臺北高等行政法院判決 九十年度訴字第六四０二號
原 告 乙○○
丙○○丁○○兼共同 甲○○訴訟代理人被 告 內政部代 表 人 余政憲部長）訴訟代理人 庚○○
戊○○己○○右當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國九十年九月十一日台九十訴字第０四七三一七號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主 文訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
訴訟費用由被告負擔。
事 實
一、事實概要：倪備係台南縣玉井鄉農會申報加入農民健康保險之被保險人，其以多發性腦中風合併癡呆症經財團法人長庚紀念醫院林口醫學中心（以下簡稱長庚醫院）於民國（以下同）八十八年八月二十六日診斷成殘，向勞工保險局（以下簡稱勞保局）申請殘廢給付。案經勞保局審查，以據所送長庚醫院殘廢診斷書所載，倪備因多發性腦中風合併癡呆症於八十八年七月二十二日至八十八年八月二十六日門診治療二次，於八十八年八月二十六日開具農民健康保險殘廢診斷書，惟診斷書記載其仍宜長期藥物治療，故症狀難謂固定，仍在治療中，且治療未達一年以上，與農民健康保險條例第三十六條規定不符，乃以八十八年九月二十八日八八保受字第六００九七七六號函復倪備所請殘廢給付應不予給付。旋倪備於八十八年十一月六日死亡，原告甲○○向農民健康保險監理委員會（以下簡稱監理會）申請審議，經遭駁回，訴經內政部台（八九）內訴字第八九０六三五０號訴願決定，將原處分撤銷，由勞保局於二個月內另為適法處分。勞保局重新審查，以該局重新調閱倪備於長庚醫院病歷影本，倪備於八十五年一月三十日因尿路感染併敗血症至該院初診住院，之後四次住院為氣喘及感染問題。八十七年十一月十三日曾因左側面神經麻痺發作，於同年月十七日至該院就診，而左側面神經麻痺發作與高血壓無直接關係，為病毒感染所致。八十八年七月二十二日就診經電腦斷層與ＭＲ２檢查多發性腦中風，殘廢診斷書載其宜長期藥物治療並非屬支持性療法，又八十八年七月二十二日門診首見老年癡呆症之診斷係因腦血管病變引發。倪備因多發性腦中風於八十八年七月二十二日初診至八十八年八月二十六日開立殘廢診斷書時僅門診二次，治療期間一個月，經診療醫師診斷宜需長期藥物治療，症狀於審定殘廢當時並未固定，遂以八十九年十月十八日八九保受字第六０四三六五一號函核定仍不予殘廢給付。原告甲○○不服，申經監理會駁回其申請審議，提起訴願，迭遭駁回，原告甲○○猶表不服，遂提起本件行政訴訟，於本院審理中，被保險人倪備之其餘繼承人即其女兒乙○○、丙○○、丁○○亦追加起訴為原告。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：⒈訴願決定、監理委員會審定暨原處分均撤銷。
⒉被告應給付原告農保殘廢給付等級第一級一、二００日，合新台幣四十萬八千元整。
㈡被告聲明：⒈駁回原告之訴。
⒉訴訟費用由原告負擔。
三、兩造之爭點：㈠原告主張之理由：
⒈被保險人倪備因患多發性腦中風合併老人癡呆症，四肢無力，癱瘓在床，反應
遲鈍，生活需完全依賴他人照顧，於八十八年八月二十六日經長庚醫院林口醫學中心出具之殘廢診斷書，審定成殘在案。殘廢診斷書載其治療終止審定成殘日期為八十八年八月二十六日，且該項殘廢已無好轉可能。
⒉同為被保險人之劉金枝、林化章、陳邱完、何經美、陳鄭金連等人，治療亦均未達二年以上，惟保險人亦為現金之核付。
⒊按行政程序法第一條規定，為使行政行為遵循公正、公開、民主程序與依法行
政原則，確保人民權益，提高行政效能，增進人民對於行政之信賴。同法第八條行政行為，應以誠實信用方法為之，並應保護人民正當合理之信賴。同法第九條行政機關就該管行政程序，應於當事人有利及不利之情事，一律注意。
⒋農民健保險條例第三十六條，對殘廢給付請領要件有兩種（兩項）規定：
