臺北高等行政法院判決 九十年度訴字第五六二六號
原 告 甲○○○
乙○○○丙○○○丁○○戊○○己○○庚○○壬○○原 告 兼右八人共同訴訟代理人 辛○○複 代理人 子○○被 告 內政部代 表 人 余政憲部長）訴訟代理人 丑○○
寅○○癸○○右當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國九十年七月十二日台九十訴字第０三一七五一號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主 文訴願決定、審議決定及原處分均撤銷。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔二分之一，餘由原告負擔。
事 實
一、事實概要：賴祥祿（即原告等之被繼承人）為由台東縣台東地區農會申報加入農民健康保險之被保險人，因雙眼視障，於民國（下同）八十九年三月十日向勞工保險局（以下簡稱勞保局）申請殘廢給付。該局審查結果，以八十九年五月二十六日八九保受字第六００一九五二號函核定賴祥祿殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表（下稱殘廢給付標準表）第十四項第三等級，惟應扣除其無法證明左眼失明係加保後因傷病所致應不予給付部分三六０日，核發殘廢給付四八０日計新台幣（下同）一六三、二００元，並以其殘廢後已無法繼續從事農作，依行為時農民健康保險條例第三十九條及同條例施行細則第十八條規定，自診斷成殘日八十九年一月五日起逕予退保。賴祥祿不服，主張其左眼係於八十二年間在陳博文眼科治療，惟陳醫師移民國外，乃轉至馬偕醫院治療，無法就左眼殘廢部分提出證明，另其亦患有老人痴呆症，神志不清，無法言語，平日需要專人照顧，終身不能從事工作，請依殘廢給付標準表第二項第二級及十四項第三級合併升等按第一級給付云云，循序向農民健康保險監理委員會（以下簡稱監理委員會）、行政院提起爭議審議、訴願，均遭駁回，賴祥祿猶不甘服，遂於九十年九月十九日向本院提起行政訴訟，惟賴祥祿於九十年十月十一日死亡，遂由原告等九人聲明承受訴訟
二、兩造聲明：㈠原告聲明：⒈訴願決定、審議審定暨原處分均撤銷。
⒉被告應依農民健康保險殘廢給付標準表第二項第二級、第十四項第三級給付原告新台幣二十四萬四千八百元。
⒊訴訟費由被告負擔。
㈡被告聲明：⒈駁回原告之訴。
⒉訴訟費用由原告負擔。
三、兩造之爭點：原告主張其被繼承人賴祥祿於農保有效期間內發生之左眼失明及罹
患老人癡呆症合併肌肉萎縮，自可請領殘廢給付，惟被告所屬之監理委員會則以賴祥祿無法證明左眼視障係加保期間因傷病所致及老人癡呆症致殘部分係保險效力終止後發生之事故，否准所請殘廢給付，有無違誤？㈠原告主張之理由：
⒈賴祥祿於提出農保爭議審議時，提出國軍花蓮總醫院台東分院附設民眾診療服
務處八十九年出具之殘廢診斷書，及大溪診所九十年一月十九日開具老人癡呆症合併肌肉萎縮四肢肢體障礙之診斷書，該兩份殘廢診斷書均經專業醫師診斷，然監理會僅憑書面且未會見原告之父身體狀態即率斷成殘日期不一不足採信，逕而全盤否定兩位專業醫師針對原告之父賴祥祿病情所為之醫學專業判斷。
按老人癡呆症係一種腦部器質性病變為退化性疾病，使患者在智能方面發生進行性與持久的衰退，其通常為一種緩慢進行不易治癒疾病，賴祥祿患此症實為確定事實，除有上開殘廢診斷證明書為憑外，八十三年九月迄八十六年六月間進駐台東私立仁和老人養護中心療養，被告漠視上開事實及證據未能舉反證反駁，空言率斷成殘日期不一不足採信，難令原告信服。
