臺北高等行政法院判決 九十一年度訴字第一四三○號
原 告 中央健康保險局代 表 人 張鴻仁(總經理訴訟代理人 景玉鳳律師複 代理人 藺超群律師被 告 甲○○○○○○訴訟代理人 李弘仁律師右當事人間因全民健康保險事件，原告提起給付訴訟。本院判決如左：
主 文被告應給付原告新台幣壹佰叄拾伍萬壹仟陸佰捌拾玖元正，及自民國九十年四月二十一日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
事 實
一、事實概要：緣被告於民國（下同）八十八年十二月間經申請為原告特約之醫事服務機構，嗣被告於九十年一月三十日申請歇業，雙方合約亦於該日終止。原告以被告先前受領原告溢付之醫療費用計新台幣一百三十五萬一千六百八十九元，屬無法律上之原因而受益，依法應返還於原告，案經發文函催，被告仍置之不理，遂提起本件給付訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：⒈被告應給付原告新台幣一百三十五萬一千六百八十九元正，及自民
國九十年四月二十一日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
⒉訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明：⒈駁回原告之訴。
⒉訴訟費用由原告負擔。
三、兩造之爭點：㈠原告主張之理由：
⒈查被告於八十八年十二月間經申請為原告特約之醫事服務機構，依約被告應依
照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等相關法令及雙方間之合約約定辦理全民健保醫療業務，有合約書乙份可稽，合先敘明。
⒉次查，被告於九十年一月三十日申請歇業，雙方合約亦於該日終止，則被告先
前受領原告溢付之醫療費用合計新台幣一百三十五萬一千六百八十九元正，自應予以返還：
①按「保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價標準，向保險人申報
其所提供醫療服務之點數及藥品費用。」、「保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。」、「門診藥品費用經保險人審查後，核付各保險醫事服務機構；其支付之費用，超出前條預先設定之藥品費用總額時，其超出部分之一定比例應自當季之門診醫療費用給付費用總額中扣除，並於下年度調整藥價基準。」、「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會，其審查辦法，由主管機關定之。」全民健康保險法第五十條第一項、第二項、第三項及第五十二條分別定有明文。
②按「本辦法依全民健康保險法第五十二條規定訂定之。」全民健康保險醫事
服務機構醫療服務審查辦法第一條定有明文。該辦法第三條明定：「保險醫事服務機構醫療服務之審查，分為行政審查與專業審查。另除於第四條及第六條分別規定行政審查及專案審查之事項外，且於第八條規定「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，得採抽樣審查。」第九條規定「健保局對保險醫事服務機構申報資料，分級分類進行檔案分析，對於就診人次、平均費用、住院日數，及各類案件之件數佔其總件數之百分比等有異常之保險醫事服務機構及個案，移供專業審查之參考，或作為加重抽樣審查之依據。」且於兩造簽訂合約第二十一條第一項重申其旨。此外上開辦法第十條第一項規定：「保險醫事服務機構當月份醫療服務案件，應於次月二十日以前檢附應備書據，向健保局申報醫療費用。」第二項規定：「前項依規定期限申療費用者，健保局應辦理暫付事宜，其醫療費用暫付作業要點由健保局另定之。」另兩造所簽訂系爭合約第二十條第一項約定：「乙方申請之醫療費用，甲方應於收到申請文件之日起六十日內完成申請費用暨教學醫院之醫事人員訓練成本費用之核付。」第二項：「前項申報案件，須補件或更正資料者，其核付日期自補件或更正資料送達之日起算。乙方如採電子資料申報者，甲方未能如期於上述期限核付時，應全額暫付，俟審核完竣如有溢付，甲方得於乙方申報之醫療費用內逕予追扣」。
③查原告與被告終止合約後，進行專案審查及抽樣審查，發現有溢付醫療費用
