臺北高等行政法院判決 九十年度訴字第五三九四號
原 告 甲○○原告參加人 乙○○
丙○○丁○○戊○○己○○庚○○被 告 內政部代 表 人 余政憲訴訟代理人 壬○○兼送達
辛○○癸○○右當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國九十年七月四日台九十訴字第二五五六九號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
壹、事實概要：
一、緣南投縣水里鄉農會於民國（下同）八十年四月八日申報非農會會員陳湯碧雲參加農民健康保險，嗣其於八十七年十一月六日因腰椎腔狹窄手術後致兩下肢癱瘓，經前台灣省立中興醫院審定成殘，向勞工保險局（下簡稱勞保局）申請殘廢給付。嗣勞保局以陳湯碧雲於加保時無從事農業工作能力，欠缺從事農業工作之投保要件，以農民健康保險條例第十九條規定，以八十八年一月十九日八八保受字第六○二○○五九號函核定自八十年四月八日起取消陳湯碧雲農保被保險人資格，所請殘廢給付不予給付。陳湯碧雲不服，向農民保險監理委員會（下簡稱監理會）申請審議後，於八十八年六月三日死亡，案經該會於八十八年七月二日（八八）農監審字第三○八七號審定書審定駁回。原告係其配偶，乃向內政部提起訴願，經訴願決定原處分撤銷，由原處分機關另為適法之處分。
二、嗣勞保局乃於八十九年九月八日以八九保受字第六○三五○七二號函核定：仍依法取消陳湯碧雲農保被保險人資格，所請殘廢給付仍不予給付。原告不服該處分，申經監理會九十年三月一日農監審字第五四六六號審定駁回，提起訴願，仍遭行政院九十年七月四日台九十訴字第二五五六九號訴願決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。本件訴訟標的對於原告及被繼承人陳湯碧雲之其他繼承人必須合一確定，案經本院以九十一年十一月二十五日九十年度訴字第五三九四號裁定命陳湯碧雲之其他繼承人乙○○、丙○○、丁○○、戊○○、己○○、庚○○參加本件原告訴訟。
貳、兩造聲明：（原告未於辯論期日到庭陳述，依原告起訴狀記載其聲明及理由）
一、原告聲明求為判決：
㈠、勞保局應給付被保險人農保殘廢給付標準表第一三二項第二等級三十四萬元整。
㈡、自八十七年十一月十九日起至清償日為止，按年息百分之十計算。
二、被告聲明求為判決：駁回原告之訴。
參、兩造之爭點：被保險人參加農民健康保險時，是否具有從事農作之能力？
一、原告主張之理由：
㈠、被保險人於七十九年十二月三日在長庚醫院實施腰椎板切除手術，手術後即能行走，此有勞保局向長庚醫院詢調之病歷摘要錄八十九年七月四日長庚醫院北字第一八一六號檢送陳湯碧雲之病歷摘要紀錄「‧‧‧病患是可行走‧‧‧」可考。
㈡、被保險人在八十年四月八日參加農保時，乃由勞保局委託水里農會，依「農民申請參加農民健康保險認定標準及資格審查辦法」規定，始得加入農保，且被保險人乃依法令規章程序加入。如今被保險人殘廢，勞保局就推翻之前審查，複又再審查被保險人之資格，並電洽水里鄉農會經辦人員查詢十年前有關被保險人資格，但水里鄉農會告稱「十年前的經辦人員已更換，現有承辦人員不知當時審查情形」，惟勞保局卻自行認定被保險人於八十年四月八日起，應無從事農作能力，而取消其農保被保險人資格。
