臺北高等行政法院判決 九十一年度訴字第一○七○號
原 告 甲○○訴訟代理人 丙○○被 告 勞工保險局代 表 人 廖碧英 (總經訴訟代理人 乙○○
丁○○右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十一年一月二十一日台勞訴第0000000號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主 文訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔。
事 實
一、事實概要：緣台北市稅務會計記帳代理業職業工會前被保險人即原告因於工作中發病致雙側腦膜下出血併雙側後大腦動脈梗塞併雙眼全盲，檢據申請職業病殘廢給付。案經被告審查，以原告於民國（下同）八十八年六月四日退職，並領取老年給付在案，其於八十八年五月二十三日審定成殘後仍有持續治療之事實，與勞工保險條例第五十三條「治療終止」規定不合，乃於八十九年十月十八日以八九保給字第六○三○九三六號函否准所請給付。原告不服，申請審議，遭審定駁回，提起訴願，遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：訴願決定及原處分均撤銷，並命被告為職業病殘廢給付。
㈡被告聲明：駁回原告之訴。
三、兩造之爭點：被告以原告於八十八年六月四日退職，並領取老年給付在案，且其
於八十八年五月二十三日審定成殘後仍有持續治療之事實，與勞工保險條例第五十三條「治療終止」規定不合，乃否准其職業病殘廢給付之申請，是否適法？㈠原告主張之理由：
⒈原告於八十八年四月二十五日因工作中發病致雙側後大腦動脈梗塞住院診療，
直到八十八年五月二十三日併雙眼全盲時，醫師即已告知雙眼永遠無法復原，事實迄今將近三年的時間，也確如醫師所言皆未復原，而原告之住院門診診療追蹤僅係對其生命維繫及腦智能下降之追蹤。
⒉又根據勞工保險條例施行細則二十六條第二項規定，原告因遭遇傷害或罹患疾
病，在請假期間不得依此規定原告八十八年六月四日退保當日仍在住院當中，依法即不應退保，且被告亦不應受理其退保手續。且退保之法律行為既已違反法律強制或禁止之規定，依據民法第七十一條之規定，其即不具備法律之效力，因此自八十八年六月四日之退保無效，而自八十八年六月四日起恢復原告之保險資格，若被保險人恢復保險資格，自應無保險效力終止之問題，也應由被告給付殘廢，故請撤銷原處分。
⒊原告於八十九年九月十三日申請殘廢給付，且不論原告勞保效力是否「終止」
，根據八十七年十一月五日台八十七勞保三字第○五○二○七號函頒佈：「勞保被保險人離職退保後，經診斷確定罹有職業病者，請領職災給付作業處理原則：（一）給付對象：勞保被保險人因保險期間罹患疾病，於離職退保後診斷確定為職業病者。」原告從事稅務會計記帳代理之工作數年，且加入該職業公會，在中風送醫時為結算期間，時常須加班工作，又該期間原告為揚遠實業公司因營業稅事件加班整理訴願資料，而致體力不支（此有工會之證明書及揚遠司之訴訟文書影本可證）。
㈡被告主張之理由：
⒈按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依
本條例規定，請領保險給付。」「被保險人依前項規定連續請領保險給付期間內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，仍得請領殘廢給付或死亡給付。其非因病癒而經保險人自設或特約醫 院同意出院後，在保險效力停止之日起一年內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者亦同。」「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」「被保險人已領取老年給付者，不得再行參加勞工保險。」分別為勞工保險條例第十九條第一項、第二十條第二項、第五十三條及第五十八條第二項定有明文。次按「依本條例第五十三條規定，請領殘廢給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日為本條例第三十條所定得請領之日。」