臺北高等行政法院判決 九十年度訴字第六七二○號
原 告 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 廖碧英總經理訴訟代理人 乙○○送達代
丙○○右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十年十月九日台九十勞訴字第二八一三四號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
壹、事實概要：緣青涼工程行被保險人即原告甲○○因胃潰瘍併壞死性胃炎及食道炎切除全胃，於民國（下同）八十九年十月三日檢據申請勞保普通傷病殘廢給付，經被告勞工保險局審查，以原告未達勞工保險條例第五十三條附表之勞工保險殘廢給付標準表規定之給付標準，以九十年一月三十日九○保給字第六○○七四九五號書函核定所請不予給付，原告不服，申經勞工保險監理委員會九十年五月十一日（九○）保監審字第六一七號審定駁回，提起訴願，遞遭行政院勞工委員會九十年十月九日台九十勞訴字第二八一三四號決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。
貳、兩造聲明：（原告未於到庭陳述，爰依其起訴狀記載其聲明及理由）
一、原告聲明求為判決：訴願決定、審議及原處分均撤銷。
二、被告聲明求為判決：駁回原告之訴。
參、兩造之爭點：本件是否符合勞工保險條例殘廢給付標準表第四十七項第七等級殘廢？被告是否應踐行要求原告複檢之程序？
一、原告主張之理由：
㈠、原告自八十八年八月二十一日因胃潰瘍併壞死性胃炎及食道炎行全胃切除術後，至今身體仍然遺存嘔吐、胸痛、食慾不振、吞嚥困難等障害以致體重持續減輕達達三十幾公斤，無法從事粗重工作，其身體勞動能力較一般明顯低下。由仁愛醫院出具之殘廢診斷書中殘廢詳況欄上亦明顯註明原告胃全切除且遺存上消化道永久性機能障礙，僅可從事輕便工作，並審定治療終止永久殘廢。原告所請完全符合勞工保險條例第五十三條之規定，並應適用第七等級殘廢。
㈡、被保險人殘廢與否係以保險人自設或特約醫療機構之診斷為據，本案原告既經仁愛醫院診斷為上消化道永久性機能障害，僅可從事輕便工作，並審定治療終止，終身殘廢，則被告應據所載殘廢詳況憑以核付原告之殘廢給付。被告引據專業醫師之審查意見，認原告切除全胃，術後無併發症，恢復良好，並無符合其殘廢程度之給付標準。惟被告之專業醫師就勞保被保險人之殘廢給付與否並無法定診斷權責，其審查意見自不宜作為認定證據，被告如對原告殘廢診斷有疑，自應循規定之複檢程序，另行指定醫院或醫師予以複檢，惟被告未踐行此程序，即予核定未符合殘廢程度之給付標準，自有未合。
㈢、查中華民國八十九年一月二十七日銓敘部八九臺退一字第一八五一四○五號函修正之公教人員保險殘廢給付標準表中，因一般疾病或意外而行胃全部切除者屬半殘廢，核付十五個月之殘廢給付。又八十八年十月十三日國防部鐸錮字第八八○○一四九三六號令修正國軍衛生勤務規則第四十八條附件之國軍殘廢等檢定區分標準表亦將消化系統之胃全切除者列為壹等殘，得依軍人保險條例第十五條殘廢給付第三項規定給付三十個基數。同為中華民國國民、同擁有社會保險之被保險人身份亦同樣行胃全切除手術，何以公教保及軍保均有明文規定全胃切除者之殘廢給付標準，獨勞保條例非但未明文規定給付標準外，尚加註不利於勞工之但書：「至於施行胃或膽囊切除術，如經過順利，未遺存明顯之永久性機能障礙者，不再給付範圍」。此條例顯然已違反憲法第七條之規定。依憲法第一百七十一條規定，法律與憲法抵觸者無效。據此，為保障勞工生活，促進社會安全而制定之勞工保險條例給付標準亦當遵循社會保險給付一致性原則。
二、被告主張之理由：
㈠、查本件原告因胃潰瘍併壞死性胃炎及食道炎切除全胃申請普通傷病殘廢給付，並檢送財團法人仁愛綜合醫院出具之殘廢診斷書為證，經被告調閱原告於財團法人仁愛綜合醫院病歷連同殘廢診斷書送專業醫師審查，專業醫師審查意見以原告因胃潰瘍切除全胃（八十八年八月二十一日），術後無併發症，恢復良好。被告乃核定原告未達勞工保險條例第五十三條附表之勞工保險殘廢給付標準表規定之給付標準，核定所請不予給付，依法並無不合。原告不服申請審議，復經勞工保險監理委員會審定駁回，原告再提訴願亦經駁回在案。
