臺北高等行政法院判決 九十年度訴字第二二三二號
原 告 甲○○○被 告 內政部代 表 人 張博雅部長）訴訟代理人 丁○○
乙○○丙○○右當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國九十年一月十七日台八十九訴字第三六九七七號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：原告係由台北縣三峽鎮農會申報加入農民健康保險之被保險人，於八十九年四月五日以其罹患老人失智症、腦中風，申請殘廢給付，經勞工保險局（以下簡稱勞保局）審核結果，以原告殘廢程度符合行為時農民健康保險殘廢給付標準表（以下簡稱殘廢給付標準表）第六項第二等級，殘廢後已無法繼續從事農作，乃以八十九年四月十三日八九保受字第六○○二九五○號函核定原告應領殘廢給付一、○○○日，計新台幣（下同）三四○、○○○元，自審定成殘日八十九年三月二十二月起逕予退保。原告不服，向農民健康保險監理委員會（以下簡稱監理會）申請審議，經該會於八十九年九月十九日以農監審字第四五九四號審定書予以駁回。原告仍不服，提起訴願，亦遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：（依起訴狀所載）
為不服被告機關以第六項第二等級核給殘廢給付，原告迭經依法提出審議、訴願，均遭駁回，茲依行政訴訟法第一百零六條提出行政訴訟。
㈡被告聲明：
⒈駁回原告之訴。
⒉訴訟費用由原告負擔。
三、兩造爭點：原告殘廢程度究屬殘廢給付標準表第五項第一等級，抑第六項第二等
級？㈠原告主張之理由：（原告未於言詞辯論期日到場，據其所提訴狀主張如左）
⒈按殘廢給付標準表身體障害系列精神神經系列之「神經障害」項目第五項「中
樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者，適用第一等級」；第六項「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者，適用第二等級。」另據同表「精神神經障害」之審定基本原則「綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況是其等級。㈠因重度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者：適用第一等級。㈡因高度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者：適用第二等級。」。
⒉本件原告因老人失智症、腦中風，致意識、言語不清，大小便、沐浴更衣完全
無法自理，需人餵食，整日臥床，需他人操控輪椅代步，依前揭規定，已符合附註㈠因重度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者：適用第十等級。惟被告、監理會、訴願決定機關均以原告意識不清或遲鈍，非無意識狀態，呼吸正常，非需呼吸器輔助狀態，言語不清，非喪失語言能力，需人餵食，非以鼻腎管灌食，四肢肌力尚有三分，並未達經常需醫療護理或專人周密照護之第一等級程度，而予以一再駁回。
⒊殘廢給付標準表屬農民健康保險條例（以下簡稱農保條例）第三十六條第一項
之「附表」，為經立法院三讀通過，總統公，布施行之法律。該表共分十個身體障害系列一六○個障害項目十五個等級，每個身體障害系列殘廢等級之適用均有「附註」說明之。主要目的，當身體障害之狀態無法明確適用何等級時，可依據「附註」之說明來審定其適用等級。詎被告機關並未依照附註一「精神、神經」障害等級之審定基本原則：綜合其症狀，對於永久喪失勞動能力與影饗日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況是其等級（即按前揭附註㈠因重度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者：適用第一等級。），未以原告係意識、言語不清，生活起居、飲食完全無法自理，且整日臥床之人，已符合「為維持生命必要之日常生活活動」，全須他人扶助者，適用第一等級之規定，一再以原告呼吸正常，非喪失語言能力，非鼻胃管灌食，四肢肌力尚有三分，未達第一等級標準，顯然違反憲法第一百五十三條及農民保險條例第一條之立法宗旨。
㈡被告答辯之理由：
⒈按農民健康保險殘廢給付標準表第六項規定，中樞神經系統機能之病變，引起
截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者，適用殘廢等級第二等級；第五項規定，中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者，適用第一等級。再按同表「精神神經障害」項目附註一規定「精神、神經障害等級」之審定基本原則：「綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。」。
⒉原告訴稱其因老人失智症、腦中風致意識言語不清，大小便、沐浴更衣均無法
