臺北高等行政法院簡易判決 九十一年度簡字第九一二號
原 告 甲 ○被 告 內政部代 表 人 余政憲部長）訴訟代理人 丙○○
乙○○丁○○右當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國九十一年九月二十七日院臺訴字第○九一○○八八四四九號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如左：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：原告以台南縣將軍鄉農會為投保單位，參加農民健康保險（下稱農保）為被保險人。原告因多發性腦梗塞，於民國（下同）九十年十一月十九日向被告委託之保險人勞工保險局申請殘廢給付。案經保險人於同年十二月十二日以九十年保受殘字第五二○九四號核定通知書（下稱原處分）核定原告殘廢程度符合農保殘廢給付標準表第六項第二等級應發給一千日計新台幣（下同）三十四萬元，另其領取殘廢給付後已不能繼續從事農作，自診斷成殘日九十年十一月五日起終止其保險效力。原告不服，向農民健康保險監理委員會申請審議，遭該會九十一年七月五日農監審字第七八一七號審定書審定駁回，原告仍不服，提起訴願，嗣經行政院訴願決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明求為判決：
⒈訴願決定、爭議審定及原處分否准第二項聲明部分均撤銷。
⒉被告應再核給原告殘廢給付六萬八千元，及自九十年十二月十五日起按年利率百分之五給付遲延利息至清償日止。
㈡被告聲明求為判決：如主文所示。
三、兩造之爭點：原告之殘廢程度是否適合農民健康保險殘廢給付標準表第五項第一等級？㈠原告主張之理由：
⒈依農民健康保險條例（下稱農保條例）殘廢給付標準表系列一，精神、神經障
害之附註一及㈠、㈡規定如下：精神、神經障害等級之審定原則：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情形依左列各項狀況定其等級，‧‧‧。㈠因重度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者，適用第一級。㈡因高度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者，適用第二級。
⒉本件原告之殘廢診斷證明書載明「傷病名稱」為：「多發性腦梗塞」且「殘廢
部位」為：「腦部」在「殘廢詳況」為：㈡意識狀態「遲鈍」、㈢呼吸狀態「呼吸正常」、㈣肌力程度「左側上下肢肌力三分，右側上下肢肌力一分」、㈤行動能力「須他人操控輪椅代步」、㈥工作能力「無法從事任何工作」、㈦攝食狀態「暫時須人餵食」、㈧臥床狀態「整日臥床」、㈨大小便情形「完全無法自理」、㈩沐浴更衣「完全無法自理」、言語狀態「言語不清」；惟原告因病致重度神經障害，請外勞二十四小時看顧，不能吃飯，需外勞扶助其三餐或多餐少量餵食，整日臥床無法行動、大小便及沐浴更衣，完全需外勞扶助之；綜上之述，原告之殘廢狀態已達為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助之程度。
⒊依行政程序法第六條規定「行政行為，非有正當理有，不得為差別待遇。」請
勿對案件原告「有差別待遇」。又以「舉輕以明重」之原則，請勿背道而馳「輕者有給，重者未給」。又再以憲法第七條規定「中華民國，無分‧‧‧，在法律之前人人平等。」⒋為此訴請被告核給殘廢給付一千二百日，扣除原告已經領取殘廢給付一千日，被告應補發差額二百日，計六萬八千元。
㈡被告主張之理由：
⒈依農保殘廢給付標準表第五、六項規定：「中樞神經系統機能遺存極度障害，
終身不能從事任何工作者，經常需醫療護理或專人周密照護者，適用殘廢等級第一等級」、「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者，適用殘廢等級第二等級」。另依該表「精神神經障害」附註一規定：「精神、神經障害等級」之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活活動或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況依左列各項狀況定其等級。
⒉按「精神、神經障害等級」之審定基本原則為綜合其病灶症狀，對於永久喪失
勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級，且殘廢給付等級之認定係以殘廢診斷書所載殘廢詳況為依據，又查第五項第一等級「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理及專人周密照護」，其中中樞神經系統機能是否遺存「極度」障害，需綜合考量其意識狀態（極度狀況為無意識狀態）、四肢肌力（正常肌力為五分、極度狀況為四肢肌力均○分）、攝食狀態（極度狀況為永久鼻胃管灌食）、臥床狀態（極度狀況為整日臥床）、勞動能力（極度狀況為無法從事任何工作）、大小便情形（極度狀況為大小便完全無法自理）、沐浴更衣（極度狀況為沐浴更衣完全無法自理）、語言狀態（極度狀況為喪失語言能力）、行動能力（極度狀況為需他人操控輪椅代步）及呼吸（極度狀況為需呼吸器輔助）等之殘廢狀況。又查農保殘廢給付標準表「精神神經障害」附註一㈠亦規定：「因重度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者：適用第一等級」，亦即若經綜合審查前述各項病灶症狀，為維持生命「必要」之日常生活活動，「全須」他人扶助時，始符合第五項第一等級之殘廢程度。