臺北高等行政法院判決 九十一年度訴字第一三二六號
原 告 中央健康保險局代 表 人 張鴻仁（局長）住同右訴訟代理人 甲○○律師複代理人 藺超群律師被 告 乙○○○○○○右當事人間因全民健康保險事件，原告提起給付訴訟。本院判決如左：
主 文被告應給付原告新台幣壹佰零伍萬捌仟肆佰參拾柒元，及自民國九十年十月 二十八日起至清償日止按周年利率百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
事 實
一、事實概要：緣被告於民國（下同）八十四年申請加入全民健康保險特約診所，並與原告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約。嗣原告於九十年一月五日與被告終止合約，則被告先前受領原告溢付之醫療費用新台幣（下同）九十萬八千一百三十四元，及被告虛報之醫療費用十五萬三百零三元，合計一百零五萬八千四百三十七元，即屬無法律上之原因而受益，依法應返還於原告。案經原告催告，被告逾期仍未返還，原告遂提起本件給付訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：⒈被告應給付原告新台幣一百零五萬八千四百三十七元整，及自民國
九十年十月二十八日起至清償日止按周年利率百分之五計算之利息。
⒉訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明：⒈駁回原告之訴。
⒉訴訟費用由原告負擔。
三、兩造之爭點：原告請求被告給付溢領醫療費用計新台幣一百零五萬八千四百三十
七元，是否為有理由？㈠原告主張之理由：
⒈緣被告於民國八十四年起即申請加入全民健康保險特約診所，並與原告簽訂全
民健康保險特約醫事服務機構合約。而原告於民國九十年一月五日與被告終止合約，則被告先前受領原告溢付及被告虛報之醫療費用合計新台幣一百零五萬八千四百三十七元，經原告於九十年十月九日發函催告文到十五日內繳回，被告於同年月十二日收受送達，至同月二十七日催告期限屆滿，爰自同年月二十八日起加計利息。
⒉按本件原告溢付部分，分為虛報醫療費及業經專業審查予以核減部分：
⑴虛報醫療費用部分：
按依全民健康保險法第七十二條之規定「以不正當行為或以虛偽之證明報告陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍之罰鍰，其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」，復依雙方簽立全民健康保險特約醫事服務機構合約第二十五條第五款「其他應可歸責於乙方之事由」經甲方查核發現已核付者，應予追扣，故本件被告虛報費用部分共計十五萬零三百零三元正，自應予以追還。
⑵審查溢付部分：
按依二造簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約第二十條第二項後段「俟審核完竣如有溢付，甲方得於乙方申報之醫療費用內逕予追扣」，同法二十一條「乙方申請之醫療費用，甲方得採抽樣審查」復依同合約第二十條之一第一項第一款「停辦停止特約或終止特約者」及同條第二項「前項甲方為處分時，該筆醫療費用已暫付或核付，甲方得於應不予支付或扣罰之金額範圍內，逕由處分時尚未核付部分，處分時當期及續各期之醫療費用中扣抵之。
」本件經原告依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法進行程序之審查及專業審查，發現被告有違反相關規定，應不予支付之費用共九十萬八千一百三十四元正。
⑶二者合計共新台幣一百零五萬八千四百三十七元。
㈡被告主張之理由：
⒈被告因不堪原告無理刪扣醫療費用以致虧損累累，將被告二十年積蓄及自三軍
總醫院退伍之退伍金全部用罄，幸賴好友沈醫師於民國八十九年二月借貸新台幣（下同）二百萬元，原告於八十九年八月底向中國信託商業銀行借貸一百五十萬元，向大眾銀行借貸三百萬元，始度過難關。被告因不能忍受財務虧損擴大，乃壯士斷腕，毅然於九十年一月五日與原告終止健保合約。被告在健保合約下，因原告無理刪扣而導致財務嚴重虧損，面臨破產的窘境，還要遭受原告再度之迫害，真是情何以堪。
