臺北高等行政法院判決 九十一年度簡字第四四０號
原 告 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 廖碧英總經理訴訟代理人 乙○○
丙○○右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十一年十一月六日台九十勞訴字第００三三八九九號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：台南市電氣業職業工會被保險人即原告甲○○君以民國（下同）八十九年一月十七日工作時自屋頂跌落致左側遠端脛骨及跟骨骨折，前已申領同年月二十日至同年八月二日計一九０日職業傷害傷病給付在案。嗣以同一傷害未癒，繼續申請同年八月三日至同年十二月二十日職業傷害傷病給付，案經被告調查以原告自八十九年十一月起應已可恢復工作，乃以九十年二月十四日九０保給字第六０一六００六號書函核定發給同年八月三日至同年十月三十一日職業傷害傷病給付，其餘期間與勞工保險條例第三十四條規定不符，不予給付。原告不服，提起審議、訴願，遞遭駁回。原告猶表不服，遂向本院提起行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：⒈訴願決定暨原處分均撤銷。
⒉核付八十九年十一月一日至九十年七月二日，無法工作尚門診治療中之傷病給付，新台幣八萬四千七百九十元整。
㈡被告聲明：⒈駁回原告之訴。
⒉訴訟費用由原告負擔。
三、兩造之爭點：原告自八十九年十一月起之狀況是否符合勞工保險條例第三十四條
之規定？㈠原告主張之理由：
⒈依訴願法第五十二條其中規定，訴願委員會組成人員中社會公正人士、學者、
專家人數不得少於二分之一。惟本人並無法得知該會組成人員是否合於法律？故該決定書有效與否？尚有疑問，依行政程序法第一七四條，提出聲明。合先敘明。
⒉依據勞工保險條例第三十四條及第三十六條規定，被保險人因執行職務而致傷
害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費；如經過一年尚未痊癒者，其職業傷害補償費減為平均月投保薪資之半數，但以一年為限。原告於八十九年一月十七日為客戶屋頂接水管時，因地面潮濕，從屋領高處墜下到地面，造成左脛骨骨折、右跟骨嚴重骨折，共住院近達二十天，後續門診、復健、二次手術拆除固定鋼釘、復健直到九十年七月二日。
⒊按「當事人主張事實，需負舉證責任，倘所提出之證據，不足為其主張事實之
證明，自不能認其主張之事實為真實。」「所謂證據，自以積極而洽當，且對應證事實確能證明者始足當之，自非僅憑消極之迂迴證明，可以推定事實之真偽」。前行政法院 (現改制為最高行政法院) 著有三十九年判字第二號判例及七十一年四月三十日七一判字第四六一號判決。「再事實之認定應憑證據，如未能發現相當證據，或證據不足以證明，自不能以推測或擬制之方法為裁判基礎」最高法院四十年台上字第八十六號判例。以上判決或判例，皆明指臆測或推測，不足為證據。
⒋被告以臆測之態度及所謂醫理見解，即憑空猜測，原告之傷病給付核付九個月
即已足夠？被告向奇美醫院調閱病歷摘要中，主治醫師對原告不利（如外傷傷口已癒合）者即視為審查意見，對本人有利部分（如兩肢之為負重部位骨折，且為關節部位，復建治療需較久，應可恢復避免負重工作）者及視為醫生之囑託，二者均為主治醫師所為，採納不利原告部分，對於有利於原告之事實，即於否定，實有違行政程序法第九條、第三十六條有利、不利情形一律注意之規定。
⒌次若被告係依奇美醫院九十年一月十五日出其之病歷摘要為據，則根據該病歷
摘要〔‧‧‧於八十九年十一月起，應可恢復避免負重工作。〕意謂可恢復工作除負重工作外，此乃限制條件，即未完全恢復。原告係從事水電粗重工作，常因工作需要負重物及攀高，才會於八十九年一月十七日工作意外中受傷，所傷部位，屬負重關節活動區，復原不易，門診復建時間較長，雖幸運並無其他併發症發生，但此傷已造成原告於門診復建治療期間，完全無法從事工作。惟被告以「應已足夠」為由，僅發放職業傷病給付至八九年十月三十一日，其餘期間，不予核付。
⒍惟根據勞工保險條例第三十四條，並無規定腿傷給付之上限？手傷給付之上限
？只限定職業傷病給付之上限為二年。故依據法律，凡被保險人（一）因執行職務。（二）致傷害。（三）不能工作。（四）未取得原有薪資。（五）正在治療中。即發給職業傷害補償費，被告擅自增加法律原無之規定，僅以一紙未經法律程序之行政命令侵害原告權利，違反行政程序法及中央標準法規第五條第二款規定，及承辦人員是否違反公務員服務法第六條，依公務員懲戒法第二條送請懲戒，自應受公評。且法律中是寫明「發給」，非「請領」，被告未能主動核發給付，已有違法之嫌。按勞工保險條例第三十四條中不能工作之定義，應依勞工保險條例第一條之宗旨，作有利於被保險人之解釋，方為合法理情。
⒎退萬步言，縱被告所引用行政院勞工委員會八十九年六月九日台八九勞保三字
第００二二七二０號之函釋中：「．．．所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者」，換句話說，勞工罹患傷病正在治療中，凡無法工作之事實者，依上開規定自得請領該項給付，故被保險人只要在治療中，無法從事工作，即可請領，原告依規定向被告請領職業傷病給付，卻遭被告駁回申請，若非原告雙下肢負重關節活動受限，行動不便，無法久站，致無法從事工作，無收入來源，仍需定時門診，急需要勞工保險給付。若非被告平時強收保費，出事卻惡意不理賠或減少理賠，此與保險之本意有違。