為勞工保險條例施行細則第七十八條第一項亦有明定。又第二十條所稱之保險效力停止，依前勞工行政中央主管機關內政部六十五年十月十五日台內社字第七○四一八九號函釋：「勞工保險條例第二十七條（現行條文為第二十條）所稱『脫離保險』（現修正為『保險效力停止』）一詞，係指被保險人因暫時喪失投保條件俟投保條件恢復仍可繼續參加保險者而言，而被保險人請領老年給付．．．同時辦理退保者，保險已告終止，自不得再申領傷害給付（現修正為傷病給付）。」另依前勞工行政中央主管機關內政部六十九年六月十三日台內社字第一七七三一號函釋：「勞工保險傷病給付與老年給付，同為保障被保險人因傷病不能工作或年老未工作收入短缺後之生活，被保險人退職，依規定退保，並請領老年給付者，自不得再依勞工保險條例第二十條規定，請領傷病給付。」⒉本案被保險人即原告以於工作中發病致雙側硬腦膜下出血併雙側後大腦動脈梗
塞併雙眼全盲，於八十九年九月十九日檢據申請職業病殘廢給付。案經被告審查，以原告於八十八年五月二十三日治療終止審定成殘後仍有門診治療至八十九年七月五日之事實，是審定成殘當時治療顯未終止：又查原告已於八十八年六月四日退職退保，並請領八個月老年給付在案，保險效力業自退職退保當日之二十四時起終止，又縱其審定成殘日期並非八十八年五月二十三日，而係在八十九年七月五日治療終止後審定成殘，仍屬保險效力終止後事故，從而核定所請所請殘廢給付不予給付，揆諸首揭規定，依法並無不合。原告不服，向勞工保險監理委員會申請爭議審定，經該會審定駁回，原告再提訴願，亦經駁回在案。
⒋本案首須釐清者，即勞工保險條例第五十三條分設第一項、第二項規定之規範
意旨所在，蓋就殘廢等級之審定而言，截肢或摘除脾臟，手術後殘廢即發生，殘廢狀況及等級可立即判定，是當事人可請領殘廢給付並無疑義（勞工保險條例第五十三條第一項規定參照）。而因病成殘如各種癌症、肝硬化等，症狀隨著時間會有變化，則理應治療相當時間後，俟其治療狀況及其身體是否有遺存機能障害，此時在醫學上方有可能判定殘等；故勞工保險條例第五十三條第二項復規定：「被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」於因病成殘之情形，若無治療滿一年方得請領殘廢給付之規定，則諸多因病死亡者，豈非均可請領一份殘廢給付，再行領取一份死亡給付（如某甲罹患癌症，餘命僅有三個月，則其可先申請第四十七項第七等級之給付，待死亡後再行領取死亡給付）。如此一來，原因事實僅有唯一，被保險人卻得領有雙倍之保險給付，顯不合理，亦非保險制度原先設計之本意。
⒌原告雖訴稱，門診診療追蹤並非對其殘廢部分加以治療，而係對其生命維持及
腦智能下降追蹤，是其症狀已達治療終止、症狀固定而得審定成殘之狀態云云。惟據所送之台北市立仁愛醫院八十九年九月十三日出具之勞工保險殘廢診斷書載略：原告因雙側硬腦膜下出血併雙側後大腦動脈梗塞併雙眼全盲，於八十八年四月二十五日至該院初診，門診診療自八十八年七月二十八日至八十九年七月五日，住院診療自八十八年四月十五日至同年七月二十三日，審定成殘時間為八十八年五月二十三日，其殘廢詳況為：雙眼全盲。是本案原告於八十八年五月二十三日審定成殘後，仍有持續門診診療至八十九年七月五日止，且於八十八年四月二十五日至同年七月二十三日亦有住院診療之事實，是原告所患於審定成殘當日（八十八年五月二十三日）仍在住院治療中，應尚未達治療終止之程度，自不得認定其已達「永不能復原」之殘廢狀態。
⒍復查原告既已於八十八年六月四日退職退保並領取八個月老年給付在案，是依
前揭內政部函釋，被保險人如已領取老年給付，即不得再依勞工保險條例第二十條規定領取傷病給付，自亦不得依該條規定申請殘廢給付。即其保險效力自八十八年六月四日退職退保當日二十四時起「終止」，勞工保險、權義務關係業已消滅，縱原告於退職退保後有符合勞工保險條例第五十三條第二項之情形，亦不得依勞工保險條例第二十條之規定再請領殘廢給付。據此，被告揆諸首揭規定否准所請，並無違法或不當。
⒎又原告訴稱，其退保之行為已違反法律規定，從而其退保無效，應自八十八年