⒉被告擁有內科、血液科與腫瘤科三個專科醫師資格，平日行醫之大多數病患皆
來自各大醫院與醫學中心，多是奇難雜症、癌症或重症病人，在被告診所悉心照顧治療下，治癒率值得肯定。在治療這些病人當中，被告延緩了尿毒症病人洗腎的時間，重度貧血的病人原本在大醫院定期輸血治療，但被告卻用不著一滴血，就治癒了重度貧血病人，此不只減少輸血的浪費、節約健保醫療支出，同時也可免除因輸血感染併發症的產生。被告以自然療法治癒大多數癌症病患，讓其免於化學療法之恐懼與痛苦，更替原告省下了龐大的化療費用。但原告所聘用的部分審核醫師卻黑白、是非不分，大筆地刪扣被告所申請的醫療費用，此不禁讓被告想起歷史上的教訓：任何一個國家在亡國之前，總是奸臣當道、殘害忠良，內心悽悽焉！⒊被告於九十年十月二十五日曾函陳情書予原告所屬台北分局，說明被告目前財
務狀況，請其能以公平、合理對待被告之診所。在此之前，被告曾與該局職員林玲錦（電話00－00000000）口頭報告被告目前情況，並非如原告起訴狀所稱「查被告於同月十二日受送達後，迄今均置之不理」，事證非常明顯。被告行醫治病救人，但求實現來自於內心深處的使命感，面對的眼前破產困境，從不後悔。但是因為財務困難，不允許被告繼續賠錢借債來辨健保醫療業務，所以於九十年一元月五日終止健保合約，其目的在求：（一）向原告嚴重抗議不合情理之刪扣，但均未獲得善意之回應。（二）沒有銀行、財團的金援，避免被告財務繼續惡化。雖然與原告終止合約關係，而在合約期間遭原告鉅額刪扣之業務，被告尚依健保法規定向衛生署爭議審議委員會爭審中，業務尚未終結，或許被告可獲得些許之補付。原告所屬台北分局，尚未將被告向原告申複八十九年十二月金額五萬三千九百九十六元自原告所稱謂「債務人先前受領債權人溢付之醫療費用，合計共一百十六萬八千四百二十五元」中扣除，即逕向台北地方法院請求民事支付命令，足見其手法之粗糙，真正是包贏不包輸，真是現代國民之悲哀。難怪在二○○一年全球不景氣下，大多數台灣人領不到年終獎金過好年，唯獨原告之員工獨享三個半月年終獎金，這可是人民的血汗錢啊！因為原告不是一個生產盈利機構，不事生產那來盈餘分紅，個中道理極其簡單明白。
⒋被告之母于張素嬌於九十年八月十九日往生，但被告自其母往生後每月仍接到
原告之保險費繳款單。原告對被告之迫害，可以說生的人被欺負，已死的人還要遭到蹂躪，悲哀至極。
⒌當個良醫，竟然落到如此地步，任誰也不相信。雖被告至今處境仍困難，但並
無怨尤。在此過程當中，有不少被告治好的癌症病人、Ｂ型肝炎患者不斷鼓勵被告，且其願意挺身而出控告原告所屬台北分局，申請國家賠債，但被告皆婉拒。被告三十年前家境貧窮，能順利從國防醫學院畢業，做一個真正有用的醫師，完全仰賴政府的栽培。俗語說：「天下無不是的父母」，更何況台灣人常說：「子不嫌母醜。」被告就把慘遭原告所屬台北分局鉅額刪扣當成對國家政府的回饋奉獻，所以被告無所怨言。再者被告平日忙於醫學研究，無心理會不合理之健保待遇，個人生命榮辱事小，但真理不容踐踏。因值原告不明白其所屬台北分局聘用不當審核醫師，讓被告執醫當中受到極不公平的待遇以致被告已面臨破產危機之事實，而提起本件訴訟，被告為此答辯以釐清是非黑白。
理 由
一、查本件被告丙○○於台北市○○區○○路○○○巷○號，開設「正明診所」，於民國（下同）八十四年三月二十八日、八十七年四月九日及八十九年三月十四日，接續與原告簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約」有效期間自八十四年三月一日起至九十一年二月二十八日止，有合約附卷可憑。嗣於九十年一月五日終止合約，有原告台北分局九十年一月十二日健保北醫字第九○二○○○九一號函在卷可按，且為兩造所不爭執。合約第一條第一款及第二款分別明定：「甲（即指原告）乙（指被告）雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等相關法令、其他法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」、「甲乙雙方依法得主張實體與程序之權利，不因前項規定而受影響。」。
