臺北高等行政法院判決 九十年度訴字第六九一四號
原 告 甲○○被 告 內政部代 表 人 余政憲部長）訴訟代理人 乙○○
丙○○丁○○右當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國九十一年三月二十六日院臺訴字第○九一○○八一七九二號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：鍾娘福係新竹縣新豐鄉農會申報加入農民健康保險之被保險人，其因胃癌併肝轉移，於民國九十年四月二十日檢附行政院衛生署新竹醫院（以下簡稱新竹醫院）九十年四月十六日出具之殘廢診斷書，向勞工保險局（以下簡稱勞保局）申請殘廢給付。該局以依據新竹醫院殘廢診斷書記載，鍾娘福於九十年四月十三日因上症住院接受診療中，其既仍住院治療中，症狀並未固定，不符農民健康保險條例第三十六條及同條例施行細則第六十二條規定，乃以九十年四月二十六日九十保受字第六○六七五一九號函核定所請殘廢給付應不予給付，請俟治療終止症狀固定或治療一年以上再經治療仍不能期待治療效果，如身體遺存障害，再另行提出申請。鍾娘福不服，向農民健康保險監理委員會（以下簡稱監理會）申請審議，旋於九十年五月九日死亡，原告為鍾娘福之子向監理會聲明承受鍾娘福爭議審議事項。監理會以原告為審定對象，作成九十年九月十七日農監審字第六四六九號審定書，為申請審議駁回之審定。原告不服，提起訴願，遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明（原告經合法通知，未曾到場陳述，據其所提書狀內容而為記載）：
⒈原訴願決定、審定處分及原核定均撤銷。
⒉被告應依農民健康保險條例第三十七條規定，核付原告農保殘廢給付標準表一級殘廢給付。
㈡被告聲明：如主文所示。
三、兩造之爭點：被保險人鍾娘福是否符合請領殘廢給付之要件？㈠原告主張（原告經合法通知，未曾到場陳述，據其所提書狀內容而為記載）：
⒈按農民健康保險條例（以下簡稱農保條例）農保條例第一條規定「‧‧‧增進
農民福利‧‧‧」自當信守。且依憲法第一百五十三條第一項規定「國家‧‧‧應制定保護勞工及農民之法律，實施保護勞工及農民之政策。」此為國家之義務，不容推辭。又依行政程序法第四條規定，行政行為應受法律及一般法律原則之拘束。
⒉本件所需審究者為被保險人鍾娘福於九十年四月二十日檢附新竹醫院所出具之
殘廢診斷書，是否已足證明被保險人已符合「殘廢給付」之請領要件。本件被保險人已符其要件，說明如下：
⑴按「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經『治療終止』後，如身體遺存障害
，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為『永久殘廢』者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。殘廢給付標準表如附表。」「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經『治療一年以上尚未痊癒』，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為『永不能復原』者，照前項規定辦理。」分別為農保條例第三十六條第一項、第二項所明定。
⑵查前揭農保條例第三十六條第一項與第二項規定之主要差異如下：
①第一項規定：「‧‧‧『治療終止』後，‧‧‧診斷為『永久殘廢』者，
‧‧‧。」②第二項規定：「‧‧‧『治療一年以上尚未痊癒』‧‧‧診斷為『永不能
復原』者，‧‧‧。」⑶將第一項規定之「治療終止」相較於第二項之「治療一年以上尚未痊癒」，
自然明喻「治療終止」不須治療一年。而「治療終止」之定義，於農保條例施行細則第六十二項規定為：「所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」姑不論此係施行細則，其本質違反法規命令，要不能限制人民之權利，否則依行政程序法第一百五十六條規定，其規定無效，自屬當然。
⑷所謂治療終止，就本件而言，依被保險人檢附之殘廢診斷書所載「傷病名稱
」為「胃癌併肝轉移」，在「殘廢詳況」部分為「①胸腹部臟器遺存障礙之症狀：肝臟腫大、併腹水、脹氣」、「②意識狀態：不清」、「③呼吸狀態：經常須藉助氧氣具」、「④四肢肌力：均為零（正常人為五分，一分則僅百分之二十）」、「⑤行動能力：須他人操控輪椅代步」、「⑥工作能力：
無法從事任何工作」、「⑦攝食狀態：永久鼻胃管灌食」、「⑧臥床狀態：