第一種（第一項）規定要具備四個要件：㈠傷病治療終止㈡身體遺存障害㈢適合殘廢給付標準表規定之項目㈣診斷為永久殘廢。第二種（第二項）規定也要具備四個條件：㈠傷病治療一年以上尚未痊癒㈡與㈢同第一種（第一項）㈣診斷為永久不能復原。由以上請領要件，可知農民健康保險條例，並未規定治療末逾一年以上不能請領，而在於是不是已經「治療終止」。被保險人倪備既已經長庚醫院主治醫師認殘，認為其症狀已無法復原，是該症狀固定在某種殘廢狀態，不能說症狀尚未固定，而不予殘廢給付。
⒌被告以認殘後，是不是繼續治療來衡量症狀是否固定，治療是否終止。殊不知
繼續治療與否與是否永久殘廢，並不必然相關。從醫理的角度來分析探討，所謂治療終止，係指實質醫療效果，並非形式上有無追蹤診療，更不是說「治療終止」，就不能繼續治療或再治療。殘廢後之繼續治療可分兩種，一是延續生命的「維持性治療」，只在維持生命或促使目前生理狀態不再變壞，例如：洗腎的病人兩天洗腎一次，只是在維持生命而已，不洗腎一定會死。但洗了也不會更好只是使其不變壞而已。另一是投藥，處理可使病癒或病況減輕，是為「療效性治療」。
⒍被保險人倪備，患多發性腦中風合併老人癡呆症，四肢無力，癱瘓在床，反應
遲鈍，生活需完全依賴他人照顧。被保險人倪備，於八十八年八月二十六日審定成殘時，症狀已固定，且屬「治療效果終止」永久殘廢，醫師也認為亦無法期待病況好轉或減輕，其後之治療實屬「維持性」治療而已，非具有「療效性」治療。然被告一再以症狀末固定，治療未達一年以上，徒斤斤於形式上治療多寡為由，拒絕保險給付，未慮及實質醫療效果，明顯限制及剝奪被保險人倪備可請領殘廢給付之權利，於法不合。
⒎按中華民國憲法第七條規定「中華民國人民‧‧‧在法律上一律平等。」行政
程序法第六條亦規定「行政行為非有正當理由，不得為差別待遇。」同是具農保資格之劉金枝（Z000000000）水腦症導致老人痴呆，治療僅九天。何經美（Z000000000）腦出血術後，右側無力併失語病，四個月期間，僅門診治療數次。陳鄭金連（Z000000000）腦中風頸椎病變、腰椎病變，併四肢無力癱瘓，治療僅七天。以上治療均未達一年以上，被告均核付其殘廢給付，唯獨拒付被保險人倪備之殘廢給付，顯失公平及違法。
㈡被告主張之理由：
⒈程序部分：
原告未依訴願法規定於行政院訴願決定書送達之次日起二個月內提起行政訴訟；又本案被保險人倪備女士已於八十八年十一月六日死亡，原告甲○○先生自稱係倪備女士之子，惟並無相關資料可供查證。
⒉實體部分：
⑴農民健康保險條例第三十六條規定「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治
療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」同條例施行細則第六十二條規定「本條例第三十六條第一項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療終止後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」⑵本案據財團法人長庚紀念醫院林口醫學中心八十八年八月二十六日出具之殘
廢診斷書載，其八十八年七月二十二日初診，至八十八年八月二十六日開立殘廢診斷書時僅門診二次，且治療經過欄載宜長期藥物治療。據此，其仍需繼續長期藥物治療，且治療未達一年以上，不符合上開規定，勞保局核定所請殘廢給付不予給付，俟其治療終止或治療一年以上再經治療仍不能期待其治療效果，再另行提出申請。嗣原告不服勞保局之核定向監理會申請爭議審議，案經該會第三十六次委員會議審定駁回，復不服又提起訴願，經訴願決定略以，原告稱倪備之病歷紀錄長達十餘年，惟勞保局未向其就診醫院再查明，自有未合，原處分撤銷，由勞保局於二個月內另為適法之處分。案經勞保局依據訴願意旨再次調閱其於財團法人長庚紀念醫院林口醫學中心就診之病歷影本審查結果，其於八十五年一月三十日因尿路感染併敗血症住院，之後四次住院為氣喘及感染問題，八十七年十一月十三日曾因左側面神經麻痺發作，同年月十七日就診，惟左側面神經麻痺發作與高血壓無直接關係，其原因乃為病毒感染所致，八十八年七月二十二日就診經電腦斷層與ＭＲ２檢查為多發性腦中風，另殘廢診斷書載宜長期藥物治療並非屬支持性療法，又其八十八年七月二十二日門診首見老人痴呆症之診斷亦因腦血管病變引發，據此，其因多發性腦中風自八十八年七月二十二日至八十八年八月二十六日開立殘廢診斷書時僅門診二次，治療期間僅一個月，且經診斷需長期藥物治療，故此病症非如訴願所稱已就診十餘年，又倪備於八十八年十一月六日死亡，顯其症狀尚未固定，不符合上開規定，勞保局爰於八十九年十月十八日以八九保受字第六０四三六五一號函仍核定所請殘廢給付不予給付。