⒏原告因居住南部地區，聲明願放棄言詞辯論程序。懇請 庭上就所提資料予以審判。
㈡被告主張之理由：
⒈程序部分：
本件原告申請八十九年八月三日至十二月二十日之傷病給付，經被告核給八十九年八月三日至十月三十一日止之傷病給付，其餘期間（即十一月一日至十二月二十日止，共五十日）不予給付，被告不予給付之金額，按原告平均日投保薪資六一○元之百分之七十計算，為二一、三五○元（ 50 日× 610 元×70%= 21350 元），原告不服，提起本件訴訟，其訴訟金額在十萬元以下，應適用簡易訴訟程序，至原告起訴之聲明請求至九十年七月二日止之傷病給付，係屬另一行政處分，非本案處分之內容，先予敘明。
⒉實體部分
⑴按「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪
資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費‧‧‧」「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付一次；如經過一年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以一年為限。」勞工保險條例第三十四條及第三十六條分別定有明文。又「被保險人所稱不能工作，係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者。」為行政院勞工委員會八十九年六月九日台八九勞保三字第○○二二七二○號函釋有案。
⑵查本件原告以八十九年一月十七日工作時自屋頂跌落致左側遠端脛骨及跟骨
骨折，前已申領八十九年一月二十日至八月二日，計一九○日職業傷害傷病給付在案。嗣以同一傷害未癒，繼續申請同年八月三日至十二月二十日職業傷害傷病給付，案經被告調閱原告病歷，並送請專業醫師審查，以原告自八十九年十一月起應已可恢復工作，乃核定發給八十九年八月三日至十月三十一日職業傷害傷病給付，其餘期間（十一月一日至十二月二十日）與勞工保險條例第三十四條規定不符，不予給付。原告不服，申請審議及訴願，均經駁回在案。
⑶原告訴稱，被告用臆測及所謂醫理見解，就可憑空猜測本人之傷病給付核付
九個月應已足夠，依奇美醫院病歷摘要載，於八十九年十一月起，應可恢復避免負重工作，本人是從事水電粗重工作，常常要提重物及攀高，此傷已造成本人於門診復健治療期間，完全無法從事工作云云。惟查本件被告於審核時，向原告就診之奇美醫院調閱病歷，據奇美醫院九十年一月十五日出具之病歷摘要表略以：「病患於八十九年一月十九日住院，門診治療至八十九年八月十六日時傷口已癒合，因外傷導致左踝關及右距下關節外傷性關節炎，關節活動障礙，但左右足可自由行走，病患目前不需護具及義肢使用，於八十九年十一月起應可恢復避免負重工作」，被告將病歷資料送請專業醫師審查意見略以：「會審意見：１同意院方意見，十一月份起應可恢復工作。２除曾關節活動受限外，病歷中並無併發症記載，故給付至八十九年十月三十一日應已足夠」，是原告自八十九年十一月份起應可恢復工作，與勞工保險條例第三十四條規定「不能工作」之要件不符，被告核發八十九年八月三日至十月三十一日職業傷病給付，其餘期間不予給付，並無不合。另查行政院勞工委員會八十九年六月九日台八九勞保三字第○○二二七二○號函釋：「被險人所稱不能工作，係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者」，是以被告依據原告就診醫院之病歷、病歷摘要及專業醫師之審查意見而為核定，並無不合。
理 由
一、經查本件行政院勞工委員會訴願委員會組成人員中，含主任委員共十五位，其中有林誠二等八人屬社會公正人士、學者、專家，此經該會以九十二年七月二十一日勞訴字第０九二００四０七三七號函並檢附該訴願委員學經歷及現職稱名冊乙份在卷可稽，自符訴願法第五十二條之規定，原告質疑該會組織是否合法，顯有誤會，合先敘明。
二、按「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．．前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付一次；如經過一年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以一年為限。」勞工保險條例第三十四條及第三十六條分別定有明文。又「被保險人所稱不能工作，係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者，是以勞工罹患傷病下在治療，凡有工作之事者，無論工作時間長短，依上開規定自不得請領是項給付。」為行政院勞工委員會八十九年六月九日台八九勞保三字第００二二七二０號函釋有案，該釋示乃係行政院勞工委員會基於主管機關地位，對勞工保險條例第三十四條執行之疑義所為之解釋，核與該法立法目的及意旨無違，亦未增加法律所無之限制，本院自得予以援用。
