臺北高等行政法院判決 九十一年度簡字第八二六號
原 告 甲○○送達代收人 乙○○被 告 內政部代 表 人 余政憲部長）右當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國九十一年五月二日院臺訴字第○九一○○○六一九二號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：緣高雄縣旗山鎮農會申報加保之農民健康保險被保險人即原告，曾因雙眼視障於民國（下同）八十九年十二月十三日診斷成殘，經勞工保險局（以下簡稱勞保局）核定其殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表（以下簡稱殘廢給付標準表）第十八項第十等級，核發殘廢給付二二○日計新台幣（以下同）七
四、八○○元。嗣原告後以腦中風於九十年五月二十八日經診斷成殘，向勞保局申請殘廢給付。案經該局以其殘廢程度符合殘廢給付標準表第八項第七等級及第十八項第十等級，依農民健康保險條例第三十七條第三款合併升等按第六等級核付五四○日，扣除前已領取之第十八項第十等級殘廢給付二二○日，核發三二○日計一○八、八○○元。原告不服，申請審議，遭審定駁回，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：訴願決定、審議審定及原處分均撤銷，並命被告應依農民殘廢標準給付表第八項第七級認定不得合併，單獨給付。
㈡被告聲明：駁回原告之訴。
三、兩造之爭點：原告身體遺存障害是否係「同時」存在而應適用農民健康保險條例
第三十七條規定？㈠原告主張之理由：
⒈原告於八十九年十二月間申請之殘廢給付，乃因雙眼白內障術後，造成視力不
良，達申請標準而提出申請，且被告已付第十八項第十等級計二二○日，共七
四、八○○元。原告另於九十年五月間申請之殘廢給付，乃因腦中風，達申請標準才提出申請，被告按第八項第七等級認定，卻和第一次申請白內障的級數合併跳一級，變成第六級計五四○日，扣除前已請領的二二○日，則此次殘廢給付「中風」只核發了二二○日，共計一○八、八○○元。
⒉農民健康保險條例第一條規定：「為維護農民健康福利，促進農村安定，制定
本條例；本條例未規定者，適用其他有關法律。」故勞、農保同國家社會保險，殘廢給付並相同，應依勞委會八十七年九月二十四日台八十七勞保二字第四○七五三號函，略以：「．．． 查被保險人因病於不同時間審定殘廢給付者，除按勞工保險條例第五十五條第八款、第九款規定情形外，如被保險人之身體原已局部殘廢，再因同一或不同傷病僅致身體之不同部位殘廢者，應就新殘部份核定殘廢給付，且依前開條款及函示規定核定殘廢給付合計日數超過普通事故殘廢一○○日，職業傷病殘廢一八○○日，仍應就新核定殘廢給付日數及金額如數核給。」故因傷病於不同時間審定成殘，必須分開計算，不能合併處理。
⒊農民健康保險條例施行細則第六十四條規定：「本條例第三十七條第八款、第
九款所稱同一部位，係指與身體障害系列部位同一者而言。」原告在八十九年十二月十三日治療終止，申請之殘廢部位為眼睛；九十年申請之殘廢部位為左邊肢體偏癱（中風），初診於八十九年十一月二十五日，治療終止於九十年五月二十八日，二者既非同一時間認殘，也非同一系列，被告不該將之合併，應以兩個案處理，並分別就所達之殘廢標準核付。亦即原告九十年五月申請之殘廢給，應以殘廢標準表第八項第七級四四○日，共計一四九、六○○元核付，扣除原已核發的一○八、八○○元，應再補發四○、八○○元才為正確。
⒋綜上，應審究者為本案之權利是否應予保護，如是，懇請依憲法第一百五十五
條、農民健康保險條例第一條、勞委會八十七年九月二十四日台八十七年九月二十四日台八十七勞保二字第四○七五三號函、農民健康保險條例第三十六條附表「農民健康保險給付標準表」第八項及第十八項、保險法第五十四條或勞工保險條例第三十七條第一款、行政程序法第四、七、九、三十六、四十三條及行政訴訟法之規定，判如訴之聲明。
㈡被告主張之理由：
⒈依據農民健康保險條例第三十七條第二、三、八、九款規定：「被保險人身體
遺存障害，同時適合殘廢給付標準表之任何兩項目以上時，除依第三款至第六款規定辦理外，按其最高殘廢等級給與之」、「被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表之第十四等級至第一等級間任何兩項目以上時，按其最高殘廢等級再升一等級給與之。但最高等級為第一等級時，按第一等級給與之」、「被保險人之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重者，一律依照殘廢給付標準表規定，按其加重後殘廢給付日數，給與殘廢給付。但原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除」、「被保險人之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重，同時其不同部位又成殘廢者，一律依殘廢給付標準表，按第一款至第六款規定所核定之殘廢給付日數，給與殘廢給付。但原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除。」⒉按農民健康保險條例第三十七條各款所稱「同時」，係指被保險人於申請殘廢
