臺北高等行政法院判決 九十年度訴字第一九七號
原 告 甲○○被 告 內政部代 表 人 余政憲部長）訴訟代理人 丁○○
乙○○丙○○右當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國八十九年十一月十六日台八十九訴字第三二六五七號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如左：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：原告係由南投縣集集鎮農會申報加入農民健康保險之被保險人，因雙耳聽力障害於民國八十八年十二月十三日向被告所委託之勞工保險局申請殘廢給付。案經該局以八十九年二月二日八九保受字第六○一三一○○號函覆，略以原告因雙耳聽力障害檢具竹山秀傳醫院出具之殘廢診斷書申請殘廢給付，惟其僅於該院做聽力檢查，未接受治療，且無法提供治療紀錄以證明係加保生效期間因傷病致雙耳殘障，不符合行為時農民健康保險條例第十六條及第三十六條規定，所請應不予給付。原告不服，向農民健康保險監理委員會申請審議，經該會以八十九年七月十四日農監審字第四三七四號審定書駁回其申請審議。原告仍不服，提起訴願，遭決定駁回，遂提起行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明（原告經合法通知，未曾到場陳述，據其所提書狀內容而為記載）：
勞工保險局應給付原告農保殘廢給付標準表第三十一項第五級六百四十日之殘廢給付及自申請農保殘廢給付之第十一日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
㈡被告聲明：如主文所示。
三、兩造之爭點：原告雙耳所患之聽障是否因傷病所致？有無接受實際治療？㈠原告主張（原告經合法通知，未曾到場陳述，據其所提書狀內容而為記載）：
⑴原告於七十六年十二月二日加入農民健康保險迄今，於八十七年元月中旬一
夜睡醒突然發覺雙耳失去聽覺，爾後在竹山秀傳醫院持續門診治療，服藥一、二年。八十八年十二月診斷無法改善而申請農保殘廢給付，案經勞工保險局審核為不給付，聲稱原告加保期間並無做「實際治療」亦無法證明係加保期間因遭受傷害或罹患疾病而致聽障。
⑵原告於八十七年元月聽覺因經過一夜突然完全喪失，非外力傷害所致，生活
極為不便而積極尋求治療，願能治癒，經竹山秀傳醫院門診十數次，在這一、二年間完全依醫院指示服藥，有實際接受該醫院之治療過程及行為，此乃「實際治療」。該特約醫院專科醫師並於八十八年十一月二十五日認定原告之聽障無法治癒，而終止治療，並開具農民健康保險殘廢診斷書。此種無徵兆性之疾病，為現代醫學所無法解釋。
⑶依據農民健康保險條例第三十六條規定：被保險人因遭受傷害或罹患疾病，
經治療終止或經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按當月投保金額，依同表規定之殘廢等級給付標準，一次請領殘廢補助費。原告依上述理由及農民健康保險殘廢診斷書，符合農保殘廢標準表第三十一項第五等級殘廢，應給付六百四十天共新台幣二十一萬七千六百元。
㈡被告主張：
⑴依據農民健康保險條例第十六、三十六條規定：「被保險人或其受益人，於
保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付」、「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」又同條例施行細則第六十一條規定略以：「依本條例第三十六條規定請領殘廢給付者，應備之書件如：一、殘廢給付申請書。二、給付收據。三、殘廢診斷書。四、經Ｘ光檢查者，附Ｘ光照片。」⑵本案據竹山秀傳醫院八十八年十二月二日出具之上開殘廢診斷書載：「病患
