臺北高等行政法院判決 九十年度簡字第七七九０號
原 告 勞工保險局代 表 人 廖碧英總經理訴訟代理人 黃秋雄律師
丙○○被 告 基隆市建築鷹架工職業工會代 表 人 甲○○右當事人間因返還傷病給付事件，原告提起行政訴訟。本院判決如左：
主 文被告應給付原告新台幣柒仟壹佰零陸元及自九十年十月十二日起至清償日止按年息百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
事 實緣被告基隆市建築鷹架工職業工會為其被保險人乙○○填發兩份「勞工保險職業傷病住院申請書」，載明「乙○○於民國（下同）八十八年六月六日早上約八點左右，於八斗子工地工作，不慎由鷹架上摔落，導致壓到右坐骨神經痛」，分別於八十八年六月六日及同年月二十二日因傷入住仁祥醫院及行政院衛生署基隆醫院，並依勞工保險條例第三十四條規定向原告請求職業傷害醫療給付，就被保險人乙○○當次住院應自行負擔之醫療費用計新台幣（下同）七、一０六元部分，因乙○○出具院方之住院申請書以示其符合勞工保險條例職業傷害醫療給付為由，原應由乙○○負擔之醫療費用遂改由原告墊付予仁祥醫院及行政院衛生署基隆醫院，嗣經原告查核，認該職業傷害醫療給付部分應不予給付，遂認被告就被保險人乙○○已請領之保險給付應退還予原告，爰求為判決命被告應給付原告已請領之醫療給付七千一百零六元（原告原請求被告及乙○○應連帶給付，惟乙○○業於九十年七月二十九日死亡，原告遂撤回乙○○部分之起訴）。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
一、原告方面：㈠聲明：⒈被告應給付原告新台幣七、一０六元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
⒉訴訟費用由被告負擔。
㈡陳述：
⒈乙○○勞工保險職業傷病住院申請書上所記載之保險事故，與事實不符，其職業傷害醫療給付應不予給付：
⑴勞工保險條例第三十四條第一項規定「被保險人因執行職務而致傷害或職業
病不能工作‧‧‧，發給職業傷害補償費或職業病補償費。」勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第三條第一項規定「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」⑵查原告接獲前述兩份申請書後，曾三次派員洽訪乙○○，業經其出面坦承「
事故發生時間是在八十八年七月六日在基隆市八斗國中附近‧‧‧結果我自一樓高鷹架上跌下來‧‧‧。我在今年（即八十八年）七月份受傷之前從未因這種疾病（意指從鷹架上摔傷）看病‧‧‧。」⑶復據仁祥醫院八十八年八月十曰（88）仁醫字第一二七號函「乙○○先生於
000年0月0日至本院初診，當時症狀腰痛、右側腳酸痛無力，並未見傷口，病患經由急診入院自訴腰痛、右側右腳酸痛無力三天‧‧‧。」足見前述住院申請書所載，被保險人乙○○係於「八十八年六月六日在八斗子工地工作，不慎由鷹架上摔落」等內容，顯與事實不符，即不符合職業傷害醫療給付規定，業經原告核定不予給付。
⒉被告應返還醫療費用：
據前所述，因該住院申請書所載事實與勞工保險條例第三十四條規定不符，被保險人方君當次住院應自行部分負擔之醫療費用應由被保險人方君自行負擔，非由原告墊付，另勞工保險條例第五十二條第一項規定：「投保單位填具之門診就診單或住院申請書，不合保險給付、醫療給付住院診療之規定，或虛偽不實或交非被保險人使用者，其全部診療費用應由投保單位負責償付。」經查被告鷹架工會係乙○○之投保單位，其所填具之住院申請書，如前所述既係不合保險給付規定，而乙○○業於起訴前死亡，自應由被告負責返還醫療費用。
二、被告方面：㈠聲明：⒈原告之訴駁回。
⒉訴訟費用由原告負擔。
㈡陳述：
⒈本會會員乙○○生於000年0月0日，方君確於八十八年六月六日在八斗子
工地工作中不慎從鷹架摔落，以致腰椎骨關節炎併坐骨神經炎，當天遂由方君太太送往仁祥醫院檢查治療，其因工作受傷乃是不爭事實。
⒉本會會員方君於接受原告訪談時，被告代表人甲○○在場作陪故知悉方君曾向
原告之訪察人員表示其確於八十八年六月六日於基隆市八斗子國中附近工地工作，從一樓高之鷹架摔下來，導致下背痛及下肢無力麻木，經由方君太太送往仁祥醫院就診。詎料，原告將此事實發生的正確日期誤載為八十八年七月六日，因方君於八十八年六月二十二日至七月六日確實尚在衛生署基隆醫院住院當中，由此可證原告確有明顯失當，原告據此而向被告索討返還醫療費用，為無理由。
理 由