㈢、依行政訴訟法第一百三十六條規定：「當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任」。勞保局收取被保險人八年多的保險費，如今保險事故發生後，要推翻被保險人之資格，免除自己之責任，應負舉證責任證明被保險人無法從事任何農業工作之責任，不能因病歷上病患是可行走，只有兩側足部（腳踝）無法上舉現象，就依勞保局自己之醫理見解，而認定加保當時無法從事農業工作。且被保險人加保當時，皆從事農作物除草種植工作，遂兩側足部（腳踝）無法上舉，卻無礙從事農業工作除草種植工作，且若當時無從事農作的能力，水里鄉農會的承辦人員根本不可能讓被保險人加保農保。
二、被告主張之理由：
㈠、依據農民健康保險條例第五條第二項暨從事農業工作農民申請參加農民健康保險認定標準及資格審查辦法，均明定非農會會員申請參加農民健康保險，需以從事農業工作為要件。又據被告七十九年二月二十四日台（八九）內社字第七七九六八五號函示：「有關非農會會員參加農保欠缺從事農業工作之投保要件者，同意依農民健康保險條例第十九條規定辦理」。又農民健康保險條例第十九條規定：「投保單位為不合本條例規定之人員辦理參加保險手續，領取保險給付者，保險人應依法追還；並取消該被保險人資格」，同條例第十六條規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付」，第二十三條規定：「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因二年間不行使而消滅」。
㈡、據前台灣省立中興醫院八十七年十一月六日出具之農保殘廢診斷書記載：「陳湯碧雲於八十七年十一月六日初診，治療終止日期亦為八十七年十一月六日。七十九年十二月三日在長庚醫院實行腰椎板切除手術，術後兩下肢仍癱瘓。雙腳無力支撐、行走，開刀後三個月仍無法行走」，該院八十七年十一月二十一日函復勞保局之病歷記載，陳湯碧雲於八十三年十二月二十日初診作殘障鑑定，八十七年十一月六日至醫院開立殘廢診斷書及重大傷病證明申請書，無其他門診記錄。又據長庚紀念醫院八十年一月九日診斷書開立記錄：「診斷為腰椎狹窄症候群，合併右垂足。於七十九年十一月二十一日入院，七十九年十二月三日腰椎手術，七十九年十二月十日出院，建議門診追蹤檢查，最後回診日期為八十二年十二月十三日，之後未再回診」；另陳湯碧雲於八十三年十二月二十日經鑑定為重度肢障，並領有重度身心障礙手冊。勞保局又再函請長庚紀念醫院表示醫理見解，據該醫院八十九年七月四日長庚醫北字第一八一六號函檢送陳湯碧雲病歷摘錄：「病患於七十九年十二月三日手術前確實已有兩側垂足現象（即足部無法上舉），病患於手術後一至二個月追蹤仍未見垂足改善；病患是可行走，但是有兩側足部無法上舉現象」。案經勞保局再就其病歷資料核閱結果，陳湯碧雲手術後仍有垂足現象，有垂足時如其他部分仍正常是可行走，但步態會怪異且行動不便，如依一般醫理，其術前即有逐漸下肢無力及垂足現象，而術後至加保前一個月仍未恢復，其從事戶外生產之能力應為有限，且其八十三年十二月二十日於中興醫院作殘障鑑定時即有兩下肢癱瘓之記載，且其稱為七十九年起即有。綜上，陳湯碧雲於七十九年十一月二十一日入院，七十九年十二月三日腰椎手術，七十九年十二月十日出院，旋於八十年四月八日即稱有從事農業工作能力，其所稱與病歷記載不符。縱如原告所稱陳湯碧雲於八十年四月八日申請加保時確實能從事農業工作，惟其於八十三年十二月二十日即經鑑定為重度肢障，其自八十三年十二月二十日亦已無從事農作能力，且其未於鑑定成殘二年內申請殘廢給付，至八十七年十一月六始向勞保局提出申請，不符農民健康保險條例第二十三條規定，所請殘廢給付仍不予給付。
理 由
甲、程序方面：
