付。
２、農民條例第十六條所謂「保險效力開始後，停止前，發生『保險事故』得請領保險給付之規定，只規定，『發生保險事故』，即予給付，並不問『發生保險事故』之『原因』起於何時，因此雖有保險事故之『原因』時未投保，但只要『保險事故』時已投保，便應予給付。
３、在原告尚在治療期間，應無農保條例第二十三條規定：「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因二年間不行使而消滅」之適用，亦即原告尚未治療終止，無從起算「自得請領日」。故農民保險條例第二十三條規定，並不適用於原告。
㈡、被告主張之理由：
１、本案已經勞保局調閱上述三家醫院病歷資料並送請專科醫師審核，查原告均僅做聽力檢查，未有接受實際治療之紀錄；且經被告監理會聘任醫師審閱其病歷暨相關資料後表示：「同意勞保局之意見。」因此，勞保局以其雙耳聽力障害僅做聽力檢查未接受治療，又無法提供治療紀錄俾資證明係加保生效期間因傷病致雙耳殘障，不符上開規定，核定所請殘廢給付不予給付並無不妥。
２、查請領農民健康保險給付，除需具備積極條件外，並需不具有消極條件方可請領﹔是有關各種給付之成立要件及農民健康保險條例第十六條規定保險事故必須發生於保險有效期間、同條例第二十三條規定保險給付二年請領時效暨第三十六條規定經治療終止致身體遺存障害且經診斷成殘始得請領殘廢給付等均為上述所稱之積極條件，至農保條例第二十條所列舉之情形則為所稱之消極條件。因此，農保條例第十六條已規定保險事故之發生應在保險效力開始後終止前得請領給付，係屬積極條件，亦即加保前事故即不具積極條件不予給付，縱無同條例第二十條規定所列舉之情形者，仍應不予給付。是以，被保險人需無第二十條所規定之情形（消極條件），再就上述各條規定，按各項保險給付成立要件加以審核，如不合乎第十六條之積極條件規定，更遑論同條例第二十條之消極條件，本案原告所提關於農保條例規定之見解均係對農保條例規定之誤解。
理 由
甲、程序方面：本件原告經本院合法通知，於言詞辯論期日無正當理由不到場，爰依行政訴訟法第二百十八條準用民事訴訟法第三百八十六條、第三百八十五條第一項前段規定，核無民事訴訟法第三百八十六條所列各款情形，依到場被告之聲請，由其一造辯論而為判決，合先敘明
乙、實體方面：
一、按農民健康保險條例第十六條規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」又依同條例第三十六條規定：「被保險人因遭受傷害和罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費．．．被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」本件原告係於七十八年七月一日經由嘉義市農會申報加入農民健康保險之被保險人，於八十七年九月十六日以其因雙耳聽力障礙，向勞保局申請殘廢給付。經該局八十八年一月二十八日函復所請殘廢給付不予給付。原告不服，向監理會申請審議，經該會八十八年七月二日駁回其申請審議等情，為兩造所不爭，並有原告農民健康保險給付申請書、勞保局八八保受字第六０二二０七二號函、被告監理會（88）農監審字第三一二二號審定書等件在卷可稽，堪認為實。原告不服，循序提起行政訴訟，主張：其病癒後感覺耳朵不適，於八十六年一月十七日起先後至省立嘉義醫院及嘉義榮民醫院治療，何以核定無治療紀錄？而依農民健康保險條例施行細則第六十一條第三項規定，勞保局有權向其原治療醫院要求有關診療病歷，勞保局之核定草率；又雖於有保險事故之原因時未投保，但只要保險事故發生時已投保，便應予給付云云，惟查：
（一）、農民健康保險條例第十六條規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開始
