臺北高等行政法院簡易判決 九十一年度簡字第四五五號
原 告 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 廖碧英總經理訴訟代理人 乙○○
丙○○右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十年五月十八日台八十九勞訴字第四七一八七號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如左：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：
Ａ、新竹市泥水業職工會被保險人即原告甲○○於民國（下同）八十八年二月四日，主張其於當日因從事地面粉光工程時上消化道潰瘍出血（胃出血），入住新竹市南門綜合醫院，屬職業病為由，而透過新竹市南門綜合醫院，向受被告委託辦理職業災害給付之中央健康保險局𨔛送申請文件，而向被告申請職業災害醫療給付，由被告給付原告本件職業災害所生醫療費用中百分之九十，計新台幣（下同）一四、四四一元。並由中央健康保險局將全部資料轉送被告機關審核。
背景說明：
１、因全民健康保險法第八十一條規定：「被保險人參加職業災害保險者，其因職業災害事故所發生之醫療費用，由職業災害保險償付。」所以如果原告本件醫療是因為職業病所導致，應由被告機關為醫療給付。但若非由職業病所導致，則應由中央健康保險局為給付。
２、又依全民健康保險法第三十三條及第三十五條之規定，原告應自行負擔門診或急診與住院費用百分之二十。而依勞工保險條例第四十一條之規定，其自負額僅為百分之十。
３、而申請職業災害之醫療給付時，雖然是應向被告機關申請，不過在申請程序上，勞工保險條例施行細則第六十六條規定，由被告機關委託中央健康保險局受理，再轉送被告機關審核，而由被告機關作成准駁之行政處分。
並依勞工保險條例施行細則第七十一條之規定，將審核結果通知原告及中央健康保險局。另在審核之前，原告申請職業災害醫療給付之金額已由被告機關先行墊付給醫療院所（勞工保險條例第四十九條照）。
Ｂ、然被告機關審核由中央健康保險局轉遞之原告上開申請後，以原告所患係屬普通疾病，與作業並無因果關係不得視為職業傷害，乃核定不予職業災害醫療給付。一方面由被告機關直接向中央健康保險局請求代墊金額的百分之九十（即原始醫療費用的百分之八十），另一方面則向原告及投保機關請求代墊金額的百分之十（加上原告原來已支付給醫院的百分之十自負額後，原告之實際自負金額即符合全民健康保險法第三十三條及第三十五條之規定，為百分之二十），計算結果，該次醫療費用由中央健康保險局負擔一二、九七七元，由原告自行負擔一、四四四元。
Ｃ、又因原告另又曾申請職業病之傷病給付，計三、五０六元，而被告機關以普通傷病給付核給，金額為二、五０四元（此部分核定給付之行政處分，並不在本案爭訟範圍內），故被告乃將傷病給付扣除前述（被告前已墊付之）自負額扣除，給付原告一、０六０元。
Ｄ、原告對於上開二項行政處分（即被告機關所為「拒絕醫療給付」與「僅按普通傷病標準給付傷病給付」之二項規制性決定），僅就其中「拒絕醫療給付」部分，申請審議，亦遭駁回，遂向行政院勞工委員會提起訴願。而訴願機關行政院勞工委員會則作成八十八年十二月二十九日台勞訴字第００三０二八九號訴願決定，基於以下理由將原具決定處分撤銷，由被告機關重為適法之決定：
１、「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正治療中者，自不能工作之第四日起發給職業傷害補償費或職業病補償費。」「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」「被保險人於作業中，因工作當場促發疾病，而該項疾病之促發與作業有相當因果關係者，視為職業病。」為勞工保險條例第三十四條第一項、勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查二條、第二十一條所明定。
２、據訴願人檢附之勞工保險職業傷病住院申請書載：其於八十八年二月四日下午三時二十分左右，從事地面粉光工程時突覺反胃並嘔吐，體內發熱頭暈送醫急診確定為消化性潰瘍出血，此有該住院申請書影本附原處分卷可稽。則該上消化道出血如確係於從事地面粉光工程時促發，是否與作業有相當因果關係，即有查明之必要，原處分未予查明，逕以其所患係屬普通疾病與作業並無因果關係，乃核定不予給付，不無疏誤，爰將原處分撤銷。