本案經查據國軍左營醫院附設民眾診療服務處（下稱左營醫院）九十年十一月七日出具之殘廢診斷書載：「其傷病名稱為多發性腦梗塞，殘廢部位為腦部，殘廢詳況為意識遲鈍，呼吸正常，左側肢體肌力均為三分，右側肢體肌力均為一分，需他人操控輪椅代步，無法從事任何工作，暫時需人餵食，整日臥床，大小便及沐浴更衣完全無法自理，言語不清。」據此，其雖需他人操控輪椅代步，整日臥床，大小便及沐浴更衣完全無法自理，惟其意識狀態為遲鈍而非無意識狀態，呼吸正常而非需呼吸器輔助，右側肢體肌力一分、左側肢體肌力尚有三分（正常為五分），而非四肢肌力均為零分，暫時需人餵食而非永久鼻胃管灌食，言語不清而非喪失言語能力，經依精神、神經障害等級之審定基本原則，綜合審定其病灶症狀，其殘廢程度尚未達中樞神經系統機能遺存「極度」障害，經常需醫療護理或需專人周密照護之第一等級程度，僅符合「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助」之第六項第二等級程度，保險人乃核定其殘廢程度符合農保殘廢給付標準表第六項等二等級，並依規定自其診斷成殘日九十年十一月五日起逕予退保。且案經農民健康保險監理委員會審閱其相關資料並送經該會聘任醫師審閱後，同意上開意見。至於原告於檢附鈞院八十九年度訴字第二○五八號判決，並要求依行政程序法第六條及憲法第七條規定，改核付第五項第一等級乙節，按各被保險人之身體障害程度不一，產生之病灶症狀、殘廢程度及治療情形亦有所不同，自不得相互援引比照，且上開判決，係屬另案妥適與否問題，不得執為本件應准核給殘廢給付之論據。
理 由
一、本件原告經受合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第二百十八條準用民事訴訟法第三百八十六條各款所列情形，爰併準用民事訴訟法第三百八十五條第一項前段規定，依被告之聲請，由其一造辯論而為判決。
二、按「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按復原者，得比其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。殘廢給付標準表如附表。」農保條例第三十六條第一項定有明文。又按農保殘廢給付標準表第五項障害項目規定：「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作者，經常需醫療護理或專人周密照護者。」為第一等級殘廢，給付標準一千二百日；第六障害項目規定：「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者。」為第二等級殘廢，給付標準一千日。是本件之爭執，厥在於原告之殘廢程度是否適合該標準表第五項第一等級？
三、經查：㈠按農保殘廢給付標準表「精神神經障害」附註一規定：「精神、神經障害等級」
之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活活動或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況依左列各項狀況定其等級。於審定時，須有精神科、神經科、神經外科等專門醫師診斷證明資料為依據。㈠因重度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動，全需他人扶助者：適用第一級。
㈡因高度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者：適用第二級。：：：」。
㈡經查據左營醫院掣給之殘廢診斷書記載：「其傷病名稱為多發性腦梗塞，殘廢部
位為腦部，殘廢詳況為意識遲鈍，呼吸正常，左側肢體肌力均為三分，右側肢體肌力均為一分，需他人操控輪椅代步，無法從事任何工作，暫時需人餵食，整日臥床，大小便及沐浴更衣完全無法自理，言語不清。」等語以觀，原告雖因中樞神經系統機能遺存障害，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助，然因其呼吸正常，無須以鼻胃管灌食，致尚未至為維持生命必要之日常生活活動全需他人扶助之程度，是被告認原告不適合勞工保險殘廢給付標準表第五項第一等級，洵屬有據。
四、綜上所述，原告之主張，並無可採，原處分就被保險人所申請之殘廢補助費逾給付標準一千日以上即逾三十四萬元以上之部分為否准，認事用法，尚無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合，原告訴請如聲明所示，於法無據，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段、第二百十八條、民事訴訟法第三百八十五條第一項前段，判決如主文。
中 華 民 國 九十二 年 六 月 十九 日
臺 北 高 等 行 政 法 院 第 一 庭
法 官 王 碧 芳右為正本係照原本做成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後二十日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由（須按他造人數附繕本）且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 九十二 年 六 月 十九 日
法院書記官 鄭 聚 恩