後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」此所請領農民健康保險給付者，係人民對於國家請求為自己之權利或利益作成授益之處分，則人民就請求權利產生之構成要件存在之事實，應負舉證責任，亦即農民健康保險之被保險人對「於保險效力開始後、停止前，發生保險事故」此一有利於已之事實，應盡其客觀舉證之責，否則依行政訴訟法第一百三十六條準用民事訴訟法第二百七十七條之規定，自難為被保險人有利之判斷。原告未能提出治療紀錄以資證明係加保生效期間因傷病致雙耳聽障，原告請領保險給付之請求即屬不能證明，原告之主張已不可採。
（二）、農民健康保險條例第三十六條規定「治療終止」為請領保險給付之要件之一
，係因保險事故之發生時點應在保險效力開始後、停止前，始得依農民健康保險條例規定，請領保險給付，若非有「治療終止」之事實，將甚難查得保險事故是否發生於保險期間。甚至農民健康保險條例第二十三條受領權之消滅時效之起算所定之請領之日，均以治療後，經保險人自設或特約醫療院所診斷為起算日（農民健康保險條例施行細則第六十三條第一項參照），是以若無治療終止之事實，自不得請領保險給付。本案經勞保局調閱原告就醫之省立嘉義醫院、財團法人嘉義基督教醫院、嘉義榮民醫院三家醫院病歷資料送請專科醫師審核結果及本院調閱嘉義榮民醫院之病歷有如下之記載：
１、勞保局依據省立嘉義醫院病歷所載原告於八十六年一月十七日初診主訴雙耳聽障，何時有聽障並未記載，且無任何日服藥物之治療，此有勞保局特約審查委員意見及省立嘉義醫院病歷附於原處分卷可查。２、勞保局依財團法人嘉義基督教醫院八十七年九月十一日出具之殘廢診斷書所載，原告於八十七年八月五日初診，並安排聽力檢查，診斷為重度感音性聽力障礙，亦有勞保局特約審查委員意見及財團法人嘉義基督教醫院診斷證明書附於原處分卷可按，亦無經過治療之紀錄。３、經本院向嘉義榮民醫院函查，經嘉義榮民醫院病歷摘要報告如下：「原告自八十六年十月二十三日起因兩側重聽及耳鳴，不定期至本科就診，於八十六年十月二十三日安排純音聽力檢查及聽阻檢查並於就診時開立藥物處方治療，惟該日（八十六年十月二十三日）純音聽力檢查之結果係：右耳聽力值為九十七分貝，左耳聽力除在五○○ＨＺ一○五分貝具有反應，其餘至一一○分貝仍無反應」，足見原告於八十六年十月二十三日至嘉義榮民醫院初診時已重度聽力障礙，而重聽力障礙係為保險事故之傷病的結果，並非保險事故本身，是嘉義榮民醫院之病歷摘要雖記載有於就診時開立藥物治療等文句，惟應非治療聽力障礙之原因病症，顯與保險給付之經治療終止之定義不符，綜上所述，依據勞保局及本院依所有資料所查得之事實，原告並未經治療終止，自不符請領保險給付之要件。
（三）、另按農民健康保險條例第十六條所指之保險事故，應係指傷害或疾病事故而
言，本件原告於初診時之雙耳聽障狀態，係遺存之障害，並非保險事故，原告主張其雙耳聽障之狀態即係保險事故本身，顯係誤解農民健康保險條例第十六條之文義，殊非足取。
二、綜上所述，原告之主張為不可採，原告既不具請領農民健康保險殘廢給付之要件，從而，被告所屬勞保局及被告分別駁回原告所請，並無不合。一再訴願決定遞予駁回，亦無違誤，均應予維持。本件原告訴請命被告應為「給付原告農民健康保險殘廢給付第三十一項第五等級六百四十日共計新台幣十一萬七千六百元整及自起訴狀繕本送達之日起至清償日止，按年利率百分之五計算利息。」之處分，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第二百十八條、第九十八條第三項前段、民事訴訟法第三百八十五條第一項前段，判決如主文。
中 華 民 國 九十 年 五 月 二十五 日
臺 北 高 等 行 政 法 院 第 二 庭
審 判 長 法 官 王立杰
法 官 黃本仁法 官 劉介中右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 九十 年 五 月 二十五 日
書記官 黃明和