Ｅ、被告則依前開訴願發回意旨，重新審查本案原告之醫療給付申請，而請醫師表示醫理見解，醫師審查意見略為：「勞工工作並不能謂須要求經常抽煙、喝酒為常態，故不能謂其因工作需抽煙、喝酒繼而導致胃出血為工作所引起之後果；又胃出血是常見之內科疾病，其原因既如前述為工作以外之因子引起居多，因其病程為反覆消化道潰瘍之症狀，進而導致胃炎或胃穿孔出血，是一長期、慢性、不斷演進之疾病，並無明確之單一事件可引發」。
Ｆ、被告即根據上揭醫師意見作成八十九年四月五日（八九）保給字0000000號函核定不予給付其職業災害醫療給付。原告不服，申請審議遭駁回，亦經八十九年九月二十二日（八九）保監審字第二八三０號審定書駁回，原告乃向行政院勞工委員會提起訴願，再經該委員會以九十年五月十八日台八十九勞訴字第四七一八七號訴願決定，駁回原告之訴願，原告乃向本院提起行政訴訟。
二、兩造聲明：
Ａ、原告聲明：求為判決撤銷原處分、原審定決定及訴願決定。
Ｂ、被告聲明：求為判決駁回原告之訴。
三、兩造之爭點：
Ａ、原告主張之理由：
１、原告於八十八年二月四日下午三點二十分左右從事地面粉光工程，當場促發疾病為不爭之事實。
２、原告從事泥水業近三十年，而誤餐是本業經常且必須之過程，如須至某一階段才能停止作業，泥漿乾濕度之控制常在工作時輪替用餐，下班時也無固定等。
３、被告以消化性潰瘍出血係普通疾病又以原告不良飲食習慣導致潰瘍出血不予核准職災醫療給付災。原告一再強調案發前無腸胃病看診記錄，並能正常工作，誤餐是經常必須之過程，被告至今均無回應。且被告又胃出血前三天解黑便為由，誤導審查人員，然原告三天前仍正常上班、並無生病，被告顯然濫用權力。
４、七十七年五月六日高雄市公共車船管理處被保險人亞洲君發車前腦出血死亡改按職業傷害致死，本案與此雷同敬請比照辦理。
５、綜合以上理由本案符合勞保條例第三十四條規定因工作當場促發疾病而該項疾病與作業有相當因果關係長期誤餐及不良飲食是前因，導致突發性潰瘍出血是後果，請准予比照職業傷害辦理給付。
Ｂ、被告主張之理由：
１、按「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病往院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。」分別為勞工保險條例第三十三條、第三十四條所明文。又「被保險人於作業中，因工作當場促發疾病，而該項疾病之促發與作業有相當因果關係者，視為職業病。」亦為勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第二十一條所規定。
２、原告雖訴稱其無腸胃病紀錄，長期不定時用餐為病發之主因，且係工作時當場促發疾病云云，惟經被告調取其至南門綜合醫院就診之病歷影本，並據被告專業醫師審查略以：胃潰瘍形成是因為本身胃酸分泌較多、細菌感染或自身疾病等因素引起，抽煙會促進胃酸之分泌以及引發胃病、胃癌已為週知，又喝酒更是直接傷害胃黏膜，勞工工作並不能謂須要求經常抽煙、喝酒為常態，反之，依保健之原則，政府應勸導民眾戒煙及戒酒，故不能謂其因工作需抽煙、喝酒繼而導致胃出血為工作所引起之後果‧‧‧胃出血是常見之內科疾病，其原因既如前述為工作以外之因子引起居多，則自不適宜將胃腸出血視為可能由工作現場促發，事實上亦難以判定胃出血可於現場促發，因其病程為反覆消化道潰瘍之症狀，進而導致胃炎或胃穿孔出血，是一長期、慢性、不斷演進之疾病，並無明確之單一事件可引發。
３、復據其於申請爭議審議時表示其一天香煙需二至三包已有近三十年，應酬如所需威士比加可樂每天至少一罐、檳榔二包，休息時喝幾杯酒也是很正常云云，是勞工保險局監理委員會醫師亦認為，原告所患胃潰瘍、十二指腸潰瘍合併出血，係長期、慢性漸進之普通疾病，與其從事工作並無因果關係‧‧‧。據此，原告所患雖在於工作場發病，惟與其所從事之工作並非因果關係，其不符合前揭勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第二十一條之規定，從而，被告所為原核定並無違法。
理 由
一、程序部分：
Ａ、本案為不服被告機關拒絕給付職業災害醫療給付一四、四四一元而涉訟者，金額在新台幣十萬元以下。
Ｂ、又司法院曾於九十年間以（九十）院台廳行一字第二五七四六號令，依行政訴訟法第二百二十九條第二項之規定，將行政訴訟法第二百二十九條第一項之簡易案件金額（價額）自三萬元，提高為十萬元。
