臺北高等行政法院判決 九十年度訴字第一○四七號
原 告 甲○特別代理人 乙○○訴訟代理人 戊○○被 告 內政部代 表 人 張博雅部長）訴訟代理人 己○○
丁○○丙○○右當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國八十九年十二月一日台八十九訴字第三三九五六號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：
Ａ、緣原告因罹患多發性腦梗塞等症於民國（下同）八十九年二月二十三日向勞工保險局（以下簡稱勞保局）申請農民健康保險殘廢給付，勞保局依據南投醫院出具之殘廢診斷書，核定其殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第六項第二等級「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者」，應發給一、０００日計三四０、０００元；另其領取殘廢給付後已不能繼續從事農作，依農民健康保險條例第三十九條及其施行細則第十八條規定，逕自其診斷成殘日八十九年二月十五日起予以退保，並函知該被保險人同時副知其投保農會在案。
Ｂ、勞保局作成以上核定之事實依據得整理如下：（摘自八十九年四月七日八九保受字第一○○二五六一號勞工保險局對申請審議案意見書）
１、根據南投醫院八十九年二月二十二日出具之殘廢診斷書載，原告雖意識遲鈍、常需人餵食、常需臥床、惟左側肌力尚有四分，經綜合審定，其殘廢程度僅達第六項第二等級「中樞神經系統機能病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者，適用殘廢等級第二級」之程度。
２、又原告殘廢詳狀未達「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理及專人周密照護」之第一等級程度，故發給殘廢等級第二級一、０００日、計三四０、０００元。
Ｃ、原告不服被告委託勞保局之核定，循序向農民健康保險監理委員會提起爭議審議，經該委員會以八十九年七月十三日農監審字四四四七號審定書駁回；原告再向行政院提起訴願，仍經該院以八十九年十二月一日台八十九訴字第三三九五六號訴願決定訴願決定駁回，原告遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：
Ａ、原告聲明：
１、求為判決撤銷原處分及訴願決定。
２、求為判決被告改依農民健康保險條例第三十六條附表殘廢給付標準表內精神神經障害系列第六項、殘障標準第一等級、給付標準日一、二００日，核給殘廢給付新台幣四０八、０００元。
３、被告應補給付原告六八、０００元。
Ｂ、被告聲明：
１、求為判決駁回原告之訴。
２、訴訟費用由原告負擔。
三、兩造之爭點：
Ａ、原告主張之理由：
１、依據南投醫院八十九年二月二十二日出具之診斷書所載，原告本人因於罹患多發性腦梗塞、大腦萎縮，造成中樞神經退化造成偏癱四肢肌力：左側上下肢各為四分、右側上肢為二分、右側下肢為一分；攝食狀態：需人餵食；臥床狀態：常需臥床；大小便及沐浴更衣均無法自理；行動能力：需他人操控輪椅代步．．等障礙。且於診斷書裡內容又指出：原告又因上述疾病造成老人癡呆、記憶力障礙、言語不清．．等障礙。
２、依據農民健康保險條例第三十六條附表農民健康保險殘廢給付標準表，精神、神經障害系列第六項規定：「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者」符合第二等級。另依據精神、神經障害系列第二項規定：「精神遺存高度障害，終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者」，也是符合第二等級。依據第三十七條第一項第五款規定：「被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表之第五等級至第一等級間任何兩項目以上時，按其最高殘廢等級再升三等級給與之。但最高等級為第三等級以上時，按第一等級給與之」。依據上開條例規定，原告罹患疾病所造成之殘障，應同時符合殘廢給付標準表之神經障害系列第六項規定障害符合第二等級。同時亦應符合同附表精神障害系列第二項之規定障害符合第二等級。因此依據第三十七條第一項第五款之規定，應與合併再升級，按第一等級給與之才是。
Ｂ、被告主張之理由：
