臺北高等行政法院判決 九十年度訴字第三四六二號
原 告 甲○○訴訟代理人 庚○○原告參加人 丙○
丁○○戊○○己○○被 告 內政部代 表 人 余政憲部長）訴訟代理人 乙○○
壬○○辛○○右當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國九十年三月二十一日台九十訴字第○○二八三五號訴願決定，提起行政訴訟，本院裁定命參加人參加本件訴訟，並判決如左：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：
Ａ、前農民健康保險之被保險人林忠信（原告及參加人丁○○、戊○○、己○○四人之父，參加人丙○之夫），因罹患肺癌於民國（下同）八十八年八月起，即於彰化基督教醫院治療，後病情惡化而於八十九年三月十六日轉院至財團法人長庚紀念醫院林口醫學中心（下稱林口長庚醫院）。
Ｂ、林忠信於八十九年四月十日檢具林口長庚醫院同年月一日所開具之殘廢診斷書，向被告委託辦理農民保險業務之勞工保險局申請殘廢給付，經勞工保險局作成之八十九年五月九日八九保受字第六○二五六二六號函核定不予給付，理由為該殘廢診斷書上「治療終止診斷殘廢日期」欄未填載，從而認定林忠信治療尚未終止，症狀尚未固定，且未經醫療機構診斷為「永久殘廢或永久不能復原」。並說明若其症狀確於八十九年四月一日即已固定無好轉可能時，請洽原殘廢診斷書出具醫師另行開具診斷證明書詳述後送交被告以俾改核。
Ｃ、嗣林忠信於八十九年五月四日因肺癌引發心肺衰竭而死亡，其家屬並於同年月二十五日以林忠信之名義向勞工保險局申請殘廢給付，經勞工保險局作成八十九年六月十二日八九保受字第一○○四五五六號函否准該申請，其理由為依據民法第六條：「人之權利能力，始於出生，終於死亡」，林忠信既已於同年月四日死亡，自不得於死亡後提出殘廢給付之申請。
Ｄ、原告不服上開否准處分，乃向被告機關所屬內部單位農民保險監理委員會申請審議，經該會作成八十九年九月十九日農監審字第四六六一號審議決定，駁回原告之審議，原告乃向行政院提起訴願，亦遭該院以九十年三月二十一日台九十訴字第○○二八三五號訴願決定駁回，原告乃提起本件行政訴訟。
二、兩造（含原告參加人）聲明：
Ａ、原告及原告參加人聲明：求為判決撤銷原處分及訴願決定，被告應給付原告新台幣二十五萬五千元。
Ｂ、被告聲明：求為判決駁回原告之訴。
三、兩造之爭點：
Ａ、原告（含原告參加人）主張之理由：
１、依據民法第一百二十九條「消滅時效，因左列事由而中斷：一 請求。二承認。三 起訴。」又依民法九十五條規定「非對話而為意思表示者，其意思表示，以通知達到相對人時，發生效力（第一項本文）‧‧‧表意人於發出通知後死亡或喪失行為能力或其行為能力受限制者，其意思表示，不因之失其效力（第二項）。」則被保險人林忠信於八十九年四月依據民法第一百二十九條的規定提出「請求」，其請領的時效自八十九年四月當時即以中斷計算。
２、又其當時依規定請醫師開定之農保殘廢診斷書像投保單位申請並經蓋章後才向被告申請，程序合法適當 ，符合民法第九十五條規定而發生效力。
３、且依民法第九十八條：「解釋意思表示，應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之辭句。」被保險人依規定申請且診斷是醫師依據病人情況據實填寫，既是填寫殘廢診斷書即有殘廢之事實，縱醫師填寫不完全意指需依補件程序處理即可，被告稱此次申請未發生效力理由牽強，實為推託之詞。
４、被保險人家屬八十九年五月二十日依據補正手續請長庚醫師開具農民保險殘廢診斷書，並補具彰化基督教醫院診斷書，由投保單位將補正資料送達勞保局，作業流程均合法，雖被保險人於同年月四日死亡，但依民法第九十五條第二項規定並不因死亡而失其效力，因被保險人已於同年四月間提出殘廢給付申請，五月間之申請屬於補正手續，被告所稱依民法第六條被保險人不得於死亡後提出申請，見解明顯有誤。
５、況衡諸農保條例之規定，被保險人殘廢與否係以保險人自設或特約醫療機構之診斷為據（農民保險條例第三十六條第二項），則被保險人既經特約醫療機構林口長庚醫院診斷為殘廢，治療終止且無好轉可能，被告以原處分否准殘廢給付之申請，即有未合，應予撤銷。又被保險人應領取之殘廢給付為四十萬八千元。因被告未准許，致保險契約在被保險人死亡時，仍為有效，原告業已領取喪葬津貼十五萬三千元，如被告准許發給殘廢津貼，則依法保約應予終止，原告不得領取喪葬津貼，故扣除喪葬津貼後，被告應再給付原告二十五萬五千元。
Ｂ、被告主張之理由：