六月四日起恢復保險資格，並可請領殘廢給付等語云云。惟查勞工保險條例施行細則第二十六條第二項之立法意旨，在於維護報保險人之權益，避免雇主以其遭遇傷害或罹患疾病為由，逕行為其辦理退保手續。非謂未就被保險人實際工作能力之有無加以考量，即一味認定被保險人於遭遇傷害或罹病之請假期間，一律不得退保；否則，不啻勞工保險條例第五十七條成為具文，亦與保險制度設計之本意相齟齬。再者，原告於八十八年六月四日退職退保時雖仍在住院當中，惟原告既已提出老年給付申請，並受領給付在案，其勞工保險之保險效力，自應終止，是被告依規定將其退保，於法並無不合。
理 由
一、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人在保險有效期間所發生之傷病事故，於保險效力停止後，必須連續請領傷病給付或住院治療給付者，一年內仍可享有該項保險給付之權利；傷病給付期限依第三十五條及第三十六條規定；住院住療之被保險人經保險人自設或特約醫院認為可出院療養時應即出院。被保險人依前項規定連續請領保險給付期間內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，仍得請領殘廢給付或死亡給付。其非因病癒而經保險人自設或特約醫院同意出院後，在保險效力停止之日起一年內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者亦同。」、「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「被保險人已領取老年給付者，不得再行參加勞工保險。」勞工保險條例第十九條第一項、第二十條、第五十三條及第五十八條第二項分別定有明文。次按「依本條例第五十三條規定，請領殘廢給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日為本條例第三十條所定得請領之日。」勞工保險條例施行細則第七十八條第一項亦有明定。又「有關在保險有效期間，發生傷病事故之被保險人，非因病癒而經保險人自設或特約醫院同意出院後，在保險效力停止之日起一年內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，得依勞工保險條例第二十條第二項後段規定，請領殘廢或死亡給付。」復為行政院勞工委員會八十五年十二月九日台八十五勞保二字第一四四九○八號函釋在案。惟第二十條所稱之保險效力停止，依前勞工行政中央主管機關內政部六十五年十月十五日台內社字第七○四一八九號函釋：「勞工保險條例第二十七條（現行條文為第二十條）所稱『脫離保險』（現修正為『保險效力停止』）一詞，係指被保險人因暫時喪失投保條件俟投保條件恢復仍可繼續參加保險者而言，而被保險人請領老年給付．．．同時辦理退保者，保險已告終止，自不得再申領傷害給付（現修正為傷病給付）。」另依前勞工行政中央主管機關內政部六十九年六月十三日台內社字第一七七三一號函釋：「勞工保險傷病給付與老年給付，同為保障被保險人因傷病不能工作或年老未工作收入短缺後之生活，被保險人退職，依規定退保，並請領老年給付者，自不得再依勞工保險條例第二十條規定，請領傷病給付。」
二、本件原告係台北市稅務會計記帳代理業職業工會前被保險人，八十九年九月二十日，檢據台北市仁愛醫院八十九年九月十三日出具之殘廢診斷書，以其因於工作中發病致雙側腦膜下出血併雙側後大腦動脈梗塞併雙眼全盲為由，向被告申請職業病殘廢給付。被告審查後，認為原告於八十八年六月四日退職，並領取老年給付在案，且其於八十八年五月二十三日審定成殘後仍有持續治療之事實，與勞工保險條例第五十三條「治療終止」規定不合，乃於八十九年十月十八日以八九保給字第六○三○九三六號函否准所請給付。原告不服，申請審議，遭審定駁回，提起訴願，遭決定駁回等情，有被告上開函、勞工保險監理委員會審議勞工保險爭議事項審定書及訴願決定書等附卷可稽，且為兩造所不爭執，堪信為真實。