１、依照農民健康保險殘廢給付標準表第五、六項規定：「中樞神經系統機能遺存極度障害﹐終身不能從事任何工作，經常需醫療護理人員或專人周密照護者，適用殘廢等級第一級」、「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者﹐適用殘廢等級第二級」；附註一規定：「精神、神經障害等級」之審定基本原則：「綜合其病灶對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及他人扶助之情況定其等級」。
２、據甲○先生所送南投醫院八十九年二月二十二日出具之殘廢診斷書載：「意識遲鈍；四肢肌力：左側上下肢各為四分、右側上肢為二分、右側下肢為一分；攝食狀態：需人餵食；臥床狀態：常需臥床；勞動能力：無法從事任何工作；大小便沐浴更衣情形：完全無法自理；行動能力：需他人操控輪椅代步；語言狀態：言語不清；呼吸：正常」，據此，其雖意識遲鈍、需人餵食、常需臥床、無法從事任何工作，惟左側肌力尚有四分，且呼吸正常，經綜合審定，其殘廢程度僅達第六項第二等級「中樞神經系統機能病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者，適用殘廢等級第二級」之程度，未達中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理及專人周密照護之第一等級程度。
３、訴訟理由稱農民健康保險相關規定未解釋經常需醫療護理或專人周密照護等，按農民健康保險給付標準表為農民健康保險條例之附表，其法律效力等同於農民健康保險條例，且其所述明確，並無其他需另為行政解釋之必要，據殘廢診斷書記載甲○先生所患僅符合「中樞神經系統機能病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者」，其雖無法從事任何工作，惟呼吸正常，並未經常需借用氧氣具或呼吸器輔助，且其左側肢力尚有四分（正常五分），僅比正常力量稍差，而達偏癱情形，而無「為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者」之情形。勞保局乃核定其殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第六項第二等級，發給一、０００日計三四０、０００元。且案經農民健康保險監理委員會審查相關資料表示：「同意勞保局之意見」。其主張亦經農保監理委員會審定駁回及行政院訴願決定駁回，足見被告之原處分合法且無不當。
理 由
一、程序部分：本件原告之女乙○○向本院聲請選任為原告之特別代理人，經本院審酌原告目前不能處理自己事務，為無訴訟能力之人，符合行政訴訟法第二十八條準用民事訴訟法第五十一條第二項之要件，乃以九十一年三月七日九十年度訴字第一○四七號裁定准乙○○擔任原告之特別代理人，於此合先敘明。
二、本件事實摘要及爭點之集中：
Ａ、緣原告罹患多發性腦梗塞等症向勞保局申請農民健康保險殘廢給付，勞保局依據南投醫院出具之殘廢診斷書，核定其雖意識遲鈍、需人餵食、常需臥床、無法從事任何工作，惟左側肌力尚有四分，且呼吸正常，經綜合審定，原告殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第六項第二等級「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者」，應發給一、０００日、三四０、０００元之殘廢給付。
Ｂ、原告不服上開審定結論，主張其有權獲得農民健康保險殘廢給付標準表中第一等級之殘廢給付，其理由包括下述兩部分：
１、原告情況除意識不清、言語不清外，其每餐均需人餵食且常需臥床、大小便及沐浴更衣均無法自理，亦需他人操控輪椅代步，如此日常生活不只是一部分需要他人協助，而是已嚴重到全部需要他人之協助。．．等障礙。故其應符合第一等級之殘廢狀態。
２、原告主張，其殘廢情況同時符合農民健康保險條例第三十六條附表農民健康保險殘廢給付標準表，精神、神經障害系列第六項規定：「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者」，符合第二等級，以及精神、神經障害系列第二項規定：「精神遺存高度障害，終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者」，也是符合第二等級。故被告應依據第三十七條第一項第五款規定：「被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表之第五等級至第一等級間任何兩項目以上時，按其最高殘廢等級再升三等級給與之，亦即按第一等級給與之。