情事，此有每月申報醫療費用完成核定通知函、費用簽付單及門診醫療費用審查參考清單及申復單，並有明細表在卷可稽，足證被告在與原告簽訂醫療服務期間，所申報之醫療費用經原告專業審查及抽樣審查後，確有溢付被告情事，要無疑義。從而，原告依兩告合約第二十條第二項規定，請求返還溢付醫療費用，亦非無據。又案經原告於民國九十年四月二日發文函催被告於文到後十五日內利用所附劃撥單繳回該款項，逾期未繳回時併就未償還部份加計遲延利息予以訴追；查被告於同月四日受送達後迄今均置之不理，依全民健康保險法第七十二條及合約第二十條第二項規定，前揭金額應予以追回，並自同年四月二十一日起加計利息。
㈡被告主張之理由：
⒈原告主張被告先前受領原告溢付之醫療費用達新台幣一百三十五萬元，被告予
以否認，依行政訴訟法第一三五條準用民事訴訟法第二七七條規定，原告自應對溢付之事實、原因及法律依據負說明及舉證責任，否則不足採。
⒉原告以全民健康保險法第七十二條規定為訴訟標的，自應對該法律之構成要件
與事實負證明及說明被告有何以不正當行為或以虛偽之證明報告詐領保險費，事實上被告所負責診療者均為骨科或外傷病患，均已檢附開刀手術診斷紀錄及Ｘ光圖等資料申報給付，也有就診病患可為證，根本無作假之可能，被告若無任何不法行為，自不得逕憑原告片面指述而准其主張。
⒊被告之受領全民健保醫療給付，係根據合約第十八條約定：「乙方（醫療院所
）如期申報醫療費用且資料經甲方（健保局）『檢核』合乎規定者，甲方應辦理暫付事宜」，故原告既經審核合於規定後始同意作成暫付之行政處分後給付之，即具有法律上原因，原告至今未將審核後給付被告醫療費用之行政處分，作任何撤銷或廢止，故被告受領醫療費用之法律上原因仍存在，也無任何違法違約之情事，原告之主張顯無理由。且縱使原告事後有所謂醫療費用之「核定」，亦屬原告單方面所作之行政處分，依行政程序法第九十六條規定，應附理由說明有何依法應追扣情形，不得逕以單純催繳函規避應遵守之行政程序，否則即屬違法。
⒋依合約第二十條第一項約定：「乙方所申請之醫療費用，甲方應於收到申請文
件之日起六十日內完成申請費用．．．之核付。」故被告自八十八年十二月至九十年一月之醫療費用均如期申報，依約定甲方即原告於六十天內即完成審核後核付撥款醫療費用給被告，有原告所提證五付款明細表可稽，足證原告在申報後六十天內已審核正確並核付款項，被告受領該醫療費用無任何違誤。至於原告遲至被告辦理歇業後之九十年四月二日始來函（健保桃門字第九○○一六七一四號），追扣新台幣一百三十五萬元，不僅已違反合約第二十條六十天內應審核完竣之約定，也違背已審核完畢正確核付之行政處分，實難認事後之追扣於約定無違。
⒌本案爭點實為：一、原告對被告所申報之醫療費用曾否作成核減之審查？二、
該審查後所作成之核減行政處分，有否法律授權及是否違背法令合約約定？三、何項申報遭核減？核減數額如何所得？被告並逐一分別說明如下：
⑴原告至今未提出曾作成核減之審查紀錄及核減行政處分，蓋：
①原告指稱：「今日庭呈之證一就是核定函，依據審查辦法第十條規定表示
已核定完畢．．．」（九十二年五月廿七日準備筆錄參照），惟查依「全民健康保險醫療服務機構服務審查辦法」（以下簡稱審查辦法）第十條規定內容，並未提及有核定函即代表已依法由審查醫師、藥師審查，是否有經過審查，應有審查醫師簽署之文件為憑，尚無法逕依原告片面通知之核定函為形式上認定。
②經審視證一之核定函，八十八年十二月至八十九年十二月份共有十三份核
定函，其中僅八十九年四月份及八十九年九月份之核定函中，在專業審查部分其他項下，被註明「物理治療過於浮濫」，其他月份均無任何審查不合之情形，已足證其他月份無任何審查後應核減之情形，至於八十九年四月及八十九年九月份因曾註明「物理治療過於浮濫」，但也未於函中作成依何根據應予核減及核減多少之行政處分或表示，故原告主張有溢付情形，顯與自己所提證據資料不合。另原告之各月份「門診醫療費用核定通知總表」，其內容既未說明依何法令核減？依何理由核減？也無原告之印信或任何審查人員之印文，此應僅為統計表，與公文書程式不合，也難以證明被告有何申報費用不實或不合法之處。
③原告所提「全民健康保險門診醫療費用申請複核審查參考清單」，依原告
