臺北高等行政法院判決 九十年度訴字第五六六二號
原 告 甲○○被 告 內政部代 表 人 余政憲部長）訴訟代理人 乙○○
丁○○丙○○右當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國九十年八月六日台九十訴字第０四三九０一號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：
Ａ、本件原告參加農民健康保險，發生保險事故，而向受被告機關委託辦理農民保險業務之勞工保險局（下稱勞保局）申請殘廢給付，經勞保局審查原告之殘廢程度，認為符合農民健康保險殘廢給付標準表第七項第三等級，除發給原告殘廢給付八四０日計新台幣（下同）二八五、０００元（直接匯入原告在農會之戶頭）外。另於於民國（下同）八十九年五月二十九日對原告作成八九保受字第六○二二五八三號函之行政處分，以原告已領取農保殘廢給付後不能繼續從事（農業生產）工作，而核定自原告診斷成殘日（即八十九年五月十六日起），逕予退保。
Ｂ、原告則對上開退保之行政處分不服，而於八十九年七月二十五日向被告機關所屬內部單位農民保險監理委員會申請審議，但遭農民保險監理委員會於八十九年十二月三十日以農監審字第四八九一號案審定駁回，原告再向行政院提起訴願，亦被駁回，因而提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：
Ａ、原告聲明：求為判決撤銷原處分（包含爭議審定）及訴願決定。
Ｂ、被告聲明：求為判決駁回原告之訴。
三、兩造之爭點：
Ａ、原告主張之理由：
１、原告參加農保後不慎罹患腦中風等症，領取殘廢給付後並予退保，茲因目前醫療進步，經過八個月復健及內科保守治療，身體健康已漸好轉，已可從事農業工作，請准予恢復農保資格。
２、原告事前不知領了殘廢給付有可能被退保，有他人領取之金額比原告多，反而沒有被退保，原告所領金額較少，卻遭退保，此處作法並不合理。
３、原告領得之殘廢給付現均使用完畢，無法再退還予勞保局。
Ｂ、被告主張之理由：
１、依據農民健康保險條例第三十九條規定：「被保險人領取殘廢給付，不能繼續從事工作者，其保險效力即行終止」。同條例施行細則第十八條規定：「本條例第三十九條所稱被保險人領取殘廢給付不能繼續從事工作者，指被保險人經醫療機構診斷為永久殘廢或永不能復原，致不能繼續從事工作者，其保險效力自醫療機構出具之殘廢診斷書所載殘廢日期之當日二十四時終止」。農民健康保險殘廢給付標準表第七項規定：「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作者，適用殘廢等級第三等級」。
２、而依據原告申請殘廢給付時提出之國軍高雄總醫院附設民眾診療處八十九年五月十六日出具之殘廢診斷書所載：「原告意識正常，左上肢肌力為二分、左下肢肌力為四分、右側上下肢肌力為五分，可自行進食，常需臥床，無法從事任何工作，大小便及沐浴更衣需人扶助，言語不清，持單杖或扶物行走，呼吸正常。『上項殘廢有無好轉可能』欄勾填『無』。」由此可以判斷，原告之殘廢程度為常需臥床，大小便及沐浴更衣需人扶助，持單杖或扶物行走，無法從事任何工作，殘廢無好轉可能，勞保局爰核定其殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第七項第三等級，並依規定自其診斷成殘日八十九年五月十六日起逕予退保，並無錯誤。
３、原告所稱：「其經過八個月復健及內科保守治療，身體健康已漸好轉，已可從事農業工作」一節，被告機關則認為：
ａ、按勞保局審定被保險人殘廢等級及診斷成殘後有無從事農業生產工作能力，係依據被保險人診斷成殘時殘廢診斷書所載之殘廢狀況為審核依據。
ｂ、而依國軍高雄總醫院附設民眾診療處出具之殘廢診斷書載，原告既已常需臥床，大小便及沐浴更衣需人扶助，持單杖或扶物行走，無法從事任何工作，且殘廢已無好轉可能，勞保局乃據此核定其殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第七項第三等級，並依上開規定自其診斷成殘日八十九年五月十六日起逕予退保，原告所稱與前開殘廢診斷書記載不符，顯不足採信。
ｃ、又原告訴訟時所檢附之國軍高雄總醫院附設民眾診療處九十年八月二十一日出具之診斷證明書載，原告經長期復健及藥物治療，目前肌力恢復正常，語言功能正常乙節，惟依內政部九十年五月二十三日台（九十）內社字第九０七二九九八號函示略以：「依照農民健康保險殘廢給付標準表中，符合領取第一、第二或第三等級殘廢給付者，多為『終身不能從事任何工作』、『終身不能從事工作』或『終身祇能從事輕便工作』者，且其殘廢必須經醫師診斷為『無好轉可能』，無論是法律規定或醫理見解，領取第
一、第二或第三等級殘廢給付者，其應無所謂已恢復從事農業工作之可能，縱或有經復健恢復部分能力者，亦須有經醫學復健之證明始可作為申請重新參加農保之佐證．．．」。是以，前開診斷證明書僅載原告經長期復健及藥物治療，目前肌力恢復正常，惟原告仍未檢具任何具體之醫學診療證明及復健進步之「詳細紀錄」，以資佐證其確經「復健」後已恢復工作能力，又設若原告確已恢復工作能力，應另案申請重新參加農保。
ｄ、又該診斷證明書係原告八十九年五月十六日農民健康保險退保後之身體殘廢變化，自不得做為改核之依據。