一、原告之代表人原為郭芳煜，於九十年九月十四日變更為廖碧英，茲由其具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、按勞工保險條例第三十四條第一項規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作‧‧‧，發給職業傷害補償費或職業病補償費。」勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第三條第一項規定：「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」次按勞工保險條例第五十二條第一項規定：「投保單位填具之門診就診單或住院申請書，不合保險給付、醫療給付住院診療之規定，或虛偽不實或交非被保險人使用者，其全部診療費用應由投保單位負責償付。」
三、原告起訴主張被告為其被保險人乙○○填發兩份「勞工保險職業傷病住院申請書」，載明「乙○○於八十八年六月六日早上約八點左右，於八斗子工地工作，不慎由鷹架上摔落，導致壓到右坐骨神經痛」，分別於八十八年六月六日及同年月二十二日因傷入住仁祥醫院及行政院衛生署基隆醫院，並依勞工保險條例第三十四條規定向原告請求職業傷害醫療給付，就被保險人乙○○當次住院應自行負擔之醫療費用計七、一０六元部分，因乙○○出具院方之住院申請書以示其符合勞工保險條例職業傷害醫療給付為由，原應由乙○○負擔之醫療費用遂改由原告墊付予仁祥醫院及行政院衛生署基隆醫院，嗣經原告查核，認乙○○勞工保險職業傷病住院申請書上所記載之保險事故及發生日期，與事實不符，該職業傷害醫療給付部分應不予給付，因而認被告就被保險人乙○○已請領之保險給付應償付予原告，爰起訴請求判命被告應給付原告七千一百零六元及利息等情，業據原告提出勞工保險職業傷病住院申請書二份、勞工保險局八十八年九月十三日業務訪查訪問記錄、仁祥醫院八十八年八月十日仁醫字第一二七號函為証。
四、被告則以：乙○○於接受原告訪談時，被告代表人甲○○在場作陪，故知悉乙○○曾向原告之訪察人員表示其確於八十八年六月六日於基隆市八斗子國中附近工地工作，從一樓高之鷹架摔下來，導致下背痛及下肢無力麻木，經由乙○○太太送往仁祥醫院就診，詎料原告將此事實發生的正確日期誤載為八十八年七月六日，因乙○○於八十八年六月二十二日至七月六日確實尚在衛生署基隆醫院住院當中，由此可證原告確有明顯疏失，原告據此向被告索討返還醫療費用，為無理由等語置辯。
五、經查原告接獲前述兩份住院申請書後，曾派員洽訪乙○○，業經其出面供稱：「事故發生時間是在八十八年七月六日在基隆市八斗國中附近．．．結果我自一樓高鷹架上跌下來．．．，我在今年（即八十八年）七月份受傷之前從未因這種疾病（意指從鷹架上摔傷）看病．．．」等語，其所述之事故發生日期與勞工保險職業傷病住院申請書上所載之日期已有不符；復據仁祥醫院八十八年八月十日（88）仁醫字第一二七號函復原告稱：「乙○○先生於000年0月0日至本院初診，當時症狀腰痛、右側腳酸痛無力，並未見傷口，病患經由急診入院自訴腰痛、右側右腳酸痛無力三天，無訴及有無至他處求診，此係長期異常力量承擔所致。」等語，所稱之自訴主要症狀亦與住院申請書上所載之症狀不符，足見前述住院申請書所載：「被保險人乙○○係於八十八年六月六日在八斗子工地工作，不慎由鷹架上摔落」等內容，顯與事實不符，被告所辯係原告於訪談紀錄誤載事故發生日期云云，縱認屬實，惟被告仍無法就其向仁祥醫院主訴之症狀為何與住院申請書上所載之症狀不符一節自圓其說，所辯即無足採，原告因認乙○○不符合勞工保險條例第三十四條第一項之職業傷害醫療給付規定，核定不予給付，經核並無不合。
六、綜上所述，原告認本件乙○○勞工保險職業傷病住院申請書上所記載之保險事故，與事實不符，該職業傷害醫療給付部分應不予給付，則原告自得依勞工保險條例第五十二條第一項規定，請求乙○○之投保單位即被告償付乙○○已請領之保險給付七千一百零六元予原告（至乙○○部分因其已於起訴前死亡，故原告撤回請求），從而原告起訴請求被告應給付原告七千一百零六元，及自起訴狀繕本送達翌日即九十年十月十二日起至清償日止按年息百分之五計算之利息，為有理由，應予准許。
七、本件原告雖得本於行政機關之職權發函請求被告償付乙○○已請領之保險給付，並憑該行政處分移送強制執行，惟本件原告並未為任何發函，而依行政程序法第一百二十七條規定，原告本有起訴請求被告返還不當得利之權，在多重之救濟途徑中，原告選擇以起訴之手段作為救濟途徑，尚難謂其有行政怠惰之情形，附此敘明。
據上論結，本件原告之訴為有理由，爰依行政訴訟法第二百三十六條、第九十八條第三項前段，判決如主文。
中 華 民 國 九十一 年 十二 月 十二 日
臺 北 高 等 行 政 法 院 第 六 庭
法 官 林樹埔右為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後二十日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 九十一 年 十二 月 十二 日
書記官 陳圓圓