一、本件原告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，依行政訴訟法第二百十八條準用民事訴訟法第三百八十六條、第三百八十五條第一項前段規定，核無民事訴訟法第三百八十六條所列各款情形，爰依到場被告之聲請，由其一造辯論而為判決，合先敘明。
二、本件原係被保險人陳湯碧雲對原處分不服，向農民稱監理會申請審議後，於八十八年六月三日死亡後，僅原告即陳湯碧雲之配偶起訴，惟本件訴訟標的對於原告及被繼承人陳湯碧雲之其他繼承人必須合一確定，案經本院以九十一年十一月二十五日九十年度訴字第五三九四號裁定命陳湯碧雲之其他繼承人乙○○、丙○○、丁○○、戊○○、己○○、庚○○參加本件原告訴訟。又本件雖僅原告一人為行政訴訟之前置程序，但對應合一確定之全體被繼承人亦有效力，先此敘明。
乙、實體方面：
壹、本件適用之法規：
一、按非農會會員申請參加農民健康保險，需以從事農業工作為要件，為行為時農民健康保險條例第五條暨從事農業工作農民認定標準及資格審查辦法第二條所規定。次按「投保單位為不合本條例規定之人員辦理參加保險手續，領取保險給付者，保險人應依法追還；並取消該被保險人資格。」、「保險人為審核保險給付或農民健康保險監理委員會為審議保險爭議事項，必要時，得向投保單位、特約醫療機構或其他有關機關調查被保險人與保險有關文件。」農民健康保險條例第十九條及第二十一條亦定有明文。
貳、本件爭議之經過：
一、南投縣水里鄉農會於民國（下同）八十年四月八日申報非農會會員陳湯碧雲參加農民健康保險，嗣其於八十七年十一月六日因腰椎腔狹窄手術後致兩下肢癱瘓，經前台灣省立中興醫院審定成殘，向勞保局申請殘廢給付。嗣勞保局以陳湯碧雲於加保時無從事農業工作能力，欠缺從事農業工作之投保要件，以農民健康保險條例第十九條規定，以八十八年一月十九日八八保受字第六○二○○五九號函核定自八十年四月八日起取消陳湯碧雲農保被保險人資格，所請殘廢給付不予給付，迭經被保險人及原告提起訴願，最後勞保局仍以八十九年八日以八九保受字第六○三五○七二號函為相同之核定等情，此為兩造所不爭之事實，並有上開各函及申請書可稽，堪認為實。
二、原告不服，循序提起本件行政訴訟，主張：被保險人參加農民健康保險時，仍具有從事農作之能力，被保險人雖於七十九年十二月三日在長庚醫院實施腰椎板切除手術，惟手術後即能行走，此有勞保局向長庚醫院詢調之病歷摘要錄載明「病患是可行走」可考，勞保局如欲主張被保險人不符農保資格，應負舉證責任，不應僅憑被保險人兩側足部（腳踝）無法上舉之現象，即逕作被保險人於投保時應無工作能力之判斷。
三、被告答辯主張理由略謂：被保險人於七十九年十一月二十一日入院，七十九年十二月三日腰椎手術，七十九年十二月十日出院，並於八十年四月八日投保時稱有從事農業工作能力。惟其所稱與病歷資料核閱結果不符，蓋被保險人手術後仍有垂足現象、行動不便，依一般醫理，其術前即有逐漸下肢無力及垂足現象，而術後至加保前一個月仍未恢復，其從事戶外生產之能力應為有限，且其八十三年十二月二十日於中興醫院作殘障鑑定時即有兩下肢癱瘓之記載，且其稱為七十九年起即有，故於投保時被保險人應無從事農業工作之能力。縱如原告所稱被保險人於八十年四月八日申請加保時確實能從事農業工作，惟其於八十三年十二月二十日即經鑑定為重度肢障，其自八十三年十二月二十日亦已無從事農作能力，其未於鑑定成殘二年內申請殘廢給付，至八十七年十一月六始向勞保局提出申請，不符農民健康保險條例第二十三條規定，其保險給付請求權亦已罹於時效。
參、本院判斷如下：