整日臥床」、「⑨大小便情形：完全無法自理」、「⑩沐浴更衣：完全無法自理」、「⑪言語狀態：言語不清。」綜上觀之，被保險人雖未治療一年以上，但其已構成農保條例第三十六條第一項「治療終止」之要件甚明。⑸又從殘廢診斷書所載明治療經過：「此次住院發現肝臟更為腫脹，併有腹水
，於是『停止』口服抗癌藥，僅給予疼痛控制」，是專業醫師已表意甚明「停止」，此乃治療終止之狀態，其症狀已經「固定」，在這麼「殘」且「廢」之情況下，再行治療還能期待其有治療效果嗎？且殘廢詳況欄所列前揭十一項詳況，一再均已顯示被保險人當時符合農保條例施行細則第六十二條所定治療終止之要件─「再行治療仍不能期待其治療效果之狀態」，其已構成農保條例第三十六條第一項所稱「‧‧‧永久殘廢‧‧‧」應無疑義。⒊監理會於九十年十一月二十日所作之農監審字第六七三五號審定書理由㈢第九
行載「‧‧‧仍住院中，且治療既未終止達一年以上，而癌症係進行中之疾病，其於九十年五月九日因病情惡化而致死亡，足見其症狀持續惡化中，難謂其所患之疾病已經治療終止、症狀固定而可逕以殘廢認定‧‧‧」云云，故本件姑且有必要就屬法規命令下位位階之農保條例施行細則第六十二條中之‧‧‧症狀固定」，予以探究。
⑴或許所謂「症狀固定」是指「不會好一點」（往復原的良性發展），也「不
會壞一點」（往更殘廢狀態或死亡之惡性發展），「症狀」就一直「固定」在那個「不會更好，也不會更壞」之狀態，才叫作「症狀固定」；惟被告持此見解實已牴觸農保條例第三十七條第八、九款之規定「被保險人原已『局部殘廢』，再傷害或疾病（註：可以是因同一傷病，或因不同之傷病，但條文中未明定）致身體之同一部位殘廢程度『加重』者，‧‧‧給予殘廢給付。但原已局部殘廢部分‧‧‧應予扣除。」⑵由上觀之，農保條例第三十七條已經明定「‧‧‧殘廢加重者‧‧‧」之情
況，但在「加重」之前卻已符合領殘廢給付之情形。所謂「加重」不即證明是「症狀尚未固定」而「更壞一點」之情形？因此農保條例既已明定「加重」前之殘廢給付，則被告所持農保條例施行細則第六十二條所稱「治療終止」應指「‧‧‧症狀固定‧‧‧」而不包括會「更壞一點」之加重見解，實已不攻自破。被告以農保條例施行細則之「法規命令」位階不足抵擋行政程序法第一百五十六條，甚為明顯。被告率斷稱被保險人不符殘廢給付之「治療終止」要件，顯不足採。
⒋綜上所述，原告既已於被保險人經認定「治療終止」審定成殘之九十年四月十
六日起二年內依法提出請領其殘廢給付，被告竟違反農保條例規定，不予殘廢給付，顯有違法。
㈡被告主張：
⒈依據農保條例第三十六條規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終
止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」另依同條例施行細則第六十二條規定：「本條例第三十六條第一項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療終止後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」⒉本件原告之行政訴訟理由略以：「被告應改依農保條例第三十七條規定，核付
原告農保一級殘廢給付。行政行為應受法律及一般法律原則之拘束，本案被保險人之殘廢給付所須審認者為被保險人九十年四月十六日所出具之殘費診斷書是否已構成『殘廢給付』之請領要件。所謂『治療終止』，以被保險人之殘廢診斷書所載『傷病名稱』為『胃癌併肝轉移』，在『殘廢詳況』為胸腹部臟器遺存障礙之症狀：肝臟腫大，併腹水、脹氣；意識狀態：不清‥‥‥。綜上觀之，被保險人雖未治療一年以上，但其已構成農保條例第三十六條第一項『治療終止』之要件甚明。」等語。查本案被保險人以胃癌併肝轉移申請殘廢給付，經勞保局依其檢附新竹醫院九十年四月十六日出具之殘廢診斷書載，被保險人九十年三月二十三日初診及住院；治療經過欄載病患因上腹不適經門診入院檢查，正確診斷為胃癌併肝轉移，病患又曾於九十年四月五日再因腹脹不適入院，臨床上已懷疑胃癌併腹腔轉移，但病人堅決要出院，故給予口服化學藥物，經過一週的治療，病情持續惡化，於九十年四月十三日入院；殘廢部位為肝臟及腸胃功能。據此，被保險人於九十年四月十六日出具殘廢診斷書當日仍住院治療中，且查其旋即於九十年五月九日因病情加速惡化而死亡，顯其症狀持續惡化中，難謂症狀已固定，不符農保條例第三十六條第一項所稱「治療終止」之要件，且其治療尚未滿一年，與農保條例第三十六條第二項規定不合。⒊另查農保條例施行細則第六十二條係依農保條例第五十條授權訂定，且僅就細
節性、技術性事項加以規範，並不違反行政程序法第一百五十八條規定，其規定自屬有效。
⒋又農保條例第三十七條第八、九款係規定被保險人之身體原已局部殘廢，『再