三、查本件原告以八十九年一月十七日工作時自屋頂跌落致左側遠端脛骨及跟骨骨折，前已申領同年月二十日至同年八月二日計一九０職業傷害傷病給付在案。嗣以同一傷害未癒，繼續申請同年八月三日至同年十二月二十日職業傷害傷病給付，案經被告調查以原告自八十九年十一月起應已可恢復工作，乃核定發給同年八月三日至同年十月三十一日職業傷害傷病給付，其餘期間與勞工保險條例第三十四條規定不符，不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，亦經該會審定申請審議駁回。原告則訴稱，被告僅用臆測及所謂醫理見解，就可憑空猜測，認為對原告之傷病給付僅核付九個月應已足夠，法律並無規定，這種主觀臆測結果，違反行政程序法之規定。依據奇美醫院病歷摘要，原告於八十九年十一月起，應可恢復避免負重工作，原告從事水電粗重工作，常常要提重物（工具箱）及攀高，且所傷部位，屬負重關節活動區，復原不易，除門診復建時間較長外，門診治療期根本無法從事工作，且原告現在雙下肢負重關節活動受限，行動不便，無法久站，無法工作沒有收入，據行政院勞工委員會上開函釋，被保險人只要在治療中，無法從事工作，就可請領給付，被告不給付原告之其餘期間，這豈是在保護勞工云云。
四、經查：㈠本件乃係原告以八十九年一月十七日工作時自屋頂跌落致左側遠端脛骨及跟骨骨
折，前已申領同年月二十日至同年八月二日計一九０日職業傷害傷病給付在案。嗣以同一傷害未癒，繼續申請同年八月三日至同年十二月二十日職業傷害傷病給付，案經被告調查以原告自八十九年十一月起應已可恢復工作，乃以九十年二月十四日九０保給字第六０一六００六號書函核定發給同年八月三日至同年十月三十一日職業傷害傷病給付，其餘期間即八十九年十一月一日起至十二月二十日止部分核與勞工保險條例第三十四條規定不符，不予給付。原告不服，提起審議、訴願，遞遭駁回。原告猶表不服，遂向本院提起行政訴訟。從而本件被告否准原告請求範圍，即僅止於八十九年十一月一日至十二月二十日止原告請求傷病給付，原告竟就超出此範圍之八十九年十二月二十一日起至九十年七月二日止亦一併請求被告為傷病給付，則此部分尚未經原告向被告請求並經審議及訴願，自屬起訴不合法。
㈡法令明文規定保險人或勞工保險監理委員會為審核保險給付或爭議事項，得調查
有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，審查核定權仍在被告。本件原告固稱其工作屬重工作性質，且所傷部位為關節活部位，復原不易，門診治療期間根本無法工作云云，惟本件業據被告向奇美醫院調得之九十年一月十五日出具之病歷摘要表略以：「病患於八十九年一月十九日住院，門診治療至八十九年八月十六日時傷口已癒合，因外傷導致左踝關及右距下關節外傷性關節炎，關節活動障礙，但左右足可自由行走，病患目前不需護具及義肢使用，於八十九年十一月起應可恢復避免負重工作」，另據被告送專科醫師會審意見略以：「原告病情方面，因為關節部位，功能性復原較慢，復健治療需較久。會審意見同意奇美醫院院方意見，認原告十一月份起應可恢復工作。又原告除曾關節活動受限外，病歷中並無併發症記載，故被告給付至八十九年十月三十一日應已足夠」，有該病歷摘要表影本及專科醫師意見書影本附原處分卷可稽。被告以原告自八十九年十一月份起即可恢復工作，與勞工保險條例第三十四條規定「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作」之要件不符，僅核定發給同年八月三日至同年十月三十一日職業傷害傷病給付，並無不合，復稽上開函釋：「被保險人所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者。」是以被告之處分乃據原告所就診之奇美醫院檢送之病歷及勞工保險局專科醫師之審查意見而為核定，經核並無不合，且參酌原告係屬參加電氣職業工會所為之勞工保險，而電氣工作固可能有時需負重登高工作，造成原告於腳腿骨受傷情況下難以工作，惟衡以常情，此應屬少數情況下所逢之工作狀況，而非每回工作必需負重登高始能工作，從而原告自可自尋無庸攀高負重之工作為之，自尚非全然無工作能力，因而原告於八十九年十一月一日起，於無庸負重之情況下，自可為部分工作，揆諸行政院勞工委員會八十九年六月九日台八九勞保三字第００二二七二號函釋所稱「勞工罹患傷病正在治療，凡有工作事實者，無論工作時間長短，依上開規定自不得請領是項給付」，故原告所訴其無工作能力乃係對法令有所誤解。綜上，被告駁回原告所請求之傷病給付，依法自屬有據，訴願決定予以維持，亦屬妥適，原告主張為無理由，自應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第二百三十三條第一項、第一百九十五條第一項、第九十八條第三項前段，判決如主文。
中 華 民 國 九十二 年 八 月 十九 日
臺 北 高 等 行 政 法 院 第 七 庭
法 官 鄭小康右為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後二十日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補具上訴理由書（均須按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 九十二 年 八 月 十九 日
書記官 黃倩鈺