所述係證明原告已經過審查云云，惟查該清單應係被告不服原告恣意刪減申報費用後所為申復，原告針對申復之複核，並非對原申報費用之審查，此合先說明。且依證三之清單影本所示，絕大部分未有任何包括審查委員在內人員在核定等項下簽署或用印，難認確有經實質審查。本案所涉八十八年十二月至九十年一月之醫療費用，僅八十八年十二月審查建議應「補送Ｘ光片」；八十九年三月及八十九年六月被勾選「有核減、內詳」，重複確認曾被核減（卻未說明為何核減）；八十九年五月被勾選「部分不合理」（未見說明理由），同時否定有虛報之可能性，此均足以證明除八十九年五月尚有疑義外，其餘月份原告之複核審查，均認原告之申報醫療費用均無不合理之情形，但原告卻漠視此事實，竟於八十八年十二月至九十年一月，每月均予以追扣，共計達新台幣一百三十五萬元，顯與事實不符，原告實已恣意濫權裁量。揆諸原告所呈之證三「申復清單」審核意見欄中，僅有同意補付或維持原議不予補付理由兩種決定，且有於「同意補付」前塗改成「不」同意補付者。綜上，原告所提證據，均難認曾對原告之申報費用作成適法之核減實質審查，其事後無理之核減追扣，與兩造合約應如實核付之約定相違背。
⑵退步言，縱認原告已命專業審查醫師對被告所申報之費用予以審查，審查後
作出核減之行政處分，惟查：依「全民健康保險法醫事服務機構醫療服務審查辦法」第六條明定：「保險醫事服務機構申報醫療服務案件經審查有下列情形之一者，應刪減不當部分之服務，『並將刪減內容及理由詳加註明』。
」，而原告主張已審查完畢核定有應核減之金額致有溢付之事實，但原告並未提出上開法令由專業醫師或審查委員對被告申報醫療有任何審查之紀錄或文書藉以證明，已如前述；且依審查辦法第四條及第六條規定，無論專業審查或行政審查，應予核減者均僅限辦法中所列舉之情形，但原告既未依上開辦法第六條及行政程序法第九十六條規定：「行政處分以書面為之者，應記載下列事項：．．．二、主旨、事實、理由及其法令依據。」就刪減內容及如何符合審查辦法第四條及第六條各款之規定必須刪減之理由，作出任何說明，即至今未有任何依上開法令作成之核減或核定醫療費用之公文書、審查紀錄或行政處分，即有重大瑕疵有違依法行政之法則，侵害人民權利，故原告不應核扣被告所確實申報之醫療費用，其主張核扣後有溢付事實，根本不存在。
⑶原告據以抽樣審查及計算核減之方法違法應屬無誤，所得核減數額依法無據。
①按「行政行為應受法律及一般法律原則之拘束。」、「行政行為之內容應
明確。」，為行政程序法第四條、第五條所明定，因此「法律優越原則」及「法律保留原則」，更是行政機關所應奉行遵守，本案原告至今未對被告何以有應核減之情形作出說明，已如前述，且全民健康保險法第五十二條固授權衛生署得訂立上開審查辦法，惟全民健康保險法並未授權健保局得另訂「全民健康保險醫療費用審查注意事項」及「全民健康保險醫療費用審查作業要點」等命令，藉以抽樣方式審查及核減金額計算方式，來審查醫事機構之申報費用並予以核減，此原告據以審查核減被告費用之辦法，既未經法律授權，又限制申報醫療費用之人民權利，違背「法律保留原則」，應屬無效，自不得拘束並侵害被告之權益。此因上開據以核減之作業要點及審查注意事項等，有上述違法，連原告之法定代理人也著有專文批判，故衛生署已於八十九年十二月廿九日檢討發布修正，足證八十九年十二月廿九日前之核減審查及金額計算均屬違法，不得限制人民，原告卻仍據以抽樣審查並作成核減追扣之行政處分，自屬違法。
②另依前述核定總表及原告所述，原告之核定審查係依前述違法之「全民健
康保險醫療費用審查作業要點」中之採「抽樣審查」及「參與回推」制度，即依比率抽查，若抽查中發現有一件應核減，則回推數十倍乃至百倍，視同有數十件至百件申報均應核減，而不論未抽查者之申報是否合法合理，令人垢病，蓋行政行為應符合比例原則，即「行政行為應依下列原則為之：一、採取之方法應有助於目的之達成。．．．三、採取之方法所造成之損害不得與欲達成目的之利益顯失均衡。」為行政程序法第七條第一款及第三款所明定，原告若欲審查醫事機構有否不實不法申報，應據實審查，就審查不法者固當予以核減或處行政罰，但對未被抽樣審查者或未有不合法不合理申報者，不應採取參與放大回推行為，而視為其他未抽樣審查之申報費用，也須依比率回推放大核減，此不僅無助於達成確實查核不法之目的，反鼓勵僥倖之徒，對確實申報表僅因數件被抽查有疑義，即影響數百件其他合法申報費用遭回推核減，有違公平，與比例原則亦相違背，自屬違法，故除原告確實依法審查有申報不實部分應予核減部份外，其餘依違法之審查作業要點所作之回推計算核減金額，均屬違法，不得拘束被告，被告無返還之義務。
⒍綜上所陳，原告既未舉證及說明被告有何受領溢付之情形，所據審查費用之法令依據亦屬違法，自不得拘束被告，故原告之訴顯無理由。
理 由