４、是以基於上開理由，勞保局原核定並無不妥，被告原處分合法且無不當。理 由
一、二造爭執之要點：
Ａ、本案原告參加農民健康保險，而在保險有效期間內，因有「中樞神經系統機能遺存顯著障害」之保險事故發生，領得第三等級殘廢給付二八五、０００元。
Ｂ、而受被告機關委託辦理農民保險業務之勞保局在發給上開款項後，乃依農民健康保險條例第三十九條之規定，以原告已領取殘廢給付，而不能繼續從事（農業生產）工作為由，終止與原告間之農民健康保險法律關係（即退保）。
Ｃ、原告收到此一退保行政處分後，乃在二個月之法定異議期間內，於八十九年七月二十五日具狀提起行政爭訟，主張其因復健治療，已能從事農業活動，要求恢復農保資格，而認原處分將其退保，實有違法之處。
Ｄ、是以本案之爭點僅有一項，即農民健康保險之被保險人，因發生「中樞神經系統機能遺存顯著障害」之保險事故，而領得第三等級之殘廢給付後，能否以復健結果，身體殘廢已改善，而仍繼續維持農民健康保險之被保險人身分。
二、本院之判斷：
Ａ、本件被告機關主張：「原告領得殘廢給付後，不能繼續維持農民健康保險被保險人身分」，其依憑之法令規定如下：
１、農民健康保險條例第三十九條：被保險人領取殘廢給付，不能繼續從事工作者，其保險效力即行終止。
２、農民健康保險條例施行細則第十八條：本條例第三十九條所稱被保險人領取殘廢給付不能繼續從事工作者，指被保險人經醫療機構診斷為永久殘廢或永不能復原，致不能繼續從事工作者，其保險效力自醫療機構出具之殘廢診斷書所載殘廢日期之當日二十四時終止。
３、農民健康保險殘廢給付標準表第七項：中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作者，適用殘廢等級第三等級。
Ｂ、上開法規範之法理基礎：
１、按社會保險（包括農民健康保險及勞工保險）所以提供殘廢給付予被保險人，其功能乃在填補被保險人因為身體殘障，導致勞動能力減損而減少之收入，兼具生活照顧之作用。其填補與照顧功能，自應視勞動能力減少之程度而為決定，一般言之，農勞保第一、二等級之殘廢給付，除了填補勞動能力之損失外，一併有生活照顧之金錢上補貼作用，而第三級至第十五級之殘廢給付則視勞動能力減少之比例，依等級數遞減，以決定填補金額（這裏的填補數額當然不會是實際減少收入之全部，但填補金額之多寡卻一定是按照勞動能力減損之程度而為決定）。其中第三等級殘廢給付之抽象標準，即是「終身不能從事工作，但維持生命必要之日常生活活動尚可自理者」（參閱「農民健康保險殘廢給付標準表」與「勞工保險殘廢給付標準表」之相關規定內容）。
２、而殘廢給付之主要功能既然在「填補勞動能力之損失」與「生活照顧之補貼」，則領取該等給付之基本前提即是「身心障害症狀不可能復原，且在事實上或法律評價上，被認為已固定」之殘廢狀況（農民健康保險條例第三十六條參照）。而所謂症狀「固定」，除了是指治療終止後遺存之身心障害（農民健康保險條例第三十六條第一項參照），也包括治療經過期間已滿一年，症狀實際未固定，但現存障害已處於不可逆轉之情況（農民健康保險條例第三十六條第二項參照）。但不管如何，殘廢給付之保險事故，對被保險人而言，均以遺存障害不能復原為必要。
３、基於以上之說明，當勞農保之被保險人已得領取第三等級之殘廢給付時，則其客觀上已無法再從事勞動活動。而其既然已無法從事勞動活動，社會保險並已給予保險金來填補其收入損失，自然已不再是勞農保社會保險所欲保障的勞工及農民，所以農民健康保險條例第三十九條才會規定，被保險人領取殘廢給付，不能繼續從事工作者，其保險效力即行終止。
Ｃ、本案被告機關正是基於上開法律具體規定及其隱含其規定背後的法理，而在給付原告第三等級之殘廢給付後，同時以行政處分之方式，終止與原告間之農民健康保險法律關係，其處分並無違法。而原告一方面領取了第三等級之殘廢給付，一方面又稱：「原來請領殘廢給付之身體障害症狀『陳舊性腦中風合併左側肢體無力』，已因復健而逐漸回復，而可以再度從事農業活動，所以不願退保」云云，此時：
１、若原告身體障害症狀是可以逆轉，而能以復健方式逐步加以改善，可見原來殘廢事故的認定判斷是錯誤的，原告並非不可退回原來領取的殘廢給付保險金，而要求被告機關維持原來的保險效力。但原告在本院審理中又宣稱：「錢已用完，不願再退」云云，這樣的主張在法律上顯然是矛盾的，難謂有據。
２、即使事後因為某些特殊事由之發生，讓原告得以恢復勞動能力（事實上本院認為這種情形，已超越通常一般水準的醫事專業經驗法則，只有在非常特殊例外之情況下才會發生），依法規範體系之解釋，原告也應另外申請，重新加入農民健康保險，而不能如本案一般，既享有殘廢給付，又要求繼續不間斷地享有農民健康保險之保障，這樣的主張違反社會保險之基本法理，而為本院所不採。
三、綜上所述，本件原處分（包括異議審定）並無不合，訴願決定予以維持亦無違誤，原告訴請撤銷於法無據，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如
主文。中 華 民 國 九十一 年 八 月 二十一 日
臺北高等行政法院 第五庭
審判長 法 官 張瓊文
法 官 劉介中法 官 帥嘉寶右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 九十一 年 八 月 二十一 日
書記官 林麗美