自理，需人餵食，終日臥床，其殘廢程度應符合第五項第一等級等語，惟據財團法人恩主公醫院開具之殘廢診斷書所載「原告意識、語言狀態不清，四肢肌力均為三分（正常肌力為五分），需人餵食，整日臥床，無法從事任何工作，大小便及沐浴更衣完全無法自理，需他人操控輪椅代步，呼吸狀態正常」，據此，被告以其意識為不清或遲鈍而非無意識狀態，呼吸正常而非需呼吸器輔助，言語不清而非喪失言語能力，四肢肌力尚有三分，需人餵食而非以鼻胃管灌食，經綜合病灶症狀核定其身體狀態尚未達「經常需醫療護理或專人周密照護」之第一等級殘廢程度，僅符合「機能之病變引起截癱或偏癱致終身不能從事任何工作、日常生活需人扶助」之第二等級殘廢程度。
⒊至農保殘廢給付標準表第五項與第六項之區別：按第五項第一等級「中樞神經
系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理及專人周密照護」，其中中樞神經系統機能是否遺存「極度」障害，需綜合考量其意識狀態（極度狀況為無意識狀態）、四肢肌力（正常肌力為五分、極度狀況為四肢肌力均０分）、攝食狀態（極度狀況為永久鼻胃管灌食）、臥床狀態（極度狀況為整日臥床）、勞動能力（極度狀況為無法從事任何工作）、大小便情形（極度狀況為大小便完全無法自理）、沐浴更衣（極度狀況為沐浴更衣完全無法自理）、語言狀態（極度狀況為喪失語言能力）、行動能力（極度狀況為需他人操控輪椅代步）及呼吸（極度狀況為需呼吸器輔助)等之殘廢狀況。又查農民健康保險殘廢給付標準表「精神神經障害」附註一㈠亦規定：「因重度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者：適用第一等級」，亦即若經綜合審查前述各項病灶症狀，為維持生命「必要」之日常生活活動，「全須」他人扶助時，始符合第五項第一等級之殘廢程度。本件據財團法人恩主公醫院開具之殘廢診斷書所載：「甲○○○女士意識不清或遲鈍，四肢肌力均為三分，需人餵食，整日臥床，無法從事任何工作，大小便及沐浴更衣完全無法自理，言語不清，需他人操控輪椅代步，呼吸正常。」等語，原告雖整日臥床且大小便及沐浴更衣完全無法自理，惟其意識為不清或遲鈍而非無意識狀態，呼吸正常而非需呼吸器輔助，言語不清而非喪失言語能力，四肢肌力尚有三分（正常肌力為五分），需人餵食而非以鼻胃管灌食，被告乃依上開規定綜合其病灶症狀，其殘廢程度尚未達「經常需醫療護理或專人周密照護」之第一等級殘廢程度，僅符合「機能之病變引起截癱或偏癱致終身不能從事任何工作、日常生活需人扶助」之第二等級殘廢程度，核定其殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第六項第二等級，且經監會審閱其相關資料並送經該會聘任醫師審閱後，同意被告之意見。
理 由
一、本件原告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第二百十八條準用民事訴訟法第三百八十六條所列各款情形，爰依被告之聲請，由其一造辯論而為判決，合先敘明。
二、按被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依殘廢給付標準表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，行為時農民健康保險條例第三十六條第一項定有明文。而殘廢給付標準表第五項為「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者，殘廢等級：一，給付標準：一、二○○日」，第六項為「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者，殘廢等級：二，給付標準：一、○○○日。」，復經分別規定甚明。
三、本件原告係由台北縣三峽鎮農會申報加入農民健康保險之被保險人，於八十九年四月五日以其罹患老人失智症、腦中風，申請殘廢給付，原告固主張其中風、意識不清，終日臥床，殘廢程度符合殘廢給付標準表第五項第一等級等語。惟查原告所提出財團法人恩主公醫院開具之殘廢診斷書係記載原告意識、語言狀態不清，四肢肌力均為三分（正常肌力為五分），需人餵食，整日臥床，無法從事任何工作，大小便及沐浴更衣完全無法自理，需他人操控輪椅代步，呼吸狀態正常等情，第以原告雖整日臥床且大小便及沐浴更衣完全無法自理，惟其意識為不清或遲鈍，而非無意識狀態，且其呼吸正常而非需呼吸器輔助，言語不清而非喪失言語能力，四肢肌力復尚有三分（正常肌力為五分），需人餵食而非以鼻胃管灌食，僅符合中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作、日常生活需人扶助之第二等級殘廢程度，並未達經常需醫療護理或專人周密照護之第一等級殘廢程度，是勞保局之核定，尚非無據。從而勞保局以原告殘廢程度符合行為時殘廢給付標準表第六項第二等級，殘廢後已無法繼續從事農作，予以核定其殘廢給付一、○○○日，揆之前揭法條規定及說明，並無違誤，訴願決定予以維持，亦無不合，原告之訴難認有理由，自應予以駁回。
據上論結，原告之訴為無理由，依行政訴訟法第二百十八條、民事訴訟法第三百八十五第一項前段、行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如主文。
中 華 民 國 九十一 年 一 月 十一 日
臺 北 高 等 行 政 法 院 第 一 庭
審 判 長 法 官 鄭忠仁
法 官 林金本法 官 林育如右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 九十一 年 一 月 十四 日
書 記 官 王永昌