１、依照農民健康保險條例第三十六條規定「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」及農民健康保險條例第一條規定略以，「‧‧‧本條例未規定者，適用其他有關法律。」又依照民法第六條規定「人之權利能力，始於出生，終於死亡」。
２、本案彰化縣二林鎮農會被保險人林忠信先生因肺癌八十九年四月十日申請殘廢給付，勞工保險局依據財團法人長庚紀念醫院林口醫學中心八十九年四月一日出具之殘廢診斷書，核定其因前開殘廢診斷書「治療終止診斷成殘日期」欄未填載，治療尚未終止，症狀未固定，且未經診斷成殘，所請殘廢給付應不予給付。被保險人後因肺癌合併兩側肺轉移等症於八十九年五月廿六日由其家屬向勞工保險局申請殘廢給付，惟查林忠信先生已於八十九年五月四日審定成殘當日即已死亡，且殘廢診斷書係於八十九年五月二十日始由長庚醫院林口醫學中心所開具，依上開之規定，其生前既未提出申請，其死亡後權利能力即已終止，自不得請領殘廢給付，勞工保險局依規定核定由他人代向勞工保險局所請殘廢給付應不予給付。
３、本案原告稱「林忠信先生於000年0月即申請，八十九年五月即依據合法流程補正資料，被保險人既治療終止診斷成殘，且無好轉可能，應依法給付」本案經查林忠信先生雖因肺癌八十九年四月十日申請殘廢給付，惟據財團法人長庚紀念醫院林口醫學中心八十九年四月一日出具之殘廢診斷書，其未經診斷成殘，所請殘廢給付應不予給付，其亦無法補具於八十九年四月一日由原殘廢診斷書出具醫師之證明，林忠信先生八十九年四月十日之申請已核定不予給付在案。
４、林忠信先生雖又於八十九年五月廿六日檢具長庚醫院林口醫學中心於八十九年五月二十日始開立之殘廢診斷書向勞工保險局申請殘廢給付，惟被保險人林忠信先生於000年0月0日即已死亡，其殘廢診斷書顯係死亡後方由醫院開具，且其殘廢給付亦係死亡後始由他人以其名義代向勞工保險局提出，依民法之規定，人之權利能力，始於出生，終於死亡，被保險人生前既未提出申請，其死亡後權利能力即已終止，自無從行使請領權利，且依農民健康保險條例第三十六條規定，殘廢給付以被保險人為請領人，其家屬應不得請領。
５、且查農保條例第三十六條暨同條例施行細則第六十二條規定所稱「治療終止」，係指「經治療後」、「症狀固定」、「再行治療仍不能期待治療效果」之狀態，自不得單以「診斷書上填註治療終止診斷殘廢日期或不能期待治療效果之狀態」，即視為治療終止，而置症狀尚未固定之要件不論，又據長庚醫院林口醫學中心於八十九年五月二十日開具之殘廢診斷書治療經過攔載明「．．．於八十九年五月四日情況嚴重辦理自動出院」，治療終止診斷成殘日期為八十九年五月四日，其死亡日亦為同日，顯見其症狀至死亡前尚未固定並持續變化中，不符上開條例之規定。
６、又查依農民健康保險條例規定，被保險人死亡後，支出殯葬費之權益為請領殯葬津貼，併予敘明。
理 由
一、兩造爭執之要點：
Ａ、本案相關事實之歷史發展：
１、八十八年八月起，農保之被保險人（即原告父親）林忠信因罹患肺癌，進入彰化基督教醫院治療。
２、八十九年三月十六日林忠信因病情惡化，轉至林口長庚醫院繼續冶療。
３、八十九年四月十日林忠信檢具林口長庚醫院同年月一日所開具之殘廢診斷書申請殘廢給付。
４、八十九年五月九日勞工保險局去函答覆林忠信稱：「不予給付」，理由則為：「申請殘廢給付之要件事實如『治療已終止』以及『永久殘廢或永久不能復原』等情，從上開林口長庚醫院出具之殘廢診斷書中，無從認定，因為其上『治療終止診斷殘廢日期』欄沒有記載。
５、八十九年五月四日林忠信因肺癌引發心肺衰竭而死亡。
６、八十九年五月二十五日林忠信之家屬，以林忠信之名義再向勞工保險局申請殘廢給付。
７、八十九年六月十二日勞工保險局再度去函答覆林忠信之家屬，仍稱：「不予給付」，而此次之理由則為：「林忠信已於同年月四日死亡，自不得於死亡後提出殘廢給付之申請」。
Ｂ、在上述事實基礎下原告之法律主張：
１、林忠信早在八十九年四月十日即已向被告之委託機關勞工保險局合法提出請領殘廢給付之請求，所以：
ａ、當時林忠信向被告申領殘廢給付之請求權消滅時效即已中斷。
ｂ、醫師開立之農保殘廢診斷書，其記載縱有不完全，只需依補件程序處理即可。
２、林忠信家屬於八十九年五月二十日所提出所謂之「書面申請」，實質上僅屬資料之補正手續而已，並非重新申請。
二、本院之判斷：
Ａ、本件林忠信請求殘廢給付之請求權規範基礎及其解釋：
１、農民健康保險條例第三十六條之具體規定：
ａ、第一項：被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障
