臺北高等行政法院判決 九十一年度訴字第一五○五號
原 告 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 廖碧英(總經理訴訟代理人 丙○○
丁○○乙○○右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十一年二月二十五日台九十勞訴字第○○四八七七四號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：緣榮民工程股份有限公司前被保險人即原告以其醜形申請殘廢給付。案經被告審查，原告已於九十年四月三十日退職退保，並領取四十三個月老年給付，其於九十年五月一日審定成殘時保險效力業已終止，所請殘廢給付與勞工保險條例第十九條第一項規定不合，乃於九十年五月十五日以九十保給字第六○二五九五一號函否准所請給付。原告不服，申請審議，遭審定駁回，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：訴願決定、審議審定及原處分均撤銷，並命被告應改依勞工保險條例第五十五條規定，核付原告勞保職業傷害殘廢給付。
㈡被告聲明求為判決：駁回原告之訴。
三、兩造之爭點：被告否准原告殘廢給付之申請，是否適法？㈠原告主張之理由：
⒈按勞工保險條例第十九條規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，
停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」原告於七十九年八月二十二日下班途中因車禍受傷，此係在「保險效力開始後，停止前發生之事故」，於法並無不合；訴願決定書所述「．．．所患係屬保險效力終止後發生之事故」顯與本件事實完全不符。
⒉按行政程序法第四十九條規定：「基於法規之申請，以掛號郵寄向行政機關提
出者，以交郵當日之郵當日之郵戳為準。」原告於九十年四月二十八日以掛號郵寄勞保殘廢付申請書及台南市立醫院診斷證明書、載有日期之４×６彩色照片二張，向被告提出申請。故原告申請殘發給日期應為九十年四月二十八日，非訴願決定書所載「原處分機關受理日期（九十年五月四日）」。」⒊按勞工保險條例第五十四條規定：「被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治
療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並保險人自設或特約醫院診斷為永久不能復原者，依同表規定之殘廢等級及標準，增給百分之五十，一次請領廢補助費。」又按「勞工保險殘廢給付標準表身體障害系列頭、臉、項部醜形附註二、㈡『在顏面部遺存雞卵大以上之瘢痕或五公分以上之不規則線狀痕，或直徑三公分以上組織凹陷（與人相遇時可引起他人注意之程度）』者。」九十年四月二十六日該院診斷書已載明原告「顏面外傷兩處，分別為拾貳公分及陸公分」，再以次日（九十年四月二十七日）所攝４×６彩色照片佐證，足證認定原告臉上疤痕永久不能復原。按行政程序法第九條規定：「行政機關就該管行政程序，應於當事人有利及不利之情形，一律注意。」又按勞工保險條例第一條規定：「為保障勞工生活，促進社會安全，制定本條例．．．」被告顯未貫徹該條例制定之宗旨，亦未依行政程序法重視當事人之權益。
⒋反觀另一被保險人徐德祥於八十五年五月三十日退職退保，且已領取老年給付
，卻因有所謂「勞保黃牛」的協助，竟然在領取老年給付後五個月（八十五年十月二十八日）開具的殘廢診斷書而能順利領到五十萬三千零五十二元殘廢給付。另一被保險人吳輝雄於八十八年十月二十日退職退保申請老年給付十七個月，於八十八年十月二十二日洗腎認殘申請殘廢給付，經提出爭議審議駁回後，又再重新認殘、爭議兩回合，仍不予給付。經「勞保黃牛」協助，把認殘日（八十八年十月一日）改填在退職退保領先老前（八十九年十月二十日），竟然吳輝雄又順利領到該筆四十八萬八千四百元殘廢給付。另蔡陳英鳳於八十六年二月十三日死亡，生前因當事人及家屬均不知可以請領農保殘廢給付，遲至八十六年三月十二日才由高雄凱旋醫院補出具殘廢診斷書，八十六年三月十九日始向勞保局提出申請殘廢給付，勞保局不給，家屬不服，申請農保爭議審議駁回，提起訴願後，由內政部訴願會將原處分撤銷，由勞保局另為適法處分。