㈡、查原告雖因胃潰瘍切除全胃，但其術後無併發症，恢復良好，並無符合其殘廢程度之給付標準。又據勞工保險監理委員會專業醫師審查意見略以，據仁愛綜合醫院開具殘廢診斷書及該院病歷，未提及原告手術後合併何種併發症或引起何種永久機能障礙，應仍可從事一般工作，被告原核定並無不當。另勞工保險殘廢給付標準表胸腹部臟器障害系列附註六規定，施行胃或膽囊切除術，如經過順利，未遺存明顯之永久性機能障礙者，不在給付範圍。原告所訴，委無可採。
㈢、被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之保險資料、診斷書等資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，此由勞工保險條例第二十八條、第五十六條及同條例施行細則第六十一條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢即明，否則前述條文賦予被告審核之權限即形同具文。是被告除審核原告所提出之診斷書外，就其病歷及手術恢復情形，綜合衡量，並請專業醫師作醫事評定，決定原告所患符合殘廢給付何等級，要屬當然，揆諸前揭標準表之規定自明。
㈣、被告於審核殘廢給付時認有無複檢之必要，係依事實已臻明確與否而定，本案原告之診斷書及病歷記載已足以認定，複檢即非屬必要。又被告特約專業醫師審查之意見乃就原告診斷書及病歷記載加以引述，並非妄斷之詞，此有病歷可稽。
㈤、不同之社會保險有不同之法律規範，原告之身分為勞工，當然適用勞工保險殘廢給付標準表之規定，原告引用其他社會保險之規定，自不足為據。又不同個案之病情及程度，因術後恢復情形不同，給付與否當然自有差異，是被告審核原告之診斷書，並就其病歷記載手術恢復情形，依上開標準表之目的及精神，核定原告不予給付，並無違法可言理 由
甲、程序方面：
一、本件原告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，依行政訴訟法第二百十八條準用民事訴訟法第三百八十六條、第三百八十五條第一項前段規定，核無民事訴訟法第三百八十六條所列各款情形，爰依到場被告之聲請，由其一造辯論而為判決，合先敘明。
二、又本件原告經合法通知，未於準備期日及言詞辯論期日到場，本院無從行使闡明權，且由原告起訴狀訴之聲明記載，亦無從推認其有提起課予義務訴訟或給付訴之意旨，本院自不得逕依權職代原告為訴之變更追加，惟依目前實務就課予義務訴訟之主文記載方式，係分列撤銷訴訟部分及課予義務訴訟兩項，實務上顯然承認否准原告申請之函為行政處分，則自應承認原告有分割其訴訟型態，僅提起撤銷訴訟，請求行政法院單純就撤銷行政處分部分為裁判，以回復申請狀態，再由行政機關另為處分。如此解釋在行政法院無從行使闡明權之情形，較最高行政法院判決釋示：若提孤立撤銷訴訟則應逕以裁定駁回之見解（參見最高行政法院九十一年度判字第一一七號判決及九十一年度裁字第六○九號裁定），更能保障人民之程序利益，否則若逕以不符合訴訟型態即裁定駁回，原告欲再就同一請求提行政救濟，將逾前置程序應遵守之期間，導致原告無受行政法院實體審究之機會。是本件原告僅提撤銷訴訟請求釗決：訴願決定、（審議決定）及原處分均撤銷，應認為合法。
乙、實體方面：
壹、本件適用之法規：
一、「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，‧‧‧。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第五十三條定有明文。
二、勞工保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」系列第四十七障害項目規定「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作者」為第七殘廢等級，給付標準四四○日。第五十二障害項目規定「胸腹部臟器機能遺存障害者」為第十二殘廢等級，給付標準一○○日。同系列附註一規定，（一）胸部臟器，包括心臟、心囊、主動脈‧‧‧等。（二）腹部臟器，包括胃、肝臟、膽囊、胰臟、小腸及大腸、腸間膜及脾臟等：‧‧‧，同系列附註二規定，胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則、綜合審定其等級。附註六規定，「胸腹部臟器遺存障害者」係指胸腹部遺存機能障害，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明者：‧‧‧，至於施行胃或膽囊切除術，如經過順利，未遺存明顯之永久性機能障礙者，不在給付範圍。