⒉訴願法第五十八條第一項「訴願人應繕具訴願書經由原行政處分機關向訴願管
轄機關提起訴願。」旨在令原處分機關有自省機會，行政官署對其所為之行政行為發現有違誤之處而自動更正或撤銷者，並非法所不許（行政法院四十四年判字第四十號參照）。同條第二項「原行政處分機關對於前項訴願應先行重新審查原處分是否合法妥當，其認為訴願為有理由者，得自行撤銷或變更原行政處分，並陳報訴願管轄機關。」行政三法修正制頒後，如上之規定旨在提昇行政效率並使原處分機關有自省之機會，以確保人民權利。實不因申請勞保給付時因賴祥祿未瞭解農保相關法令，致未能即時檢具老人癡呆症之診斷書，即不能在被告爭議審議時提出而請被告併案審查。此恐有違上開行政法院判決及行政修改法令，及原處分機關自省以確保民權意旨。
⒊賴祥祿患老人癡呆合併肌肉萎縮依上開殘廢診斷書之記載，既已符合農保殘廢
給付標準第二項第二級及第十四項第三級之標準，依農保條例第三十七條第四款「被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表之第八等級至第一等級間任何兩項目以上時，按其最高殘廢等級再升兩等級給與之。但最高等級為二等級以上時，按第一等級給與之。」故依第一等級給付標準一千兩百日應給付四十萬八千元扣除勞保局已給付十六萬三千二百元，應再給付二十四萬四千八百元。
㈡被告主張之理由：
⒈農民健康保險條例第十六條規定「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、
停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」同條例第三十六條規定「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」農民健康保險殘廢給付標準表第十四項規定「一目失明，他目視力減退至０．０二以下者，適用殘廢等級第三等級」、同表視力障害附註二規定「『失明』包括眼球喪失或摘出或不能辨明暗或僅能辨眼前手動者」。
⒉本案據馬偕紀念醫院台東分院八十九年一月五日出具之殘廢診斷書載「賴祥祿
先生傷病名稱為左眼絕對性青光眼白內障、右眼白內障術後青光眼，殘廢部位為雙眼，於八十六年六月三日初診時左眼未矯正視力為無光感（等同失明）且無法矯正，右眼為零點零一以下，治療終止診斷殘廢日期為八十九年一月五日，診斷成殘時左眼視力仍為無光感且無法矯正，右眼為零點零一以下。」案經勞保局函請台東縣台東地區農會轉囑賴祥祿補具其左眼加保後未失明前因傷病就診治療之診斷證明文件，惟據該農會於八十九年四月二十四日以東區農保字第一一七二號函覆略以「賴君左眼於農保試辦期間加保時即模糊不清，茲因賴君誤為老化現象，並未積極給予治療且因時隔多年亦無法確定曾在何處診治，故無法提供相關文件以供審閱。」據此，其申請殘廢給付時所送馬偕醫院台東分院出具之殘廢診斷書中，僅載明其殘廢部位為雙眼，並未記載其患有老人癡呆症，且其左眼於八十六年六月三日至該分院初診時即已失明，八十九年一月五日診斷成殘時左眼視力仍為無光感且無法矯正，顯其左眼視障於八十六年六月三日即已症狀固定，迄今已逾二年請求權期限，況其又無法檢具醫療紀錄俾資證明其左眼視障係加保期間因傷病所致，不符上開規定，勞保局爰核定其雙眼視障符合農民健康保險殘廢給付標準表第十四項第三等級，發給殘廢給付八四０日，惟應扣除其左眼視障不予給付部分之三六０日，實發四八０日計一六
三、二００元；另其領取殘廢給付後已不能繼續從事農業生產工作，勞保局依規定自其診斷成殘日八十九年一月五日起逕予退保。
⒊臺北高等行政法院八十九年訴字第七六五號判決略以「農民健康保險條例第十