二、原告主張被告於承辦全民健康保險醫療業務期間，自八十四年三月至九十一年一月間所申報之醫療費用，經原告審核完竣，被告有虛報醫療費用及原告溢付被告之金額計一百零五萬八千四百三十七元，即屬無法律上原因而受益，依法應返還於原告，案經原告於九十年十月九日發函限期文到十五日內繳納，被告於九十年十月十二日收文後迄今均未置理。爰依全民健康保險法第七十二條規定、兩造合約第二十五條第五款為依據，請求被告返還虛報醫療費用；另依兩造合約第二十條第二項約定，請求返還溢付醫療費用，訴請被告給付，並提出正明診所門診費用明細表及原告台北分局九十年十月九日健保北門字第○九○三○○○六一四號函及掛號郵件收執為證。茲分別虛報醫療費用及溢付部分，敘述如下。
三、原告主張被告虛報醫療費用部分：㈠按「以不正當行為或以虛偽之證明報告陳述而領取保險給付或申報醫療費用者
，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍之罰鍰，其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」全民健康保險法第七十二條定有明文。次按兩造簽立全民健康保險特約醫事服務機構合約第二十五條第五款約定：「乙方（指被告）申請之醫療費用，有左列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣，若甲方發現乙方有短報者，應主動通知乙方：五、其他應可歸責於乙方之事由」。
㈡查原告依據被告申報之醫療資料，進行訪查，計訪查被告為醫療服務之被保險
對象嚴湘梅、林玉秀、姚李金蓮、陳雅倫、李良成、廖黔芳、雷金安、張晉榮、項冠寧、楊華盛及苗華強等人，發現被告顯有虛報給藥日數、診察費之情事，有原告所提訪查紀錄、違規案件查處表在卷可憑，被告為此以九十年四月二十四日健保醫字第○九○○○一五一一五號函、九十年五月二十八日健保北字第○九○○○一○○八三號罰鍰處分，依全民健康保險法第七十二條規定處被告虛報醫療費用二倍罰鍰，被告為此於九十年五月三日申復，亦經原告以九十年六月十二日健保醫字第○九○○○一二三六六號函駁回其申復；另原告亦依醫師法第二十五條規定，處被告停業二個月之處分，亦有原告台北分局九十年六月二十日府衛三字第九○○七○一三九○○號行政處分書附卷可稽，被告對上開處分亦自承「均有收到」未表爭執，足證被告確有虛報醫療費用情事，應可認定。
㈢依全民健康保險法第七十二條規定，賦予原告得自被告申領費用內扣除；惟因
本件醫療費用業經原告核定暫付被告，有原告所提醫療費用核定函在卷可憑，原告無從依該規定扣除；惟依兩造簽立全民健康保險特約醫事服務機構合約第二十五條第五款：「乙方（指被告）申請之醫療費用，有左列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣，若甲方發現乙方有短報者，應主動通知乙方：五、其他應可歸責於乙方之事由」之約定，則被告虛報醫療費用，致原告核定暫付，原告依前開合約約定追扣，請求返還，要屬有據。
四、原告主張溢付被告醫療費用部分：㈠按「保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價標準，向保險人申報其
所提供醫療服務之點數及藥品費用。」、「保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。」、「門診藥品費用經保險人審查後，核付各保險醫事服務機構；其支付之費用，超出前條預先設定之藥品費用總額時，其超出部分之一定比例應自當季之門診醫療費用給付費用總額中扣除，並於下年度調整藥價基準。」、「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會，其審查辦法，由主管機關定之。」全民健康保險法第五十條第一項、第二項、第三項及第五十二條分別定有明文。