一、查本件被告陳世煌於台北市○○區○○路○○○巷○號，開設「佑全骨科診所」，於八十八年十二月二十一日與原告簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約」有效期間自八十八年十二月三日起至九十年十一月三十日止，有合約附卷可憑。嗣被告於九十年一月三十日歇業而終止合約，有原告台北分局九十年一月十二日健保北醫字第九○二○○○九一號函在卷可按，且為兩造所不爭執。合約第一條第一款及第二款分別明定：「甲（即指原告）乙（指被告）雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等相關法令、其他法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」、「甲乙雙方依法得主張實體與程序之權利，不因前項規定而受影響。」。
二、原告主張被告於承辦全民健康保險醫療業務期間，自八十八年十二月三日起至九十年一月三十日間所申報之醫療費用，經原告審核完竣，計溢付被告之金額一百三十五萬一千六百八十九元，即屬無法律上原因而受益，依兩造簽定合約第二十條第二項約定，被告應返還於原告，案經原告於九十年四月二日發函限期文到十五日內繳納，被告於九十年四月四日收文後迄今均未置理，爰依兩造合約第二十條第二項約定為依據，訴請被告返還溢付醫療費用；被告則以其受領全民健保醫療給付，係根據合約第十八條約定，原告既經審核合於規定後始同意作成暫付之行政處分，原告至今未將該行政處分撤銷或廢止，故被告受領醫療費用之法律上原因仍存在，也無任何違法違約之情事，且縱使原告事後有所謂醫療費用之「核定」，亦屬原告單方面所作之行政處分，依行政程序法第九十六條規定，應附理由說明有何依法應追扣情形，不得逕以單純催繳函規避應遵守之行政程序，否則即屬違法。且原告根本未依法對原告所提出之申報醫療費用有何溢付作審查等語置辯。
三、按㈠「保險人對於醫事服務機構特約之申請，經審查合格者，應依其申請核定其特約類別，據以特約。」、「經審查合格之醫事服務機構應與保險人辦理簽約手續。」全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第四條竹一項及第二項分別定有明文，本件兩造即係依據上開規定簽定合約。次按「保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價標準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。」、「保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。」、「門診藥品費用經保險人審查後，核付各保險醫事服務機構；其支付之費用，超出前條預先設定之藥品費用總額時，其超出部分之一定比例應自當季之門診醫療費用給付費用總額中扣除，並於下年度調整藥價基準。」、「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會，其審查辦法，由主管機關定之。」全民健康保險法第五十條第一項、第二項、第三項及第五十二條分別定有明文。㈡按「本辦法依全民健康保險法第五十二條規定訂定之。」全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第一條定有明文。醫事服務機構應依該辦法第四條第一項：「保險醫事服務機向保險人申報醫療服務點數應檢具下列文件：一、醫療服務點數申報總表。二、醫療服務點數清單。三、醫療服務醫令清單。」及第五條：「保險醫事服務機構當月份醫療服務案件，應於次月二十日以前檢附前條第一項所列文件，向保險人申報醫療服務點數。採電子資料申報者，得分一日至十五日及十六日至月底兩段以連線或媒體申報，並於次月五日及二十日前檢送醫療服務點數申報總表。」規定，向中央健康保險局申報醫療費用。㈢中央健康保險局受理上開醫療費用之申報後，苟醫事服務機構依第五條規定如期申報者，中央健康保險局即應於審查辦法第八條第一項所定期間，依同辦法第七條規定辦理暫付事宜，原則上暫付金額依每點一元計算（俗稱一暫）；惟若中央健康保險局審查後，發現保險醫事服務機構當月份申報之醫療費用服務點數之核定金額低於暫付金額者，中央健康保險局應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵付者，中央健康保險局應予追償。另依同辦法第十條第一項規定，保險醫事服務機構送核之醫療服務案件，中央健康保險局應於受理申請文件之日起六十日內核定，屆期未能核定者，應先行全額暫付（俗稱二暫或全額核付）。㈣中央健康保險局受理醫事服務機構醫療費用之申報及核付，依審查辦法第十四條由中央健康保險局行政人員進行程序審查，在程序審查中發現有第十四條第一項所列八款事由應不予支付；另中央健康保險局依同辦法第十五條規定由審查委員、審查醫師、藥師等醫事人員進行專業審查，審查時發現有第十五條所列十七款事由者，中央健康保險局亦應不予支付。而專業審查依同辦法第十六條規定亦得以抽樣審查方式為之。