Ｃ、職此，本件之爭點即得集中於：（一）原告情形是否該當農民健康保險殘廢給付標準表精神、神經障害系列第一等級殘廢狀態；（二）農民健康保險條例第三十七條第一項第五款是否得適用於本案。
三、本院之判斷：
Ａ、原告殘廢狀態之認定：
１、按本案應適用之法規範為：農民健康保險條例第三十六附表、即殘廢給付標準表之第五、六障害項目規定：「中樞神經系統機能遺存極度障害﹐終身不能從事任何工作，經常需醫療護理人員或專人周密照護者，適用殘廢等級第一級」、「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者﹐適用殘廢等級第二級」；附註一規定：「精神、神經障害等級」之審定基本原則：「綜合其病灶對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及他人扶助之情況定其等級」。
２、本院認為應先予以指明的是，系爭殘廢給付標準表之第五、六障害項目規定之涵義及二者差異。二者雖皆謂終身不能從事任何工作，需人照顧或扶助，由字面意義觀之，二者並不易區別，惟如深入檢視其敘述，第五款所指的情形是被保險人必須依賴醫療護理或專人周密照護，始能維持生命，第六款則不需要前者所指之醫療性、專業性的照顧，只要一般人給予扶助照顧，即得維持生命。
３、因此，依照原告據以申請殘廢給付之南投醫院八十九年二月二十二日出具之診斷書記載：「（原告）意識遲鈍；四肢肌力：左側上下肢各為四分、右側上肢為二分、右側下肢為一分；攝食狀態：需人餵食；臥床狀態：常需臥床；勞動能力：無法從事任何工作；大小便沐浴更衣情形：完全無法自理；行動能力：需他人操控輪椅代步；語言狀態：言語不清；呼吸：正常」，再根據前述關於殘廢給付標準表第五、六障害項目規定之闡釋，原告雖然意識遲鈍、需人餵食、常需臥床而無法從事任何工作，惟其並不需要醫療性、專業性之周密照顧，而僅由一般人予以扶助即能維持生命，是以被告審定原告殘廢程度僅達第六項第二等級「中樞神經系統機能病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者」之程度，而未依第五項「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理及專人周密照護」之第一等級程度，核給原告發給一、０００日、計三四０、０００元之給付，於法並無違誤。
Ｂ、農民健康保險條例第三十七條第一項第五款之正確適用：
１、原告固主張其殘廢情況同時符合農民健康保險條例第三十六條殘廢給付標準表精神、神經障害系列第六障害項目「中樞神經系統機能病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者」，以及同表第二障害項目「精神遺存高度障害，終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者」，二者皆屬第二等級。故被告應依據第三十七條第一項第五款規定：「被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表之第五等級至第一等級間任何兩項目以上時，按其最高殘廢等級再升三等級給與之，亦即按第一等級給與之」。
２、然本院認為原告此部分主張並無理由，且誤解第三十七條第一項第二至五款之規範意旨。蓋第三十七條第一項第二至五款係指被保險人身體遺存二種以上障害，並符合殘廢給付標準表中兩項以上之障害項目時，始得適用該項規定升高等級給與殘廢給付。而原告所罹病症係多發性腦梗塞，其僅屬於殘廢給付標準表中之「中樞神經系統機能病變」，而非原告所主張之同表第二障害項目的「精神遺存高度障害」。原告目前殘廢情況及生活上需人扶助之程度，或與該項目之精神障害症狀相彿，然而此毋寧為神經系統病變所導致之結果，自不得以此推論原告亦具有精神障害，而得適用農民健康保險條例第三十七條第一項第五款，農民健康保險條例向被告請求加給給付。
四、綜上所述，原處分於法並無不合，審議及訴願決定遞予維持，均無違誤，原告起訴意旨，仍執陳詞及個人主觀之見解，請求撤銷訴願、審議決定及原處分，並命被告應另為適法之處分，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如
主文。中 華 民 國 九十一 年 四 月 二十四 日
臺北高等行政法院 第五庭
審判長 法 官 張瓊文
法 官 黃清光法 官 帥嘉寶右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 九十一 年 四 月 二十四 日
書記官 林麗美