三、查本件被告否准原告之申請，係以；㈠據所送台北市仁愛醫院八十九年九月十三日出具之殘廢診斷書載其因雙側硬腦膜下出血併雙側後大腦動脈梗塞併雙眼全盲於八十八年四月二十五日初診，於八十八年五月二十三日治療終止審定成殘，惟門診治療至八十九年七月五日止，其審定殘廢後仍有持續治療之事實，其審定殘廢當時治療顯未終止，未合前開第五十三條、五十四條「治療終止」之規定，所請殘廢給付應不予給付。㈡又查其已於八十八年八月四日退職退保，並請領八個月老年給付在案，保險效力業自當日二十四時起終止。㈢又縱使其審定成殘日並非八十八年五月二十三日而係在八十九年七月五日治療終止始審定成殘，仍屬保險效力「終止」後事故等情為論據，固非無見。但查：㈠被告認定原告「治療終止」日非八十八年五月二十三日，係以原告仍在台北市立仁愛醫院門診治療至同年七月五日為據；惟殘廢診斷書既明載審定成殘日為八十八年五月二十三日，且原告殘廢係雙眼全盲，則原告係於八十八年五月二十三日即已全盲或該日後繼續治療其雙眼至同年七月五日始全盲，未見被告調取仁愛醫院就診病歷審認，遽以仍續門診為由，認定原告非於八十八年五月二十三日成殘，要屬速斷。㈡按「被保險人因殘廢不能從事工作，而同時具有請領殘廢給付及老年給付條件者，得擇一請領殘廢給付或老年給付」勞工保險條例第二十一條之一定有明文。酌之同條例第五十八條第二項「被保險人已領取老年給付者，不得再參加勞工保險。」之規定及前揭勞工行政中央主管機關內政部六十九年六月十三日台內社字第一七七三一號函釋：「勞工保險傷病給付與老年給付，同為保障被保險人因傷病不能工作或年老未工作收入短缺後之生活，被保險人退職，依規定退保，並請領老年給付者，自不得再依勞工保險條例第二十條規定，請領傷病給付。」之意旨，可知，符合殘廢給付之要件，且須被保險人殘廢後再不能從事工作，始與老年給付有同一給付之旨趣至明；本件原告是否殘廢後不能再從事工作，未見被告舉證證明，率以原告已領取老年給付為由，否准原告請求，亦嫌率斷。㈢行政院勞工委員會八十七年十一月五日台八十七勞保三字第○五○二○七號函示：「勞保被保險人離職退保後，經診斷確定罹有職業病者，請領職災給付作業處理原則：⑴給付對象：勞保保險人因保險期間罹患疾病，於離職退保後診斷確定為職業病者。
⑵給付項目：職業災害保險殘廢給付。⑶職業病給付之種類：勞工保險職業病種類表所列及行政院勞工委員會核定增列之職業病。⑷認定給付程序：①原勞保被保險人於離職退保後所罹疾病，認為於勞保加保有效期間因工作所致者，應自行提出退、離職前擔任之工作性質、內容、期間及暴露於何種作業環境或何種有害物的作業經歷報告及公立或地區教學醫院以上醫院之各專科醫師開具之職業病診斷書，送勞工保險局申請有關職災給付。②勞工保險局對於醫師診斷被保險人所罹患疾病，與其曾從事工作有無因果關係尚有疑義時，得檢具相關資料函請行政院勞工委員會職業病鑑定委員會鑑定。．．．」從而，縱使原告已於八十九年六月四日領取老年給付，保險效力因而終止，依前揭函釋意旨，苟原告殘廢之症狀，係於保險期間罹患者，要無阻卻其於保險效力終止後，請領殘廢給付之理由。
四、另按「被保險人因遭遇傷害或罹患疾病在請假期間者，不得退保」勞工保險條例施行細則第二十六條第二項定有明文，查原告經被告於八十八年六月四日退保時，仍在住院中，從而，被告予以退保是否合法，即有疑義。苟被告之退保不合法，被告執原告已退保，請領老年給付為由，否准原告之申請，即屬無據。
五、綜合上述，被告既未調取原告就診病歷審認，率認原告非於八十八年五月二十三日成殘，且以原告縱於該日成殘亦因領取老年給付而否准原告所為殘廢給付之申請，揆諸前揭說明，要有未合，審議審定及訴願決定未予糾正，亦有違誤，原告執此指摘，訴請撤銷，為有理由；惟因被告未對原告是否符合勞工保險條例所定職業災害殘廢給付之給付條件加以審認，原告請求判命被告應為職災殘廢給付，本院尚無從逕予准許，應予駁回，應由被告調取資料審認後，另為適法之處分。據上論結，本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，依行政訴訟法第一百零四條、民事訴訟法第七十九條但書，判決如主文。
中 華 民 國 九十二 年 五 月 八 日
臺 北 高 等 行 政 法 院 第 六 庭
審 判 長 法 官 林樹埔
法 官 曹瑞卿法 官 闕銘富右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 九十二 年 五 月 八 日
書 記 官 吳芳靜