於八十七年一月十七日至八十八年十二月二日止經本院純音聽力檢查共四次，自八十七年一月十七日至八十八年十二月二日共門診十一次，初診時右耳聽力喪失九十四分貝、左耳聽力喪失九十八分貝，診斷成殘時右耳聽力喪失九十八分貝、左耳聽力喪失一○五分貝。」又案經勞工保險局函詢竹山秀傳醫院，據該醫院於八十九年一月二十三日以（八九）竹秀醫字第八九○三三號函覆略以：「病患於八十七年一月十七日本院耳鼻喉科診所初診並給予純音聽力檢查，其聽閾值右耳為九十四分貝，左耳為九十八分貝。於一月十九日安排做腦幹聽力反應檢查，於八十八年一月二十五日、八月三十日、十一月十五日再追蹤其純音聽力檢查確認其最終聽閾值右耳九十八分貝，左耳一○五分貝，此病患於初診時耳膜完整可能起因於老化現象屬無法恢復的。」據此，原告初診時右耳聽力已喪失九十四分貝，左耳聽力喪失九十八分貝，其雖於該醫院門診十一次，惟主要作聽力檢查及追蹤，並無接受實際治療，又案經竹山秀傳醫院函知原告所患雙耳聽障係因「老化」所致，且其此次提起訴訟仍無法檢具治療紀錄俾資證明其雙耳聽障係加保有效期間因「傷病」所致且經實際治療，不符農民健康保險條例第十六條、第三十六條及同條例施行細則第六十一條規定規定。綜上，勞工保險局以其雙耳聽力障害僅做聽力檢查未接受治療，又無法提供治療紀錄俾資證明係加保生效期間因「傷病」致雙耳聽障，不符上開規定，核定所請殘廢給付不予給付，並無不妥；且原告之主張亦經農民健康保險監理委員會及行政院訴願決定駁回在案，足見被告之原處分合法且並無不當。
理 由
甲、程序方面本件原告經受合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第二百十八條準用民事訴訟法第三百八十六條各款所列情形，爰依被告之聲請由其一造辯論而為判決。
乙、實體方面按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。殘廢給付標準表如附表。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「本條例第三十六條第一項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果之狀態而言。」為行為時農民健康保險條例第十六條、第三十六條及同條例施行細則第六十二條所規定。本件原告不服勞工保險局否准發給殘廢給付核定，以其八十七年一月十七日至八十八年十二月二日在竹山秀傳醫院長期治療（十一次門診，四次聽力測驗），請向該醫院查閱治療記錄云云，向監理會申請審議。該會以據竹山秀傳醫院出具之殘廢診斷書記載：原告於八十七年一月十七日至八十八年十二月止經該院純音聽力檢查共四次，自八十七年一月十七日至八十八年十二月二日共門診十一次，及該院八十九年一月二十三日（八九）竹秀醫字第八九○三三號函覆勞工保險局，略以原告八十七年一月十七日於該院耳鼻喉科初診並給予純音聽力檢查，其聽閾值右耳為九十四分貝，左耳為九十八分貝，於一月十九日安排做腦幹聽力反應檢查其聽閾值達一○五分貝，於八十八年一月二十五日、八月三十日、十一月十五日再追蹤其純音聽力檢查確認其最終聽閾值右耳九十八分貝，左耳一○五分貝，原告於初診時耳膜完整，可能起因於老化現象屬無法恢復等語；查原告於初診時右耳聽力已喪失九十四分貝，左耳九十八分貝，雖於竹山秀傳醫院門診十一次，惟主要作聽力檢查及追蹤，並無接受實際治療，又未提供雙耳於加保後至其他醫院就診之治療資料，無法證明係加保生效期間因遭受傷害或罹患疾病而致聽障，勞工保險局原核定並無不合，遂駁回其申請審議。原告仍不服，再檢附竹山秀傳醫院八十九年八月四日診斷證明書（記載自八十七年一月十七日至八十九年八月四日止共門診二十五次）影本，訴稱非因外力或漸進式老化而失去聽力云云，提起訴願，經行政院訴願決定，以原告於八十七年一月十七日初診時純音聽力檢查，其聽閾值為右耳九十四分貝，左耳九十八分貝，雖於竹山秀傳醫院門診多次，惟據該醫院函覆勞工保險局之治療資料，原告主要係作聽力檢查及追蹤，仍無法證明係加保生效期間因遭受傷害或罹患疾病而致聽障，自不符合行為時農民健康保險條例第十六條及第三十六條之規定，而駁回其再訴願。茲原告起訴意旨仍執陳詞，謂其係一夕之間雙耳聽力完全喪失，二年內至秀傳醫院門診數十次，有實際接受治療云云，所訴自不足採。綜上所述，本件原核定、原審定，均無違誤，訴願決定予以維持，亦無不合。原告訴請撤銷，核無理由，應予駁回。
丙、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第九十八條第三項前段、第二百十八條、民事訴訟法第三百八十五條第一項前段，判決如主文。
中 華 民 國 九十一 年 二 月 二十一 日
臺 北 高 等 行 政 法 院 第三庭
審判長 法 官 李得灶
法 官 吳慧娟法 官 曹瑞卿右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 九十一 年 二 月 二十一 日
書記官 陳清容