四、綜合前述，可知中央健康保險局受理醫事服務機構申報醫療費用，雖為醫療費用之暫付或核付，惟仍得進行程序審查及專業審查，審查時發現有應不予支付之情形者，苟核定金額低於暫付金額，中央健康保險局應於下次應撥醫療服務費用中抵扣，如醫療費用不足抵扣時，中央健康保險局應予追償。此觀兩造簽定之合約第二十條第一項：「乙方（被告）申請之醫療費用，甲方（原告）應於收到申請文件之日起六十日內完成申請費用暨教學醫院之醫事人員訓練成本費用之核付。」第二項：「前項申報案件，須補件或更正資料者，其核付日期自補件或更正資料送達之日起算。乙方如採電子資料申報者，甲方未能如期於上述期限核付時，應全額暫付，俟審核完竣如有溢付，甲方得於乙方申報之醫療費用內逕予追扣」規定亦重申前揭審查辦法之規定。
五、查本件被告自八十八年十二月起迄八十九年十二月止，向原告申請醫療費用，經原告全額暫付者，分別為0000000元、0000000元、0000000元、0000000元、0000000元、0000000元、0000000元、0000000元、0000000元、0000000元、0000000元、0000000元、0000000元，合計一七、三二二、一○四元；而原告核定者分別為：0000000元、0000000元、0000000元、0000000元、0000000元、0000000元、0000000元、八三○五三五元、0000000元、九四七八五七元、八八三七五八元、0000000元、0000000元計一四、四七一、四七七元，有中央健康保險局醫療費用付款通知書及中央健康保險局北區分局醫療費用支付總表在卷可憑。而上開被告申報之醫療費用業經原告全額暫付，由被告受領，有台北銀行中壢分行轉帳資料在卷可按，且為被告所不爭執。
六、按依審查辦法第四條規定，被告向原告申報醫療服務點數應檢具下列文件：一、醫療服務點數申報總表、二、醫療服務點數清單、三、醫療服務醫令清單；惟因本件被告向原告申報醫療費用係採媒體申報，基於慣例，於申報時僅檢具媒體資料（即磁碟片一式兩份）及醫療服務點數申報總表，俟原告認為應抽樣審查時，始請被告檢具「醫療服務點數清單」（俗稱處方治療明細），進行審查，發現有審查辦法第十五條所列十七款情形，即於該醫療服務點數清單上之項目註記不予支付及其理由，於審查完竣核定時，予以被告，被告對該審查結果有異議，即依審查辦法第三十一條第一項規定，填具中央健康保險局醫療給付門診診療費用申復清單，列舉理由，向原告申復，嗣經原告逐項審核，有上開中央健康保險局醫療給付門診診療費用申復清單在卷可憑，足證本件醫療費用業經原告進行專業審查，事證明確，被告辯稱原告未對被告醫療費用進行溢付審查及未提出曾作成核減之審查紀錄，要無足取。另原告核定函雖有記載不全之瑕疵，惟原告不予支付之項目及所以不予支付之理由，業依慣例記載於被告檢具之「醫療服務點數清單」，此亦為被告向原告申復之所本，而原告未能打破慣例，將記載不予給付項目及理由之醫療服務點數清單留存一份於原告處確亦係瑕疵之一；惟觀附卷申復清單，可知原告確已為上開記載無訛，而申復清單之審核意見雖僅為簡單之同意補付或不同意補付，即因其不予支付之項目及理由，已明列於原告送還被告之「醫療服務點數清單」，原告為期簡略，未再於申復清單上再予明述，亦係瑕疵之一，惟前揭瑕疵不足為被告有利之證據，原告此項主張洵不足取。