⑶另案經監理會聘任醫師審閱其病歷及相關資料後以同意勞保局意見。至原告
訴訟理由稱同為被保險人之劉金枝、林化章、陳邱完、何經美、陳鄭金連等均已申領殘廢給付乙節，惟查被保險人殘廢程度各有所不同，病灶症狀亦有差別；又訴願係為個案之認定，自不宜相互援引比照。又原告訴訟理由所舉行政程序法第一條、第八條、第九條及憲法第七條等乙節，惟查該等法令與本案之案情無涉。綜此，勞保局原核定並無不妥。其主張亦經監理會審定駁回及行政院之訴願駁回，足見被告之原處分合法且無不當。
理 由
一、本件原告甲○○於起訴後，因本件訴訟標的為被保險人倪備之殘廢請求權，對其繼承人均須合一確定，茲其餘繼承人乙○○、丙○○、丁○○亦均起訴請求追加為原告，並提出被保險人繼承系統表及原告等戶籍謄本四份，經核依法並無不合，爰准許之，被告稱原告等並無證明足認為被保險人倪備之繼承人，顯屬誤會，再本件原告甲○○固於九十年九月十二日收受行政院之再訴願決定書，於九十年十一月十四日始向本院提起行政訴訟，此有該起訴狀附卷可稽，惟查撤銷訴訟之提起，應於訴願定書送達後二個月不變期間內為之。但訴願人以外之利害關係人知悉在後者，自知悉時起算。為行政訴訟法第一百零六條所明定，而本件原告甲○○起訴，固已逾起訴期間，然本件審議、訴願及提起行政訴訟均係由甲○○為之，直迄九十一年十月三十日始因本院諭知原告甲○○後，而由其餘亦具有繼承人身分之原告乙○○、丙○○、丁○○等人以共同繼承人身分而起訴，顯見該原告乙○○等等乃係知悉該案在後，依行政訴訟法第三十九條規定訴訟標的對於共同訴訟之各人，必須合一確定者，共同訴訟人中一人之行為為有利益於共同訴訟人者，其效力及於全體。從而原告乙○○等人其起訴既係合法，其起訴之利益自及於原告甲○○，尚不因甲○○起訴之逾期而影響，合先敘明。
二、按「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。」「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」為農民健康保險條例第三十六條第一項前段及第二項所規定。又「本條例第三十六條第一項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」為同條例施行細則第六十二條所規定。
三、本件被保險人倪備，其以多發性腦中風合併癡呆症經長庚醫院於八十八年八月二十六日診斷成殘，向勞保局申請殘廢給付。案經勞保局審查，以據所送長庚醫院殘廢診斷書所載，倪備因多發性腦中風合併癡呆症於八十八年七月二十二日至八十八年八月二十六日門診治療二次，於八十八年八月二十六日開具農民健康保險殘廢診斷書，惟診斷書記載其仍宜長期藥物治療，故症狀難謂固定，仍在治療中，且治療未達一年以上，與農民健康保險條例第三十六條規定不符，乃函復倪備所請殘廢給付應不予給付。旋倪備於八十八年十一月六日死亡，原告甲○○向農監會申請審議，經遭駁回，訴經內政部訴願決定，將原處分撤銷，由勞保局於二個月內另為適法處分。勞保局重新審查，以該局重新調閱倪備於長庚醫院病歷影本，倪備於八十五年一月三十日因尿路感染併敗血症至該院初診住院，之後四次住院為氣喘及感染問題。八十七年十一月十三日曾因左側面神經麻痺發作，於同年月十七日至該院就診，而左側面神經麻痺發作與高血壓無直接關係，為病毒感染所致。八十八年七月二十二日就診經電腦斷層與ＭＲ２檢查多發性腦中風，殘廢診斷書載其宜長期藥物治療並非屬支持性療法，又八十八年七月二十二日門診首見老年癡呆症之診斷係因腦血管病變引發。倪備因多發性腦中風於八十八年七月二十二日初診至八十八年八月二十六日開立殘廢診斷書時僅門診二次，治療期間一個月，經診療醫師診斷宜需長期藥物治療，症狀於審定殘廢當時並未固定，遂以八十九年十月十八日八九保受字第六０四三六五一號函核定仍不予殘廢給付。