給付時其身體同時遺存任何兩項目以上適合殘廢給付標準表之障害，故農民健康保險條例第三十七條有關合併升等之適用並無須因同一事故造成者始可適用之規定。又查農民健康保險條例第三十七條各款規定保險人審核殘廢給付之原則，其中包含各種不同之狀況，而法律應以公平正義為原則，相同之事實於適用法律會產生不同之結果即非公平，故其審核原則應為一致，由農民健康保險條例第三十七條第三至第八款但書即敘明，又揆諸農民健康保險條例第三十七條之立法精神，當被保險人於申請殘廢給付時，其身體同時遺存任何兩項目以上適合殘廢給付標準表之障害者，殘廢給付審核辦理適用給付上限及扣除之精神，即其原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數應予扣除，但給付上限為第一等級。此原則在第九款身體原已局部殘障又因傷病致使程度加重而其他部位又成殘亦有適用。本案被保險人身體原已局部成殘，再因傷病致使其他部位又成殘廢，而原殘廢部位程度未加重之情形，依「舉重以明輕」之法理及農民健康保險條例第三十七條精神，其再度殘廢之程度亦應一併適用第九款給付上限及扣除原則。
⒊查本案原告（民國00年0月000日生，八十七年十一月六日加保）前於八
十九年十二月十八日因雙眼視障申請殘廢給付，經勞保局核定其殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第十八項第十等級，發給殘廢給付二二○日在案。嗣其於九十年六月六日再因腦中風，檢具健仁醫院九十年五月二十八日出具之殘廢診斷書申請殘廢給付，案經勞保局核定其殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第八項第七等級，並依農民健康保險條例第三十七條規定，與其前所請雙眼視障之第十等級合併升等按第六等級給與殘廢給付五四○日，惟應扣除其前已領取雙眼視障之殘廢給付二二○日，實發三二○日計一○八、八○○元。據此，本案原告所患雙眼視障及腦中風，其審定成殘之日期雖有所差異，惟其身體遺存障害確係「同時」存在，應適用農民健康保險條例第三十七條各款所謂「同時」之要件，故依上開規定，仍應合併升等後再扣除已領給付。
是以，勞保局以其身體遺存障害同時適合農民健康保險殘廢給付標準表第十八項第十等級，第八項第七等級，經合併升等按第六等級發給殘廢給付五四○日，惟應扣除前已領取雙眼視障之第十八項第十等級殘廢給付二二○日，並無不當。
⒋至於原告稱勞、農保同國家社會保險，殘廢給付並相同乙節，按農民健康保險
與勞工保險雖均屬社會保險，惟農民健康保險與勞工保險之適用對象及法令依據不同，且業務主管機關各異，故行政院勞工委員會就勞工保險條例所為之解釋僅適用勞工保險之相關業務，自不得適用於農民健康保險，農民健康保險給付仍應依農民健康保險之法令規定辦理。本案原告既為農民健康保險被保險人，則所請農民健康保險殘廢給付當依農民健康保險條例相關規定辦理。綜上，勞保局原核定並無不妥。且其主張亦經農民健康保險監理委員會審定駁回及行政院訴願駁回在案，足見被告之原處分合法且並無不當。
理 由
一、按「被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表之第十四等級至第一等級間任何兩項目以上時，按其最高殘廢等級再升一等級給與之。但最高等級為第一等級時，按第一等級給與之」、「被保險人之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重者，一律依照殘廢給付標準表規定，按其加重後殘廢給付日數，給與殘廢給付。但原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除」、「被保險人之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重，同時其不同部位又成殘廢者，一律依殘廢給付標準表，按第一款至第六款規定所核定之殘廢給付日數，給與殘廢給付。但原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除。」農民健康保險條例第三十七條第三款、第八款及第九款分別定有明文。
二、本件原告係高雄縣旗山鎮農會申報加保之農民健康保險被保險人，曾於八十九年十二月十六日以其雙眼視障於同年月十三日診斷成殘為由，經勞保局核定其殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第十八項第十等級，核發殘廢給付二二○日計七四、八○○元。嗣原告於九十年六月六日復以腦中風於同年五月二十八日經診斷成殘為由，再向勞保局申請殘廢給付。案經該局認定其殘廢程度符合殘廢給付標準表第八項第七等級及第十八項第十等級，依農民健康保險條例第三十七條第三款合併升等按第六等級核付五四○日，扣除前已領取之第十八項第十等級殘廢給付二二○日，核發三二○日計一○八、八○○元。原告不服，申請審議，遭審定駁回，提起訴願，亦遭決定駁回等情，有農保殘廢給付申請書兼給付收據、第四十四次農民健康保險監理委員會審議農民健康保險爭議事項審定書及行政院訴願決定書等附卷可稽，且為兩造所不爭執，堪信為真實。