上開勞工保險殘廢給付標準表係勞工保險條例第五十三條規定之附表，為中央法規標準法第四條規定經立法院通過總統公布之法律，至於各社會保險法律其給付標準如何，係屬立法裁量之範圍，由立法機關衡酌社會多數意見及各階層利益由立法自由形成，尚難認有違憲法原理，原告主張公教保及軍保並無附加「至於施行胃或膽囊切除術，如經過順利，未遺存明顯之永久性機能障礙者，不在給付範圍。」之規定，勞工保險條例與其他社會保險之規定及個案相較，僅勞工保險條例加註不利被保險人條款，有違平等原則云云，自不可採，本院認本件並無違憲爭議，自無聲請釋憲之必要，合先敘明。
貳、本件兩造爭議經過及爭執之要點為：
一、青涼工程行被保險人即原告甲○○因胃潰瘍併壞死性胃炎及食道炎切除全胃，於八十九年十月三日檢據申請勞保普通傷病殘廢給付，經被告勞工保險局審查，以原告未達勞工保險條例第五十三條附表之勞工保險殘廢給付標準表規定之給付標準，以九十年一月三十日九○保給字第六○○七四九五號書函核定所請不予給付，原告不服，申經勞工保險監理委員會九十年五月十一日（九○）保監審字第六一七號審定駁回等情，有上開申請勞保給付書、否准函、審議決定書等件為證，並為兩造所不爭，堪認為實。原告不服，循序提起本件行政訴訟，主張：原告手術後經常嘔吐、胸痛、食慾不振、吞嚥困難、體重持續減輕達三十幾公斤，無法從事粗重工作，其身體勞動能力較一般明顯低下，完全符合勞工保險條例殘廢給付標準表第四十七項第七等級殘廢。又被告之專業醫師就勞保被保險人之殘廢給付並無法定診斷權責，其審查意見自不宜作為認定證據，被告若對殘廢診斷認為有疑，僅得要求原告複檢，被告未踐行該程序，逕予否准，並非合法。
參、本院判斷如下：
一、查本件原告固因胃潰瘍併壞死性胃炎及食道炎切除全胃申請普通傷病殘廢給付，並檢送財團法人仁愛綜合醫院出具之殘廢診斷書為證，惟經被告調閱原告於財團法人仁愛綜合醫院病歷連同殘廢診斷書送專業醫師審查，據被告專業醫師審查意見以原告因胃潰瘍切除全胃（八十八年八月二十一日），術後無併發症，恢復良好。又據勞工保險監理委員會專業醫師審查意見略以，據仁愛綜合醫院開具殘廢診斷書及該院病歷，未提及原告手術後合併何種併發症或引起何種永久機能障礙，應仍可從事一般工作，以上均有專業醫師之審查意見附於上開二卷之封袋可稽。是以原告雖因胃潰瘍切除全胃，但其術後無併發症，恢復良好。依上開勞工保險殘廢給付標準表胸腹部臟器障害系列附註六規定，施行胃或膽囊切除術，如經過順利，未遺存明顯之永久性機能障礙者，不在給付範圍。被告乃核定原告未達勞工保險條例第五十三條附表之勞工保險殘廢給付標準表規定之給付標準，核定所請不予給付，依法並無不合。原告主張符合勞工保險條例殘廢給付標準表第四十七項第七等級殘廢云云，自不可採。
二、按勞工保險條例第二十八條、第五十六條及同條例施行細則第六十一條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢，是以被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之保險資料、診斷書等資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，至於被告於審核殘廢給付時認有無複檢之必要，應係依事實是否已臻明確與否而定，本件原告之診斷書及病歷記載原告之專認定，且亦經勞工保險監理委員會再送專業醫師審查為相同之意見，足見本件複檢即非屬必要。原告主張被告若對殘廢診斷認為有疑，僅得要求原告複檢，被告未踐行該程序，逕予否准，並非合法云云，亦屬無據。
肆、從而，被告依首揭規定，否准原告勞保普通傷病殘廢給付申請，並無不合。訴願決定遞予駁回，亦無違誤，均應予維持。本件原告之訴為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第二百十八條、第九十八條第三項前段、民事訴訟法第三百八十五條第一項前段判決如主文。
中 華 民 國 九十一 年 十二 月 二十 日
臺 北 高 等 行 政 法 院 第 五 庭
審 判 長 法 官 張瓊文
法 官 帥嘉寶法 官 劉介中右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 九十一 年 十二 月 二十 日
書記官 黃明和