因』傷害或疾病致同一部位殘廢程度加重者，始給予給付，與同條例施行細則第六十二條所規定之『治療終止』無涉，且本案被保險人既不符合農保條例第三十六條殘廢給付之規定，即無該條例第三十七條各款之適用，併予敘明。理 由
甲、程序方面本件原告經受合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第二百十八條準用民事訴訟法第三百八十六條各款所列情形，爰依被告之聲請由其一造辯論而為判決。
乙、實體方面
一、按「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，殘廢給付標準表如附表。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辨理。」「本條例第三十六條第一項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」為農民健康保險條例第三十六條及同條例施行細則第六十二條所規定。
二、本件原告起訴意旨略以：被保險人鍾娘福於九十年四月二十日檢附新竹醫院所出具之殘廢診斷書，記載「傷病名稱」為「胃癌併肝轉移」，在「殘廢詳況」部分為「①胸腹部臟器遺存障礙之症狀：肝臟腫大、併腹水、脹氣」、「②意識狀態：不清」、「③呼吸狀態：經常須藉助氧氣具」、「④四肢肌力：均為零（正常人為五分，一分則僅百分之二十）」、「⑤行動能力：須他人操控輪椅代步」、「⑥工作能力：無法從事任何工作」、「⑦攝食狀態：永久鼻胃管灌食」、「⑧臥床狀態：整日臥床」、「⑨大小便情形：完全無法自理」、「⑩沐浴更衣：完全無法自理」、「⑪言語狀態：言語不清。」綜上觀之，被保險人雖未治療一年以上，但其已構成農保條例第三十六條第一項「治療終止‧‧‧永久殘廢‧‧‧」應無疑義。又農保條例施行細則第六十二項規定：「所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」姑不論此係施行細則，其本質違反法規命令，要不能限制人民之權利，否則依行政程序法第一百五十六條規定，其規定無效；且此見解實已牴觸農保條例第三十七條第八、九款：「被保險人原已『局部殘廢』，再傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度『加重』者，‧‧‧給予殘廢給付。」之規定云云，請求撤銷訴願決定、審定處分及原核定，並命被告應依農保條例第三十七條規定，核付原告農保殘廢給付標準表一級殘廢給付。
三、查本件被保險人鍾娘福因胃癌併肝轉移申請殘廢給付，經勞保局依其檢附新竹醫院九十年四月十六日出具之殘廢診斷書載，被保險人九十年三月二十三日初診及住院；治療經過欄載病患因上腹不適經門診入院檢查，正確診斷為胃癌併肝轉移，病患又曾於九十年四月五日再因腹脹不適入院，臨床上已懷疑胃癌併腹腔轉移，但病人堅決要出院，故給予口服化學藥物，經過一週的治療，病情持續惡化，於九十年四月十三日入院；殘廢部位為肝臟及腸胃功能。據此，被保險人提出新竹醫院於九十年四月二十日出具殘廢診斷書當日仍住院治療中，且查其旋即於九十年五月九日因病情加速惡化而死亡，顯其症狀持續惡化中，難謂症狀已固定，不符農保條例第三十六條第一項所稱「治療終止」之要件，且其治療尚未滿一年，與農保條例第三十六條第二項規定不合。另查農保條例施行細則第六十二條係依農保條例第五十條授權訂定，且僅就細節性、技術性事項加以規範，並不違反行政程序法第一百五十八條規定，其規定自屬有效。又農保條例第三十七條第八、九款係規定被保險人之身體原已局部殘廢，『再因』傷害或疾病致同一部位殘廢程度加重者，始給予給付，與同條例施行細則第六十二條所規定之『治療終止』無涉，且本件被保險人既不符合農保條例第三十六條殘廢給付之規定，即無該條例第三十七條各款之適用，原告將之混為一談，殊有誤解。
四、綜上所述，本件原告起訴意旨，並非可採，勞保局核定鍾娘福所請殘廢給付應不予給付，並無違誤，審議審定及訴願決定遞予駁回，俱無不合。原告訴請撤銷，並命被告依農保條例第三十七條規定核付農保殘廢給付標準表一級殘廢給付，為無理由，應予駁回。
丙、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第九十八條第三項前段、第二百十八條、民事訴訟法第三百八十五條第一項前段，判決如主文。
中 華 民 國 九十二 年 二 月 十二 日
臺 北 高 等 行 政 法 院 第 二 庭
審 判 長 法 官 李得灶
法 官 黃秋鴻法 官 吳慧娟右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 九十二 年 二 月 十四 日
書記官 陳清容