害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。
ｂ、第二項：被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如
身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。
２、由於本案林忠信治療期間未滿一年（八十八年八月間起至八十九年五月四日），因此本案僅須檢討農民健康保險條例第三十六條第一項之構成要件。農民健康保險之被保險人如依該條項之規定欲請領殘廢給付者，其請求權之成立應具備以下之要件事實：
ａ、實質要件：
Ⅰ、遭受傷害或罹患疾病。
Ⅱ、經治療終止：其定義規定於農民健康保險條例施行細則第六十二條中，即「指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言」。
Ⅲ、身體遺存「符合殘廢給付標準表規定項目」之永久障害（即指「永久殘廢」之情形）。
ｂ、形式要件：
Ⅰ、經保險人自設或特約醫療機構診斷認定。
Ｂ、本件原告之父林忠信於八十九年四月十日提出請領殘廢給付之請求時，是否符合構成要件事實，依現有各項證據資料判斷，本諸下述理由，難以確定，是其請求當時是否享有請求之權利，無從證明屬實：
１、林忠信雖有因病接受治療之事實，但其於八十九年四月十日提出申請時，其症狀是否處於「已固定到再行治療仍不能期待其治療效果」之情況，由於其提出、八十九年四月一日由林口長庚紀念醫院所出具之「農民健康保險殘廢診斷書」中，其內「殘廢詳況欄」與「治療終止診斷殘廢日期欄」根本未記載，無從加以認定。
２、何況如果林忠信在當時真是處於「症狀固定，以致再行治療亦不能期待其治療效果」之情況下，為何仍然繼續住院直到同年五月四日才因「．．相當喘且呼吸困難，情況嚴重辦理自動出院」（見長庚醫院於八十九年五月二十日出具之「農民健康保險殘廢診斷書」之記載，此份書據出具時，林忠信早已於當月四日出院後即死亡），是可見在八十九年四月一日以後林忠信仍然繼續接受治療，其症狀始終未固定。
ａ、在此必須特別澄清原告在觀念上之誤解，原告一直認為若當病人之病情，處於不可逆轉之情況，而一切之醫療作為只在延緩死亡發生的時問或減輕死亡過程的痛苦時，這時病人所處之狀況即屬「再行治療仍不能期待其治療效果之狀態」，此時不須再考慮農民健康保險條例施行細則第六十二條中所稱之「症狀固定」，即應認定已符合「治療終止」之定義。
ｂ、不過本院認為從社會保險制度之法理而言，醫療給付與殘廢給付有其不同之功能，前者在填補被保險人因傷病接受治療所增加之一時性醫療費用支出，後者則著眼於被保險人因勞動能力降低導致收入減少之長期生活困境，因此強調對被保險人之持續長期照顧，二者之給付功能與期間原則上應各自分開，不應重複，亦不得混為一談。除非是慢性病，其治療期間超過一年以上，勞動能力已因病呈現長期減少之趨勢，此時二者在給付上方有重叠之處，而可依農民健康保險條例第三十六條第二項之規定來請領殘廢給付。
ｃ、另外附帶言之，任何人如果因為傷病而死亡，其在死亡前一定會有一段期間是處於病情不可逆轉之狀態，所差別者僅在時間之長短而已，但其時間都大都是數日，很少會超過一、二個月的，極其短暫，在此情況下，有無針對此種情形給予「以照顧長期生活為目標」之殘廢給付，實值懷疑。而且又因為此等期間之長短，視病人病情與病症之不同，而有不同，若准許申請殘廢給付，則經常因為這段期間長短之不同，導致有些病人得以請領殘廢給付，有些病人則因時間過於怱促而不及領取，再加上目前各種社會保險又將全額之殘廢給付與死亡所生之各項給付設計成擇一領取之關係，而死亡給付之金額大體上多比殘廢給付之金額為少，會造成有些人多領、有些人少領之失衡現象，徒惹民怨而已，因此本院也認為「對治療中而病情已不可逆轉之病人，在法理上，並無給予以長期照顧為目標之殘廢給付之必要」。
Ｃ、是以本件原告及參加人之請求權基礎事實顯然無法獲得適切之證明，其據以請求殘廢給付，自屬無據。
三、綜上所述，本件原處分並無不合，訴願決定予以維持亦無違誤，原告訴請撤銷於法無據，應予駁回。
據上論結，本件原告及參加人之訴為無理由，應依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如主文。
中 華 民 國 九十一 年 四 月 十 日
臺北高等行政法院 第五庭
審判長 法 官 張瓊文
法 官 黃清光法 官 帥嘉寶右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 九十一 年 四 月 十 日
書記官 林麗美