四、查本件被告認原告所申請不符殘廢給付標準，無非以據勞保局調閱倪備於長庚醫院病歷影本，倪備於八十五年一月三十日因尿路感染併敗血症初診住院，之後四次住院為氣喘及感染問題，八十七年十一月十三日因病毒感染致左側面神經麻痺發作，於同年月十七日至該院就診，八十八年七月二十二日就診經電腦斷層與ＭＲ２檢查多發性腦中風，殘廢診斷書載其宜長期藥物治療並非屬支持性療法，又八十八年七月二十二日門診首見老年癡呆症之診斷係因腦血管病變引發。據此倪備因多發性腦中風於八十八年七月二十二日初診至八十八年八月二十六日開立殘廢診斷書時僅門診二次，治療期間一個月，經診療醫師診斷宜需長期藥物治療，症狀並未固定非如所稱此病症已就診十餘年，勞保局核定不予給付，固非無見。
五、惟查：㈠本件被保險人倪備因患多發性腦中風合併老人癡呆症，四肢無力，癱瘓在床，反
應遲鈍，生活需完全依賴他人照顧，於八十八年八月二十六日經長庚醫院林口醫學中心出具之殘廢診斷書，審定成殘在案。殘廢診斷書載其治療終止審定成殘日期為八十八年八月二十六日，且該項殘廢已無好轉可能。
㈡雖勞保局曾就被保險人倪備之病情向長庚醫院函詢據復稱：因其中風係同時梗塞
及出血，長期預防最好使用抗血小板製劑，配合高血壓控制予以治療，所以並非僅予以支持性療治就足夠。從而被告認被保險人倪備醫療尚未終止，且被保險人治療亦未逾一年，故核定不予殘廢給付。然參照本院向長庚醫院函查得知倪備於八十八年七月二十二日、八月十二日、八月二十六日及十月二十五日曾至該院門診，八十八年七月二十二日至該院神經內科診時，全身無力，無法行走及有言語障礙，當時建議持續藥物治療，以預防其症狀再復發及惡化。八十八年十一月二十二日回診時 (因係為家屬回診請求依先前回診之狀態開立，實倪備已於八十八年十一月六日死亡，故該日應指為最後一次八十八年十月二十五日回診狀態），四肢仍無力，反應遲鈍，需完全依賴他人照顧，另由於病患係腦部病常變，依目前醫學水準，尚無法回復，此有長庚醫院九十一年十二月十九日 (九一 )長庚院法字第一一二七號、九十二年二月十四日 (九二 )長庚院法字第０一五二號函附卷可稽，本件被保險人之腦部病變，既已屬無法回復，且持續給予藥物治療，亦僅屬預防其症狀復發及惡化，其病症自屬無法有所進步療治，此復可從前述長庚醫院函復被保險人經八十八年七月二十二日治療至同年十月二十五日，其病情仍為四肢無力，反應遲鈍，需完全依賴他人照顧，與初診時之病情並無絲毫進展，可知本件原告等所提出八十八年八月二十六日殘廢診斷書上所載被保險人殘廢無好轉可能，應較為可採，本件被保險人於八十八年八月二十六日病情應屬症狀固定。
六、綜上所述，本件被保險人治療雖未逾一年，惟其因罹患疾病，經治療終止，己經醫療機構診斷為永久殘廢，已如前述，自符農民健康保險條例第三十六條第一項之情形，被告徒以原先長庚醫院所稱並非僅以支持性療治就足夠云云，即遽予駁回原告之殘廢給付申請，即有未當，訴願決定未予糾正，亦有未洽，原告指摘原處分，審議決定及訴願決定不當，為有理由，自應由本院予以撤銷，至本件究符合殘廢給付何等級之給付，因被告並未就此部分為審究，自宜由被告就此另行查明再為適當之處分，附此敘明。
據上論結，本件原告之訴為有理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如
主文。中 華 民 國 九十二 年 四 月 八 日
臺 北 高 等 行 政 法 院 第 七 庭
審 判 長 法 官 鄭小康
法 官 林金本法 官 黃秋鴻右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 九十二 年 四 月 八 日
書記官 黃倩鈺