㈡次按「本辦法依全民健康保險法第五十二條規定訂定之。」全民健康保險醫事
服務機構醫療服務審查辦法第一條定有明文。該辦法第三條明定：「保險醫事服務機構醫療服務之審查，分為行政審查與專業審查。」另除於第四條及第六條分別規定行政審查及專案審查之事項外，且於第八條規定「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，得採抽樣審查。」第九條規定「健保局對保險醫事服務機構申報資料，分級分類進行檔案分析，對於就診人次、平均費用、住院日數，及各類案件之件數佔其總件數之百分比等有異常之保險醫事服務機構及個案，移供專業審查之參考，或作為加重抽樣審查之依據。」且於兩造簽訂合約第二十一條第一項重申其旨。此外，上開辦法第十條第一項規定：「保險醫事服務機構當月份醫療服務案件，應於次月二十日以前檢附應備書據，向健保局申報醫療費用。」、第二項規定：「前項依規定期限申報醫療費用者，健保局應辦理暫付事宜，其醫療費用暫付作業要點由健保局另定之。」另兩造所簽訂系爭合約第二十條第一項約定：「乙方申請之醫療費用（含補報），甲方應於收到申請文件之日起六十日內完成申請費用暨教學醫院之醫事人員訓練成本費用之核付。第二項約定「前項申報案件，須補件或更正資料者，其核付日期自補件或更正資料送達之日起算。乙方如採電子資料申報者，甲方未能如期於上述期限核付時，應全額暫付。俟審核完竣如有溢付，甲方得於乙方申報之醫療費用內逕予追扣。」㈢查原告於九十年一月五日與被告終止合約後，進行專業審查及抽樣審查，除發
現被告有前揭虛報醫療費用情事外，亦有溢付醫療費用情事，業據原告提出對於被告每月申報醫療費用完成核定暫付之簡便行文表、費用簽付單及門診醫療費用審查參考清單暨正明診所門診費用明細表附卷為證，被告亦陳稱上開明細表所載係屬「正確」記明在卷。足證被告在與原告簽訂醫療服務期間，所申報之醫療費用經原告專業審查及抽樣審查後，確有溢付被告情事，要無疑義。從而，原告依兩造合約第二十條第二項規定，請求返還溢付醫療費用，亦屬有據。
五、原告主張被告虛報醫療費用十五萬零三百零三元、原告溢付予被告之醫療費用為九十萬八千一百三十四元，合計一百零五萬八千四百三十七元，原告均彙整於前揭明細表，被告對此陳稱正確，則被告自原告受領其所申報金額之給付，依全民健康保險法第七十二條規定之精神、兩造合約第二十五條第五款約定及第二十條第二項之約定，顯無法律上之原因，自應負返還醫療費用之不當所得之利益，至臻明確。雖被告主張前揭明細表與原告於九十一年七月二十四日及八月三十日檢送其「全民健康保險特約醫事服務機構申請醫療費用分列項目參考表」金額不符云云；惟查該項參考表非原告經過專業審查與抽樣審查所核定之醫療費用，要無以被告無爭執之明細表金額與參考表金額不符，資為其不應返還虛報醫療費用及受領自原告之溢付醫療費用之抗辯，被告此項主張，洵不足採。
六、綜合上述，被告於八十四年三月一日起迄九十年一月五日止，與原告簽立全民健康保險特約醫事服務機構合約期間，向原告所申報之醫療費用中，有虛報醫療費用十五萬零三百零三元及自原告受領溢付醫療費用九十萬八千一百三十四元，事證明確，原告經於九十年十月九日發函催告限被告於九十年十月二十七日返還，被告拒不履行，原告依前揭合約第二十五條第五款及第二十條第二項約定，請求返還不當利得，併自九十年十月二十八日起算法定利息，核屬有據，應予准許。
據上論結，本件原告之訴為有理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如
主文。中 華 民 國 九十二 年 五 月 八 日
臺 北 高 等 行 政 法 院 第 六 庭
審 判 長 法 官 林樹埔
法 官 曹瑞卿法 官 闕銘富右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 九十二 年 五 月 八 日
書 記 官 吳芳靜