臺北高等行政法院判決 九十年度訴字第六四三九號
原 告 甲○○
乙○○丙○○己○○○丁○○戊○○右六人共同訴訟代理人 壬○○被 告 內政部代 表 人 余政憲訴訟代理人 癸○○
庚○○辛○○右當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國九十年九月十三日台九十訴字第○四七四六二號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：緣蔡樟棋君係由嘉義縣東石鄉農會申報加入農民健康保險之被保險人，因肺癌於民國（以下同）八十九年十二月十四日向勞工保險局申請殘廢給付。案經該局以八十九年十二月三十日八九保受字第六○八三一六一號函復，略以據所送財團法人長庚紀念醫院林口醫學中心出具之殘廢診斷書記載，蔡樟棋君於八十九年十月二十五日因肺癌既仍住院治療中，是其症狀並未固定，不符農民健康保險條例第三十六條及同條例施行細則第六十二條規定，所請殘廢給付應不予給付。旋蔡樟棋君於九十年一月一日死亡。原告申經農民健康保險監理委員會（以下稱監理會）駁回其申請審議，提起訴願，亦遭決定駁回，原告不服，遂向本院提起行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：
⒈訴願決定及原處分均撤銷。
⒉判決原處分機關應作成本案被保險人符合農保殘廢給付核付標準第一等級之處分。
㈡被告聲明：駁回原告之訴。訴訟費用由原告負擔。
三、兩造之爭點：本件被保險人蔡樟棋君之症狀是否符合農民健康保險條例施行細則第六十二條之規定？
甲、原告主張：㈠查長庚醫院林口醫學中心出具診斷書時，被保險人身體障害之狀態已符合殘廢給
付標準表第四十四項規定之「胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理或專人周密照護」之狀態。蓋被保險人是肺癌末期患者，癌細胞已多處轉移致使多處器官受破壞而喪失機能，化學或放射性治療已無任何療效，不知在此狀態下，被保險人之病症還能控制在什麼程度？且病症已不可能好轉，再惡化下去亦只屬於經常需要醫療護理或專人周密照護之等級，當屬同條例施行細則第六十二條規定之「治療終止，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態」。
㈡農民健康保險條例第三十六條及施行細則第六十二條的規定並未限制不能住院治
療，只有規定被保險人罹患之傷病，必需經治療終止後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。殘廢給付標準表第四十四項中規定，胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理或專人周密照護者，符合第一等級。住院接受醫療護理是因為醫院才有足夠的設備。如果開診斷書前一天被保險人先出院，等診斷書開好再辦入院，是不是就算症狀固定了呢？可見住院中與症狀是否固定不能劃上等號，而應該以醫生所開具的殘廢診斷書為核定的依據才適法。
㈢從原告檢附李朝通先生之殘廢診斷書及核定通知書影本可知，同樣是罹患癌症，但勞保局給付的標準不同，有違憲法的平等原則。
乙、被告主張：㈠農民健康保險條例第三十六條係參照勞工保險條例第五十三條訂定，勞工保險條
例係於四十七年立法公布施行，該條之立法理由經查並無立法文獻記載。惟基於社會保險之意義及該條之立法技術，謹從第三十六條第一項及第二項文字分析：得請領殘廢補助費者，一為「永久殘廢者」，一為「永不能復原者」；而何謂「永久殘廢」及「永不能復原」，經參考附表「上肢機能障害」附註七之訂定，附表各障害系列中所指器官喪失、缺損或殘缺之器質障害應為第一項所指之「殘廢」，而附表各障害系列所指之畸形、醜形、運動或機能障害即應屬第二項所指之「永不能復原」。
㈡本案據財團法人長庚紀念醫院林口醫學中心八十九年十二月九日出具之蔡樟棋先
生農保殘廢診斷書載：「其傷病名稱為肺癌，八十九年五月九日初診，治療經過欄載病人因上述疾病入院，目前正住院治療中。」蔡樟棋先生所患為肺癌，其雖病情嚴重，惟並無切除紀錄，顯見其為肺部機能障害，應適用前揭條例第三十六條第二項規定，即須「經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者」，蔡樟棋先生於000年0月0日因肺癌初診，旋於八十九年十二月九日申請殘廢給付，其治療並未逾一年以上，依規定自不得請領殘廢給付。由於肺癌患者可能迅速惡化，勞保局未依第二項規定要求其須經治療一年以上尚未痊癒始得請領殘廢給付，反而放寬適用同條第一項規定，惟因其於申請殘廢給付時仍持續住院治療中，仍不符同條例施行細則第六十二條之規定。蔡樟棋先生於000年0月0日因肺癌住院，八十九年十二月九日住院中申請殘廢給付，旋於九十年一月一日病逝，足見其治療未終止，症狀亦未固定，且其因病治療無效而死亡，亦難謂為殘廢；是以，原處分應無不合。又其主張亦經農保監理委員會及行政院訴願駁回，足見被告之原處分合法且無不當。