勞保局仍不給，第二次申請爭議審議被駁回，再提起第二次訴願，經內政部第二次訴願決定，略謂：「被保險人雖於八十六年二月十三日死亡；惟其殘廢事故係於保險有效期間內發生，若被保險人或其受益人請領殘廢給付時合於規定要件，自應核給殘廢給付。」⒌前款所述徐、吳等二被保險人，均係領完老年給付，保險效力「終止」後再予認殘，重新開具殘廢診斷書，並把認殘日擺在領老前就可輕易領到殘廢給付。
按行政程序法第六條規定：「行政行為，非有正當理由，不得為差別待遇。」又按行政程序法第八條規定：「行政行為，應以誠實信用之方法為之，並應保護人民正當合理之信賴。」被告未比照前述二人發給殘廢給付，顯失公平、公正。又未告知原告可把認殘日擺在領老前，顯已違反行政程序法第八條規定，雖無違法，卻有不當。
⒍原告遲至九十年五月一日始經台南市立醫院審定成殘，實非可歸責於原告之事
由，非因原告之故意或過失所致。原告於九十年四月二十六日下午前往台南市立醫院請求看診之林建智醫師出具殘廢診斷書，因林醫師謂「你的疤痕又沒有手掌大，不算殘廢」而拒開，只好退而求其次，請他開一般診斷書。次日，原告心有未甘，再次前往該院，並出示勞保殘廢給付標準表，告知林醫師原告已符合該標準表第五十七項殘廢，請其出具，仍遭其拒絕，並稱其非整型外科醫師，無法開立。原告又一次失望而返。經查該院九十年四、五月份門診時間表，必須等到九十年五月一日才有整型外科之門診時間，因而眼睜睜看著請領殘廢給付權益受損，情何以堪？該院所開九十年四月二十六日診斷書與九十年五月一日殘廢診斷書完全吻合，且有照片為證，原告顏面疤痕永不能復原，已是不爭之事實，被告不衡情度勢，明顯違反行政程序法第三十六條規定。
⒎被告答辯稱：「另據殘廢診斷書載其於七十九年八月二十二日因車禍受傷入院
治療，至七十九年九月十六日出院，嗣後未有其他治療之記載，且其因車禍致顏面遺存疤痕，依醫理應於受傷後九至十二個月已成熟固定，其於九十年五月始提出申請殘廢給付，顯成殘已逾兩年，不符勞工保險條例第三十條有關請求權兩年時效之規定。」綜觀原處分、審議審定書、訴願決定書均未依此為不予給付、駁回之理由。按訴願法第八十一條第一項後段規定：「．．．但於訴願人表示不服之範圍內，不得為更不利益之變更或處分。」及按行政訴訟法第一百九十五條第二項規定：「撤銷訴訟之判決，如係變更原處分或決定者，不得為較原處分或決定不利於原告之判決。」被告顯然對法律認知不足，而違反訴願法、行政訴訟法規定，應屬不該因此而損害原告之權益。
⒏被告答辯稱：「．．．因車禍致顏面遺存疤痕，依醫理應於受傷後九至十二個
月已成熟固定．．．」既然如此，九十年四月二十六日台南市立醫院開立之診斷書與九十年五月一日台南市立醫院所開立之殘廢診斷書並無前後不一致之情況，且該殘廢給付申請書、診斷書及４×６彩色相片等亦於保險效力有效期間（九十年四月二十八日）內提出，行政行為之內容已非常明確，被告為何處處剝奪原告之權益，顯已違反勞工保險條例第一條「為保障勞工生活、促進社會安全」之立法目的。
⒐綜上所述，原告既已於保險效力有效期間提出申請，即應依據勞工保險條例第
十九條規定予以殘廢給付。且如前述徐、吳二人，均係領取老年給付後再認殘申請殘廢給付。況行政機關有教示之義務，縱使原告不諳法律致權利受損，被告應本於照顧勞工之立法意旨，促其更改「診斷殘廢日期」或從寬認定台南市立醫院九十年四月二十六日出具之診斷書確定成殘日，而將訴願決定、審議審定及原處分撤銷。
㈡被告主張之理由：
⒈按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依
本條例規定，請領保險給付。」「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費．．．」「被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增給百分之五十，一次請領殘廢補償費。」「被保險人已領取老年給付者，不得再行參加勞工保險。」勞工保險條例第十九條第一項、第五十三條第一項、第五十四第一項及第五十八條第二項分別定有明文。次按「依本條例第五十三條及第五十四條規定，請領殘廢給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日為本條例第三十條所定得請領之日。」勞工保險條例施行細則第七十八條第一項亦有明定。惟第二十條所稱之保險效力停止，依前勞工行政中央主管機關內政部六十五年十月十五日台內社字第七○四一八九號函釋：「勞工保險條例第二十七條（現行條文為第二十條）所稱『脫離保險』（現修正為『保險效力停止』）一詞，係指被保險人因暫時喪失投保條件俟投保條件恢復仍可繼續參加保險者而言，而被保險人請領老年給付．．．同時辦理退保者，保險已告終止，自不得再申領傷害給付（現修正為傷病給付）。」⒉本案被保險人即原告以其醜形申請殘廢給付。案經被告審查，據原告出具之台