Ｃ、故本案應認合於行政訴訟法第二百二十九條第一項第三款「其他關於公法上財產關係之訴訟，其標的之金額或價額在新臺幣十萬元以下者（原為三萬元，現提高為十萬元）」，應依簡易訴訟程序進行之，爰先此敍明之。
二、兩造爭執之要點：
Ａ、原告在八十八年二月四日從事地面粉光工程時上消化道潰瘍出血（胃出血），向被告申請職業災害醫療給付，被告初准予給付，嗣因認定原告上消化道潰瘍出血與其從事之工作間，並無勞工保險條例第三十四條及勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第二十一條所要求之「相當因果關係」，乃予以拒絕職業災害醫療給付，改按普通疾病由健保體系給付該次醫療費用，並將應由原告給付之健保自負額部分，由勞保傷病給付中扣除。
Ｂ、原告不服，謂其所從事之工作用餐進食時間不定、誤餐是本業經常且必須之過程，為控制泥漿之乾濕度，必須工作時輪替用餐，下班時間也無固定，如此不良飲食習慣乃是胃潰瘍出血之主因，而與原告從事工作之間具有相當因果關係，當屬職業病，被告拒絕給付即屬違法。
Ｃ、綜合上述兩造論點，本案爭執之關鍵在於原告所罹患之上消化道潰瘍出血（胃出血），與其所從事之混凝土鋪設、地面粉光業務之間是否具有因果關係。
三、本院之判斷：
Ａ、按「被保險人於作業中，於工作當場促發疾病，而該項疾病之促發與作業有相當因果關係者，視為職業病。」為勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第二十一條所明定，本件系爭上消化道潰瘍出血（胃出血）是否為職業病，而得依據勞工保險條例第三十四條請求職業災害醫療給付，即應適用傷病審查準則第二十一條來判斷之。換言之，應該判斷原告之工作作業場所、工作方法、工作所接觸之有毒物質是否通常會導致該當疾病之促發，而有相當因果關係者，即得視為職業病。
Ｂ、其次，原告胃潰瘍出血之促發，固然係於其從事混凝土鋪設、地面粉光業務期間，惟該項疾病之促發與作業方法、作業環境（煙灰密佈、上下班不定時、飲食不正常）間是否有相當因果關係，係屬病理學上的問題，而需要醫學上專業知識始足判斷。基於權力分立原則以及尊重行政權於高度專業性領域具有之「判斷餘地」，本院就此應為形式外觀上與邏輯關連意義之審查，不介入實質數據正確與否之判斷，合先敘明。
Ｃ、又因被告機關之承辦人員並非醫學專業人士，需借重被告延請之專科醫師提供醫學專業知識（勞工保險條例第二十八條、第五十六條及同條例施行細則第六十一條參照）。在本案即由被告先派員至新竹市南門醫院調閱病歷複查，並將原告之病歷資料先交由消化道專科醫師審查，專科醫師之審查意見為：「勞工工作並不能謂須要求經常抽煙、喝酒為常態，故不能謂其因工作需抽煙、喝酒繼而導致胃出血為工作所引起之後果；又胃出血是常見之內科疾病，其原因既如前述為工作以外之因子引起居多，因其病程為反覆消化道潰瘍之症狀，進而導致胃炎或胃穿孔出血，是一長期、慢性、不斷演進之疾病，並無明確之單一事件可引發」，因此，原告工作內容或工作環境對其胃潰瘍出血之促發而言，毋寧僅為促發原因之一，其他可能原因尚包括抽煙、飲酒等其他工作以外因素，各個可能原因對於疾病促發皆係等價值之條件，故原告所論陳之工作環境、作業方法等事項對胃潰瘍出血而言並不具有相當因果關係。
Ｄ、職此，被告既向專業醫師（醫事機構）查詢，而認定原告所罹之上消化道潰瘍出血與生前從事之工作並無相當因果關係，由於病歷資料之判讀涉及高度之醫學專業知識，並對行政權「判斷餘地」之尊重，系爭醫學判斷亦無形式外觀、邏輯關連意義上之瑕疵，應認為合理。是以被告否准原告就其罹患上消化道潰瘍出血申請職業災害醫療給付，且將前墊付之原告醫療給付中，依健保規定，原告應負擔而未負擔之自負額部分，於傷病給付中扣除，即無違法之處。
三、綜上所述，原處分（關於拒絕醫療給付部分）並無不合，訴願決定予以維持亦無違誤，原告訴請撤銷於法無據，應予駁回。
據上論結，原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第二百三十六條、第九十八條第三項前段，判決如主文。
中 華 民 國 九十一 年 四 月 二十六 日
臺北高等行政法院 第五庭
法 官 帥嘉寶右為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後二十日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 九十一 年 四 月 二十六 日
書記官 林麗美