六條規定『被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。』此所請領農民健康保險給付者，係人民對於國家請求為自己之權利或利益作成授益之處分，則人民就請求權利產生之構成要件存在之事實，應負舉證責任，亦即農民健康保險之被保險人對『於保險效力開始後、停止前，發生保險事故』此一有利於己之事實，應盡其客觀舉證之責，否則依行政訴訟法第一百三十六條準用民事訴訟法第二百七十七條規定，自難為被保險人有利之判斷。」惟賴祥祿左眼視障部分已如訴訟理由所稱無法提供病歷足以佐證係加保期間因傷病所致，故其請領保險給付請求即屬不能證明，其主張已不可採。
⒋查賴祥祿向勞保局申請殘廢給付時所檢送馬偕醫院台東分院八十九年一月五日
出具之殘廢診斷書中，僅載明其殘廢部位為「雙眼」，並未記載其患有老人癡呆症，故勞保局當僅需就其雙眼殘廢部分予以審核；且其老人癡呆症部分，查前提起訴願時所檢附其於八十九年一月五日退保後大溪診所九十年一月十九日出具之殘廢診斷書中，治療終止診斷成殘日期雖載明為「八十八年八月三日」，惟查其前申請爭議審議時曾檢附國軍花蓮總醫院台東分院附設民眾診療服務處分別於八十九年七月十四日及八十九年八月一日出具之殘廢診斷書中，治療終止診斷成殘日期均載明為「八十九年七月十四日」，是以所檢附之三份殘廢診斷書所載老人癡呆症治療終止診斷成殘日期前後不一，不足採信。
⒌原告訴訟理由所舉訴願法第五十八條第一項及第二項、行政法院四十四年判字第四十號等乙節，惟查該等法令與本案之案情無涉。
理 由
一、被告之代表人原為張博雅，自九十一年二月一日起改由余政憲擔任，此有被告提出總統任命一紙在卷足憑；另原告原為賴祥祿，於九十年十月十一日死亡，賴祥祿之繼承人甲○○○、乙○○○、丙○○○、丁○○、戊○○、己○○、庚○○、辛○○、壬○○等九人聲明承受訴訟，並提出繼承系統表及戶籍謄本十份在卷可稽，是渠等均聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。」「被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表之第八等級至第一等級間任何兩項目以上時，按其最高殘廢等級再升兩等級給與之。但最高等級為二等級以上時，按第一等級給與之。」為行為時農民健康保險條例第十六條、第三十六條第一項前段及第三十七條第四款所規定。又殘廢給付標準表所定障害項目第十四項為「一目失明，他目視力減退至０‧０二以下者，殘廢等級：三。給付標準八四０日。」第十九項為「一目失明者，殘廢等級：八。給付標準三六０日。」
三、本件原告等之被繼承人賴祥祿因雙眼視障，於八十九年三月十日向勞保局申請殘廢給付。該局審查結果，核定賴祥祿殘廢程度符合殘廢給付標準表第十四項第三等級，惟應扣除其無法證明左眼失明係加保後因傷病所致應不予給付部分三六０日，核發殘廢給付四八０日一六三、二００元，並以其殘廢後已無法繼續從事農作，依行為時農民健康保險條例第三十九條及同條例施行細則第十八條規定，自診斷成殘日八十九年一月五日起逕予退保。賴祥祿不服，主張其左眼係於八十二年間在陳博文眼科治療，惟陳醫師移民國外，乃轉至馬偕醫院治療，無法就左眼殘廢部分提出證明，另其亦患有老人痴呆症，神志不清，無法言語，平日需要專人照顧，終身不能從事工作，請依殘廢給付標準表第二項第二級及第十四項第三級合併升等按第一級給付云云，循序提起爭議審議、訴願，均遭駁回，賴祥祿不服，主張以其患有老人癡呆症合併肌肉萎縮，言語表達不清，日常生活需專人照顧，又其雙眼係一起治療，且治療時期及次數均相同，請依殘廢給付標準表第二項及第十四項合併升等給付云云。