㈢綜上論述，原告提起本件行政訴訟顯無理由，請依法駁回原告之訴。
理 由
壹、程序方面：
一、查本件原僅由甲○○起訴當原告，於本院審理中追加蔡樟棋其餘繼承人乙○○、丙○○、己○○○、丁○○、戊○○等五人為原告，依行政訴訟法第一百十一條第三項第一款之規定，依法自無不合，爰准予訴之追加。
二、被告之代表人原為張博雅，自九十一年二月一日起改由余政憲擔任；被告聲請承受訴訟，經核並無不合，應予以准許，合先敘明。
貳、實體方面：
一、按「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，．．．。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」為農民健康保險條例第三十六條所規定。又「本條例第三十六條第一項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果之狀態而言。」復為同條例施行細則第六十二條所規定。揆諸上開第三十六條第一項及第二項條文規定，得請領殘廢補助費者，一為「永久殘廢者」，一為「永不能復原者」；而所謂「永久殘廢」係指器官喪失、缺損或殘缺之器質障害而言；而器官之畸形、醜形、運動或機能障害即應屬第二項所指之「永不能復原」。另內政部於九十一年一月二十二日以台內社字第０九一００六五一六六號函示：「一、依本條例第三十六條規定，被保險人因遭受傷害或罹患疾病，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，得一次請領殘廢補助費之要件：為該條第一項所指『經治療終止後，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者』，即該條附表各障害系列中所指器官喪失、缺損或殘缺之器質障害（含機能完全喪失）者；或為第二項所指『經治療一年以上尚未痊癒，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者』即附表各障害系列所指之畸形、醜形、運動或機能障害者。二、本條例第三十六條第一項及第二項對於一次請領殘廢補助費之要件已有明定，施行細則第六十二條：『本條例第三十六條第一項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言』，亦僅係對本條例第三十六條第一項之『治療終止』作解釋，不得擴張適用於本條例第三十六條第二項。是以，屬於畸形、醜形、運動或機能障害者，應適用本條例第三十六條第二項規定，即需符合經治療一年以上尚未痊癒，並經診斷為永不能復原者之規定，始得一次請領殘廢補助費。」
二、本件依財團法人長庚紀念醫院林口醫學中心，於八十九年十二月九日所出具之蔡樟棋農保健康保險殘廢診斷書所載略以：「其傷病名稱為肺癌，八十九年五月九日初診，治療經過欄載病人因上述疾病入院，目前正住院治療中。」等語，足徵蔡樟棋所患為肺癌，其雖病情嚴重，惟並無切除紀錄，顯見其為肺部機能障害，應適用上開條例第三十六條第二項規定，即須「經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者」，才符合殘廢給付要件。查蔡樟棋於八十九年五月九日因肺癌初診，嗣於八十九年十二月九日申請殘廢給付，其治療並未逾一年以上，依規定自不得請領殘廢給付。另蔡樟棋其於申請殘廢給付時，仍持續住院治療中，亦不符同條例施行細則第六十二條之規定。蔡樟棋於八十九年五月九日因肺癌住院，八十九年十二月九日住院中申請殘廢給付，旋於九十年一月一日病逝，足見其治療未終止，症狀亦未固定，且其因病治療無效而死亡，揆諸上開說明，尚難謂為殘廢；是以，原處分依法自無不合。
三、原告徒執前詞，聲請撤銷訴願決定、原處分及請求被告應依農民健康保險殘廢給付核付標準第一等級之標準給付，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如
主文。中 華 民 國 九十一 年 十二 月 十二 日
臺 北 高 等 行 政 法 院 第七庭
審 判 長 法 官 鄭小康
法 官 林金本法 官 黃秋鴻右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 九十一 年 十二 月 十六 日
書記官 王琍瑩