南市立醫院於九十年五月一日出具之殘廢診斷書，雖審定原告於九十年五月一日成殘，惟原告已於九十年四月三十日退職退保，請領四十三個月老年給付在案，保險效力當自當日二十四時起終止。被告乃以其審定殘廢當時保險效力業已終止，不符勞工保險條例第十九條之請領規定，所請殘廢給付不予給付，揆諸首揭規定並無不合，原告不服，向勞工保險監理委員會申請爭議審議，經勞工保險監理委員會審定駁回，原告再提訴願亦經駁回在案。
⒊原告雖訴稱，其已於保險效力有效期間提出申請，應可領取殘廢給付等語云云
。惟查依勞工保險條例施行細則第七十八條第一項規定，經全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日，始為該條例第三十條所定得請領殘廢給付之日。原告所患雖係保險有效期間發生之事故所致，惟其遲至九十年五月一日始經台南市立醫院審定成殘，依前揭規定，九十年五月一日經診斷為永久殘廢或永不能復原之當日為得請領殘廢給付之日。又依內政部前開函釋，被保險人如已領取老年給付，即不得再依勞工保險條例第二十條規定領取傷病給付，自亦不得依該條規定申請殘廢給付。即其於九十年四月三十日退職退保當日，其保險效力即告「終止」，勞工保險之確利義務關係業已消滅，是被告核定不予給付，並無違法或不當。
⒋另原告訴稱，徐德祥、吳輝雄均係領取老年給付後，重新開立殘廢診斷書，並
把認殘日置於領取老年給付前，而領得老年給付；是被告應促醫院更改「診斷殘廢日期」，或從寬認定台南市立醫院九十年四月二十六日出具之診斷書等語云云。惟依勞工保險條例第七十八條第一項之規定，被告於審核殘廢給付時，係根據全民健康保險特約醫院或診所開具之殘廢診斷書以為審核，又台南市立醫院所出具之診斷書，並非申請勞工保險殘廢給付專用之診斷書（勞工保險條例施行細則第七十六條參照），自不得作為請領殘廢給付之書件。另據殘廢診斷書載其於七十九年八月二十二日因車禍受傷入院治療，至七十九年九月十六日出院，嗣後未有其他治療之記載，且其因車禍致顏面遺存疤痕，依醫理應於受傷後九至十二個月已成熟固定，其於九十年五月始提出申請殘廢給付，顯成殘已逾兩年，不符勞工保險條例第三十條有關請求權兩年時效之規定。併予敘明。
理 由
一、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費．．．」、「被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增給百分之五十，一次請領殘廢補償費。」、「被保險人已領取老年給付者，不得再行參加勞工保險。」勞工保險條例第十九條第一項、第五十三條第一項、第五十四第一項及第五十八條第二項分別定有明文。次按「依本條例第五十三條及第五十四條規定，請領殘廢給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日為本條例第三十條所定得請領之日。」勞工保險條例施行細則第七十八條第一項亦有明定。又依前勞工行政中央主管機關內政部六十五年十月十五日台內社字第七○四一八九號函釋：「勞工保險條例第二十七條（現行條文為第二十條）所稱『脫離保險』（現修正為『保險效力停止』）一詞，係指被保險人因暫時喪失投保條件俟投保條件恢復仍可繼續參加保險者而言，而被保險人請領老年給付．．．同時辦理退保者，保險已告終止，自不得再申領傷害給付（現修正為傷病給付）。」
二、本件原告係榮民工程股份有限公司被保險人，於九十年五月一日檢據台南立立醫院九十年五月一日出具之勞工保險殘廢診斷書，以其顏面疤痕醜形為由，向被告申請殘廢給付。案經被告審查，認原告已於九十年四月三十日退職退保，並領取四十三個月老年給付，其於九十年五月一日審定成殘時保險效力業已終止，所請殘廢給付與勞工保險條例第十九條第一項規定不合，乃於九十年五月十五日以九十保給字第六○二五九五一號函否准所請給付。原告不服，申請審議，遭審定駁回，提起訴願，亦遭決定駁回等情，有勞工保險給付申請書、被告上開函、勞工保險監理委員會審議勞工保險爭議事項審定書及行政院勞工委員會訴願決定書等附卷可稽。且為兩造所不爭執，堪信為真實。