四、經查本件賴祥祿於申請雙眼視障殘廢給付，依其所送馬偕紀念醫院台東分院（以下簡稱馬偕台東分院）八十九年一月五日出具之殘廢診斷書載，賴祥祿殘廢部位為雙眼，於八十六年六月三日初診時左眼未矯正視力為無光感（等同失明）且無法矯正，右眼為０‧０一以下；治療終止診斷殘廢日期為八十九年一月五日，診斷成殘時左眼視力仍為無光感且無法矯正，右眼為０‧０一以下。顯見賴祥祿左眼於八十六年六月三日至馬偕台東分院初診時即已失明，然未能檢具醫療紀錄以證明其左眼視障係加保期間因傷病所致，且質之原告亦表示無法舉證以資證明其等被繼承人賴祥祿左眼視障係於加保期間因病所致，從而顯見賴祥祿其左眼視障於八十六年六月三日即已症狀固定，迄今已逾二年請求權期限，況其又無法檢具醫療紀錄俾資證明其左眼視障係加保期間因傷病所致，不符上開規定，勞保局爰核定其殘廢程度符合殘廢給付標準表第十四項第三等級，殘廢給付八四０日，扣除未能檢具醫療紀錄以證明左眼視障係加保期間因傷病所致部分三六０日，核發四八０日計一六三、二００元，並以其殘廢後已不能繼續從事農作，自診斷成殘日八十九年一月五日起逕予退保，並無不當。
五、惟查賴祥祿於申請審議時所檢附國軍花蓮總醫院台東分院附設民眾診療服務處以其患老人癡呆症所出具之殘廢診斷書二份，其治療終止診斷成殘日期固均記載於其保險效力於八十九年一月五日當日之二十四時終止後之八十九年七月十四日，故審定決定認賴祥祿老人癡呆症而致殘部分係屬保險效力終止後所發生之事故，依行為時農民健康保險條例第十六條之規定，亦應不予給付，然查賴祥祿訴願時其所檢附台東市大溪診所九十年一月十九日出具之殘廢診斷書，記載傷病名稱為老人癡呆症合併肌肉萎縮，殘廢部位為四肢，治療期間自八十八年一月十九日至八十八年八月三日，共計門診五次，治療終止診斷殘廢日期為八十八年八月三日，本件診斷書所載倘為屬實，因其診斷殘廢日期係在八十九年一月五日之前，尚非不得依農民健康保險條例第十六條之規定請求保險給付，且賴祥祿雖係於訴願期間始提出對其有利之證據，惟查訴願期間仍屬於行政救濟中，法尚無限制不得提出原所未提之有利證據之規定，況基於訴訟經濟原則，實亦無必要由當事人於行政救濟中即可一併提出處理，而尚需另待它案請求而由原處分機關另案辦理，反益增其之複雜性，另因本件復有被保險人身體遺存障害，而同時有適合殘廢給付標準表之二項以上時，可按其最高殘廢等級再升兩級給與之農民健康保險條例適用之可能，從而原處分、審議決定，訴願決定僅以本件賴祥祿於訴願時所提之大溪診所之診斷書，核非其申請殘廢給付當時之狀態，而未就實體之考量，而遞予駁回原告之請求，即嫌疏略，原告此部分之主張即為有理由，自應由本院予撤銷，另由原處分機關為適法之處分。
六、本件因事實尚未明確，尚待原處分機關另行調查後為之處分，原告遽為請求被告依其主張而依農民健康保險條例第三十七條四款規定按最高殘廢等級再升二級核與保險給付，即為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為一部分有理由，一部分無理由，爰依行政訴訟法第一百零四條、第九十八條第三項前段，民事訴訟法第七十九條前段，判決如主文。
中 華 民 國 九十一 年 九 月 十九 日
臺 北 高 等 行 政 法 院 第 七 庭
審 判 長 法 官 鄭小康
法 官 林金本法 官 黃秋鴻右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 九十一 年 九 月 二十 日
書記官 黃倩鈺