臺北高等行政法院判決 九十一年度簡字第五六號
原 告 甲○訴訟代理人 乙○○被 告 內政部代 表 人 余政憲部長）訴訟代理人 丙○○
戊○○丁○○右當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國九十年九月二十五日台九十訴字第○五三九五六號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：緣原告係由嘉義市農會申報加入農保健康保險，其以右肱骨骨折未癒合合併右肩關節攣縮經財團法人嘉義基督教醫院於民國（下同）八十九年十二月七日診斷成殘，向勞工保險局（以下簡稱勞保局）申請殘廢給付。案經該局審查結果，以其殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第九十項第十一等級，發給殘廢給付一六○日計新台幣五四、四○○元。原告不服，申請審議，遭審定駁回，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：訴願決定及原處分均撤銷，並命被告依農民健康保險條例第三十七條
第三款規定，給付第七級殘廢給付四百四十日計新台幣十四萬九千六百元。
㈡被告聲明：駁回原告之訴。
三、兩造之爭點：勞工保險局認定原告殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第
九十項第十一等級，發給殘廢給付一六○日計新台幣五四、四○○元，是否適法？㈠原告主張之理由：
⒈原告於民國八十四年五月二十七日因車禍致右手肱骨骨折，在嘉義基督教醫院
及嘉義榮民醫院就醫，但右手肱骨骨折之處都無法癒合，如果去除骨內骨釘，即會形成假關節，且造成右肩關節癵縮，故於八十九年十二月七日經嘉義基督教醫院醫師認為再治療亦無預法預期其治療效果而認定殘廢，故應依農民健康保險條例第三十七條第三款規定：「被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表之第十四級至第一級間任何兩項目以上時，按其最高級殘廢等級再升一級給與之。」故原告申請之殘廢給付等級應為第八級之第七條，也就是給付四百四十日之投保薪資，計新台幣十四萬九千六百元。
⒉按行政程序法第四條規定：「行政行為應受法律及一般法律原則拘束。」故行
政官署之行政行為不僅應遵守「法律優位原則」，亦應遵守「法律保留原則」。現代法治國家將「期待可能性原則」列為一般憲政原則侑一般行政法原則，況且行政程序法第七條第二款規定：「有多種同樣能達成目的之方法時，行政行為應選擇對人民權益損害最少者之原則為之。」今被告對於農民健康保險殘廢給付標準表之第九十五項上肢機能障害附註第九項規定之闡釋，明顯違反「期待可能性原則」及行政程序法「行政行為明確性原則」。因骨內骨釘只是支持性之器具，完全不能期待其治療效果，原告若沒裝骨釘，就會形成假關節，而符合該項殘廢給付標準，行政官署就該依法給付該項殘廢給付，但對一般人而言，那有放棄支持性之器具，而容許假關節任其不定搖擺，造成生活上種種困難。若原告即拔骨釘，也會立即形成假關節而符合該項殘廢給付標準，待行政官署依法給付該項殘廢給付後再行裝設骨釘，如此一來，不只增加原告身體之創痛，更再度浪費國家的醫療資源，更何況原告也因此疼痛不已，須長期服藥治療，實已達該殘廢給付標準。故農民健康殘廢給付標準表符九十五項及上肢機能為害附註第九項真正的函義應是「假設去除骨釘後，是否無法癒合而形成假關節」，絕非如被告所謂：「並未遺有假關節之障害，不符合一上肢遺存假關節之殘廢給付。」㈡被告主張之理由：
⒈依據農民健康保險殘廢給付標準表上肢機能障害附註第三項規定如下：（一）
「喪失機能」，係指關節完全強直或完全麻痺狀態者。（二）「顯著運動障害」，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。（三）「運動障害」，係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。另依同標準表第九十項規定：「一上肢三大關節中，有一大關節遺存顯著運動障害者，適用第十一等級」。
⒉按農民健康保險殘廢給付標準表上肢機能障害附註九規定：一上肢遺存假關節
且有顯著運動障害者，係指（一）上膊骨遺存假關節，（二）橈骨及尺骨雙方均遺存假關節者。又所謂「假關節」，係指骨折癒合不良，活動時原無關節處因骨頭癒合不良而產生類似關節之症狀，造成肢體機能障礙，並非指人工骨頭或關節而言。本案經查所送財團法人嘉義基督教醫院出具之殘廢診斷書載略以，「其右肱骨骨折未癒合併右肩關節攣縮，尚未有任何骨痂形成，「如果」去除骨內骨釘，即會形成假關節遺存，其右肩關節屈曲六十度，伸展四十五度，活動範圍為一○五度（按正常右肩關節活動度二二五至二三○）」，據此，原告右肩關節活動範圍為一○五度，已達喪失生理運動範圍二分之一以上程度；另其上肢骨折部分，據殘廢診斷書所載，其經以「骨內骨釘」治療後，至目前並未有遺存「假關節」之障害，故不符合「一上肢遺存假關節」之殘廢給付規定，是以，勞保局以其右肩關節活動範圍為一○五度，已達喪失生理運動範圍二分之一以上程度，爰核定其殘廢程度符合殘廢給付標準表第九十項第十一等級，發給殘廢給付一六○日，並無不當。又有關裝置骨釘與否係屬醫療專業判斷，依病情需要由醫療人員判定是否裝置，絕非依原告所稱骨內骨釘只是支持性之器具，完全不能期待其治療效果；若沒有裝置骨釘就會形成假關節，而符合殘廢給付標準。又其主張亦經農民健康保險監理委員會及行政院訴願駁回，足見被告之原處分合法且無不當。