三、查原告於八十九年十二月十六日以其雙眼視障於同年月十三日診斷成殘為由，經勞保局核定其殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第十八項第十等級，核發殘廢給付二二○日計七四、八○○元在案，有農保殘廢給付申請書兼給付收據在卷可憑，且為原告所不爭執。嗣原告於九十年六月六日復以腦中風於同年五月二十八日經診斷成殘為由，再向勞保局申請殘廢給付。經該局認定其殘廢程度符合殘廢給付標準表第八項第七等級，亦有農保殘廢給付申請書兼給付收據在卷可考。從而，原告於九十年六月六日申請殘廢給付時，其同時存在有「雙眼視障」及「腦中風」兩不同部位之殘廢症狀，要無疑義。
四、按農民健康保險條例第三十七條各款所稱「同時」，係指被保險人於申請殘廢給付時其身體同時遺存任何兩項目以上適合殘廢給付標準表之障害，從而，依該條規定有關合併升等無須因同一事故造成者始可適用。次按農民健康保險條例第三十七條之立法精神，係基於殘廢給付在於補助被保險人因殘廢所致生活上之不方便，當被保險人於申請殘廢給付時，其身體同時遺存任何兩項目以上適合殘廢給付標準表之障害者，即有殘廢給付審核辦理適用給付上限及扣除之規定，易言之，被保險人身體同時遺存之殘廢症狀應合一觀察，即被保險人身體原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數應予扣除。又農民健康保險條例第三十七條第九款雖規定「被保險人之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重，同時其不同部位又成殘廢者」，一律依殘廢給付標準表，按第一款至第六款規定所核定之殘廢給付日數，給與殘廢給付。但原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除。」惟依舉重以明輕之法理，苟原殘廢部殘廢程度未加重，應亦有其適用，始符上開立法精神。
五、查原告於九十年六月六日申請殘廢給付時，其同時存在有「雙眼視障」及「腦中風」兩不同部位之殘廢症狀，已如前述，而其雙眼視障之殘廢症狀業經被告核定符合農民健康保險殘廢給付標準表第十八項第十等級，發給殘廢給付二二○日在案，則其於九十年六月六日再度申請腦中風殘廢給付時，勞保局認定其腦中風殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第八項第七等級，並依農民健康保險條例第三十七條規定，與其前所請雙眼視障之第十等級合併升等按第六等級給與殘廢給付五四○日，惟應扣除其前已領取雙眼視障之殘廢給付二二○日，實發三二○日計一○八、八○○元，要屬有據。
六、原告主張本件應依勞委會八十七年九月二十四日台八十七勞保二字第四○七五三號函示「查被保險人因病於不同時間審定殘廢給付者，除按勞工保險條例第五十五條第八款、第九款規定情形外，如被保險人之身體原已局部殘廢，再因同一或不同傷病僅致身體之不同部位殘廢者，應就新殘部份核定殘廢給付，且依前開條款及函示規定核定殘廢給付合計日數超過普通事故殘廢一○○日，職業傷病殘廢一八○○日，仍應就新核定殘廢給付日數及金額如數核給。」意旨，於傷病不同時間審定成殘者，必須分開計算，不能合併處理云云；惟查勞委員上開函釋係針對勞工保險條例第五十五條第八款及第九款所作函釋，其後段所示，顯違反勞工保險條例第五十五條第八款及第九款之明文，尤與農民健康保險條例第三十七條第八款及第九款明文矛盾，要難適用。
七、綜合上述，原告所患雙眼視障及腦中風，其審定成殘之日期雖有所差異，惟其於九十年六月六日申請殘廢給付時，身體遺存障害確係「同時」存在，應適用農民健康保險條例第三十七條所定「同時」之要件，從而，勞保局受被告委託依上開規定，合併升等後再扣除已領給付，並無不合，審議審定及訴願決定遞予維持，亦無違誤，原告仍執前詞，訴請撤銷，併請求判命被告應依農民健康保險條給付標準表第八項第七等級給付，均為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如
主文。中 華 民 國 九十二 年 五 月 二十二 日
臺 北 高 等 行 政 法 院 第 六 庭
法 官 闕 銘 富右為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後二十日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 九十二 年 五 月 二十六 日
書記官 吳 芳 靜