一、經查，陳湯碧雲係於八十年四月八日申報非農會會員參加南投縣水里鄉農會農民健康保險，此為兩造所不爭，惟據前台灣省立中興醫院八十七年十一月六日出具之農保殘廢診斷書記載：「陳湯碧雲於八十七年十一月六日初診，治療終止日期亦為八十七年十一月六日。七十九年十二月三日在長庚醫院實行腰椎板切除手術，術後兩下肢仍癱瘓。雙腳無力支撐、行走，開刀後三個月仍無法行走」；又據長庚紀念醫院八十年一月九日診斷書開立記錄：「診斷為腰椎狹窄症候群，合併右垂足。於七十九年十一月二十一日入院，七十九年十二月三日腰椎手術，七十九年十二月十日出院，建議門診追蹤檢查，最後回診日期為八十二年十二月十三日，之後未再回診」；此有上開診斷書可稽。勞保局又再函請長庚紀念醫院表示醫理見解，據該醫院八十九年七月四日長庚醫北字第一八一六號函檢送陳湯碧雲病歷摘錄：「病患於七十九年十二月三日手術前確實已有兩側垂足現象（即足部無法上舉），病患於手術後一至二個月追蹤仍未見垂足改善；病患是可行走，但是有兩側足部無法上舉現象」。案經勞保局再就其病歷資料核閱結果以：陳湯碧雲手術後仍有垂足現象，有垂足時如其他部分仍正常是可行走，但步態會怪異且行動不便，如依一般醫理，其術前即有逐漸下肢無力及垂足現象，而術後至加保前一個月仍未恢復，其從事戶外生產之能力應為有限，且其八十三年十二月二十日於中興醫院作殘障鑑定時即有兩下肢癱瘓之記載，且其稱為七十九年起即有，故原審定應為無誤等語，亦有勞保局專業醫師審查意見可稽。綜上，陳湯碧雲於七十九年十一月二十一日入院，七十九年十二月三日腰椎手術，七十九年十二月十日出院，在八十年四月八日應無從事農業工作能力，原告所稱在八十年四月八日有從事農業工作能力云云，與病歷記載不符，應不可採。本件被告係依病歷記載及醫理，認定被保險人在參加保險時應無從事農業工作能力所以縱原告雖曾電洽水里鄉農會經辦人員查詢十年前有關被保險人資格，但水里鄉農會告稱「十年前的經辦人員已更換，現有承辦人員不知當時審查情形」，無礙於被保險人在當時應無從事農業工作能力之認定。另原告所附村長及鄰人證明，係事後補具，且與上開病歷記載及醫理不符，自不足採。
二、另按農民健康保險條例第十六條規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付」，第二十三條規定：「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因二年間不行使而消滅」。是退一步言，縱認原告所稱陳湯碧雲於八十年四月八日申請加保時確實能從事農業工作，惟其於八十三年十二月二十日即經鑑定為重度肢障，其自八十三年十二月二十日亦已無從事農作能力，且其未於鑑定成殘二年內申請殘廢給付，至八十七年十一月六始向勞保局提出申請，不符農民健康保險條例第二十三條規定，所請殘廢給付仍應不予給付。
肆、從而，被告依首揭規定，核定自八十年四月八日起取消陳湯碧雲農保被保險人資格，所請殘廢給付不予給付，並無不合。訴願決定遞予駁回，亦無違誤，均應予維持。本件原告之訴為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第二百十八條、第九十八條第三項前段、民事訴訟法第三百八十五條第一項前段判決如主文。
中 華 民 國 九十一 年 十二 月 三十 日
臺 北 高 等 行 政 法 院 第 五 庭
審 判 長 法 官 張瓊文
法 官 帥嘉寶法 官 劉介中右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 九十一 年 十二 月 三十 日
書記官 黃明和