理 由
一、按「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。」農民健康保險條例第三十六條第一項前段定有明文。次按農民健康保險殘廢給付標準表第九十項為「一上肢三大關節中，有一大關節遺存顯著運動障害者，殘廢等級：十一，給付標準：一六○日。」第九十五項為「一上肢遺存假關節且有顯著運動障害者，殘廢等級：八，給付標準：三六○日。」另農民健康保險殘廢給付標準表上肢機能障害附註第三項規定：（一）「喪失機能」，係指關節完全強直或完全麻痺狀態者。（二）「顯著運動障害」，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。（三）「運動障害」，係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。另依同標準表第九十項規定：「一上肢三大關節中，有一大關節遺存顯著運動障害者，適用第十一等級」。附註九規定：一上肢遺存假關節且有顯著運動障害者，係指（一）上膊骨遺存假關節，（二）橈骨及尺骨雙方均遺存假關節者。又所謂「假關節」，係指骨折癒合不良，活動時原無關節處因骨頭癒合不良而產生類似關節之症狀，造成肢體機能障礙，並非指人工骨頭或關節而言。
二、本件原告由嘉義市農會申報加入農保健康保險，於八十九年十二月十四日以其右肱骨骨折未癒合合併右肩關節攣縮，檢據財團法人嘉義基督教醫院於同年十二月七日出具診斷書，向被告申請殘廢給付。被告委託勞工保險局審查結果，以其殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第九十項第十一等級，核給殘廢給付一六○日計五四、四○○元。原告不服，申請審議，遭審定駁回，提起訴願，亦遭決定駁回等情，有農保殘廢給付申請書、農民健康保險殘廢診斷書、勞保局核定、農民保險監理委員會審議農民健康保險爭議事項審定書、訴願書等影本附卷可稽，且為兩造所不爭執，堪信為真實。
三、查原告提出本件申請時，所檢據之財團法人嘉義基督教醫院出具之殘廢診斷書記載：右肱骨骨折未癒合併右肩關節攣縮，曾於嘉義榮民醫院手術，但骨折處未癒合，尚未有任何骨痂形成，如果去除骨內骨釘，即會形成假關節遺存，其右肩關節屈曲六十度，伸展四十五度，活動範圍為一○五度，有上開診斷書在卷可考。按正常右肩關節活動度二二五至二三○，準此，原告右肩關節活動範圍為一○五度，已達喪失生理運動範圍二分之一以上程度；另其上肢骨折部分，據殘廢診斷書所載，其經以「骨內骨釘」治療後，至目前並未有遺存「假關節」之障害，故不符合「一上肢遺存假關節」之殘廢給付規定，是以，勞保局以其右肩關節活動範圍為一○五度，已達喪失生理運動範圍二分之一以上程度，而核定其殘廢程度符合殘廢給付標準表第九十項第十一等級，發給殘廢給付一六○日，核無不合。
四、原告主張骨內骨釘只是支持性之器具，完全不能期待其治療效果，原告若沒裝骨釘，或拔除，就會形成假關節，而符合該項殘廢給付標準，農民健康殘廢給付標準表符九十五項及上肢機能為害附註第九項真正的函義應是「假設去除骨釘後，是否無法癒合而形成假關節」云云；但查，有關裝置骨釘與否係屬醫療專業判斷，按病患病情需要由醫療人員判定是否裝置，骨內骨釘要非只是支持性之器具，本件原告既已裝置骨釘，並未遺存假關節，乃原告自承事實，則勞保局以原告廾無殘廢給付標準表第九十五項之適用，否准原告所請，要無不合。原告主張若沒有裝置骨釘就會形成假關節一節，殊屬無稽。
五、原告主張給付標準表上肢系列上肢機能障害項目附註六之㈠規定：勞動及日常行動有顯著妨礙，時常必需裝著固定裝具者，準用關節喪失機能規定等級云云；但查，原告此項主張未據於申請審議及訴願時提出，且未據提出任何證據，證明其裝置骨釘係因勞動及日常行動有顯著妨礙，時常必需裝著之固定裝具，且原告亦未能主張其所稱準用關節喪失機能規定等級為何，該項主張顯係臨訟所為，殊屬無據。
六、綜合上述，原告於申請殘廢給付時，其殘廢部位既已裝置骨釘，即無遺存假關節，要屬不爭事實，從而，被告依診斷書所載，核定殘廢給付標準表第九十項之給付標準，而否准原告所為第九十五項之升級請求，並無不合，審定意見及訴願決定遞予維持，亦無違誤，原告仍執前詞，訴請撤銷，及請判命被告依其申請給付，均為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如
主文。中 華 民 國 九十二 年 二 月 二十五 日
臺 北 高 等 行 政 法 院 第 六 庭
法 官 闕 銘 富右為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後二十日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 九十二 年 二 月 二十六 日
書記官 吳 芳 靜