七、按「全民健康保險為強制性之社會保險，攸關全體國民福祉至鉅，具公法之性質。中央健康保險局與保險醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，該合約既係由一方特約醫事服務機構提供就醫之保險對象醫療服務，而他方中央健康保險局支付其核定之醫療費用為主要內容，且依全民健康保險特約醫事服務機構合約第一條之規定意旨，中央健康保險局之費用給付目的，乃在使特約醫事服務機構依照全民健康保險法暨施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等公法性質之法規提供醫療服務，以達成促進國民健康、增進公共利益之行政目的。又為擔保特約醫事服務機構確實履行其提供醫療服務之義務，以及協助中央健康保險局辦理各項保險行政業務，除於合約中訂定中央健康保險局為履約之必要之指導外，並為貫徹行政目的，全民健康保險法復規定中央健康保險局得對特約醫事服務機構處以罰鍰之權限，使合約當事人一方之中央健康保險局享有優勢之地位，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，依中華民國八十七年十月二十八日修正公布之行政訴訟法第二條：『公法上之爭議，除法律別有規定外，得依本法提起行政訴訟』第八條第一項：『人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同』規定，應循行政訴訟途徑尋求救濟。保險醫事服務機構與中央健康保險局締結前述合約，如因而發生爭議，經該醫事服務機構依全民健康保險法第五條第一項所定程序提請審議，對審議結果仍有不服，自得依法提起行政訴訟」司法院大法官釋字第五三三號解釋理由釋明在案。又觀全民健康保險爭議事項審議辦法第二條第二項：「保險醫事服務機構對保險人就醫療費用事項及特約管理事項所為之核定案件（以下簡稱醫療費用案件及特約管理案件）發生爭議時，得經雙方約定，先依本辦法規定申請審議」可知醫事服務機構與中央健康保險局發生醫療費用案件及特約管理案件是否經審議程序處理，端視兩造合約有無明定。凡此，均足見兩造法律關係係因簽定系爭合約所生，兩造有關特約管理案件之爭議，應循行政契約給付之訴程序尋求救濟，始符法制。查本件兩造所簽合約第二十二條第二項亦明定：「乙方對甲方複審結果仍有異議時，得依全民健康保險爭議事項審議辦法規定，向本保險爭議審議委員會申請審議。」而被告對於原告之複審結果，未循上開審議程序為之，應視為已對原告之審查結果不事爭執，揆諸前揭大法官解釋意旨，被告要無再事主張原告審查不合之餘地。從而，原告所為醫療費用金額之核定，係依兩造合約所生之義務，原告對溢付予被告之醫療費用請求返還，係合約所訂之權利，要無行政處分之介入，被告所為原告所為核定係行政處分，未經撤銷行政處分而請求被告返還醫療費用於法不合之辯，洵屬誤解。從而，被告主張「全民健康保險醫療費用審查注意事項」及「全民健康保險醫療費用審查作業要點」等命令未經法律授權，又限制申報醫療費用之人民權利一節，亦不足採。至被告主張原告之比例抽查回推不合理云云，按抽查回推乃審查辦法第十六條所明定，且雙方契約第二十一條明定引用「全民健康保險醫療費用審查作業要點」規定辦理，易言之，抽查回推乃兩造契約之內容，且未據被告提出證據證明其不合之處，此項主張要無足取。
八、綜合上述，被告自八十八年十二月一日起迄九十年一月三十日止，與原告簽立全民健康保險特約醫事服務機構合約期間，向原告申報經原告暫付之醫療費用中，有原告受領溢付醫療費用計一百三十五萬一千六百八十九元事證明確，原告經於九十年四月二日發函催告限被告於文到十五日內返還，被告於同年月四日收送該催告函而拒不履行，原告依前揭合約第二十條第二項約定，請求返還不當利得，併自九十年四月二十一日起算法定利息，核屬有據，應予准許。
九、本件法律關係及事實已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法（如被告主張原告代表人曾撰文批判核減作業要點），核與前開論斷結果無礙，爰不逐一論究，另為期中央健康保險局與特約醫療服務機構雙方權義之確保，中央健康保險局應將審查不予支付之項目及理由，確實於醫療服務點數清單、申復清單及核定函載明，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為有理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如
主文。中 華 民 國 九十二 年 六 月 二十六 日
臺 北 高 等 行 政 法 院 第 六 庭
審 判 長 法 官 林樹埔
法 官 曹瑞卿法 官 闕銘富右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 九十二 年 六 月 二十六 日
書 記 官 吳芳靜