三、按㈠司法院大法官釋字第三一○號「勞工保險條例規定之傷病給付，乃對勞工傷病不能工作，致未能取得原有薪資所為之補助，與老年給付係對勞工因退職未能獲取薪資所為之給付，兩者性質相同，其請領老年給付者，自不應重複請領傷病給付。」解釋意旨，乃在闡明傷病給付與老年給付擇一領取之要旨，並未涉老年給付與殘廢給付只能申領其一之解釋。㈡殘廢給付乃在於因被保險人身體遺存障害，永久殘廢或永不能復原者，為保障被保險人因殘廢導致全部或一部分永久性失能，肇致收入中斷或減少時，給與經濟生活之補償，與老年給付要件、目的不同，且觀勞工保險條例第二十一條之一「被保險人因殘廢不能繼續從事工作，而同時具有請領殘廢給付及老年給付條件者，得擇一請領殘廢給付或老年給付」及第五十七條：「被保險人領取殘廢給付，不能繼續從事工作者，其保險效力即行終止」、第五十八條第二項「被保險人已領取老年給付者，不得再行參加勞工保險」規定效果不同，領取殘廢給付非即意味被保險人不能繼續工作至明，可知殘廢給付之補助款乃在於補助被保險人因殘廢致生活上所需之缺乏，核與傷病給付及老年給付意旨不同，非可執司法院大法官會議釋字第三一○號解釋為據，認原告業已領取老年給付後，即不得再申領殘廢給付。內政部六十五年十月十五日台內社字第七○四一八九號函釋亦同。㈢行政院勞工委員會八十七年三月三十一日台八十七勞保二字第○一二七八九號函釋「凡領取老年給付再受僱於勞工保險投保單位之勞工，投保單位得為其辦理參加職業災害保險。」另七十九年四月十七日台七十九勞保一字第二九九五三號及七十九年六月二十六日台七十九勞保一字第一三三九二號函釋「已領取第一、第二及第三等殘廢給付之勞保被保險人，日後如能從事工作再參加勞工保險時，已領取之殘廢給付不必繳回，並應自重新投保時起算其勞工保險之年資。」雖均係政策放寬已領取勞保老年給付者，再受僱於投保單位之勞工得參加職業災害保險給付及對己領取第一、第二及第三等殘廢給付之勞保被保險人，日後如能從事工作再參加勞工保險時，己領取之殘廢給付不必繳回，並應自重新投保時起算其勞工保險之年資所為之函釋，與本案案情無關，惟均顯示領取老年給付非保險效力終止之原因甚明。㈣行政院勞工委員會八十八年十二月一日台八十八勞保三字第○○五一○九二號函釋「二、原勞保被保險人離職退保時不論有無領取老人給付，於離職退保後始診斷為職業病並審定成殘者，得請領殘廢給付。」尤顯示領取老人給付後，仍得再領取殘廢給付，與法無違。㈤綜觀勞工保險條例相關規定，並無領取老年給付，保險效力即行終止之規定，被告以原告己於九十年四月三十日退職退保，取老年給付，保險效力即行終止為由，否准原告申請殘廢給付，即有未合。
四、但查：㈠原告申請殘廢給付之傷病事由係「七十九年八月二十二日晚上十時二十分許，在南化水庫北寮工地下班途中，因適逢颱風來襲，風雨交加，視線不良，不慎人車翻落路邊，致顏面兩處裂傷，傷口長達十二公分及六公分，經緊急送往台南市醫院縫合，至今仍留下明顯疤痕」有該申請書附卷可憑；另原告檢附台南市立醫院九十年五月一日出具之診斷書「傷病原因」欄亦明載：「七十九年八月二十二日晚上十時二十分許，在南化水庫北寮工地下班途中，因適逢颱風來襲，風雨交加，視線不良，不慎人車翻落路邊，致顏面兩處裂傷，傷口長達十二公分及六公分，經緊急送往台南市醫院手術治療」等語，有該診斷書在卷可考。足證原告申請殘廢給付之殘廢部位係顏顏面疤痕無訛。㈡原告因該車禍受傷，於七十九年八月二十二日住院，於同年九月十六日出院，嗣後未有其他治療之記載，原告亦未提出任何治療之資料，依醫理見解，原告因該車禍所致顏面裂傷遺存之疤痕，應於受傷治療後九至十二個月成熟固定，易言之，原告遺存疤痕症狀應至遲應於八十年九月十五日即屬固定。雖然該顏面受傷所留疤痕之殘廢狀態固定時之八十年九月十五日係在原告保險有效期間內發生，原告固得依前揭勞工保險條例第五十三條或第五十四條規定，自八十年九月十五日起請領殘廢給付；詎原告遲至九十年五月一日始檢據申請，顯已逾越勞工保險條例第三十條「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因二年間不行使而消滅。」原告請領殘廢給付之請求權已罹時效而消滅，被告否准原告之申請，雖非以此為理由，但其結果並無二致。
五、原告主張徐德祥、吳輝雄均係領取老年給付後，重新開立殘廢診斷書，並把認殘日置於領取老年給付前，而領得老年給付；另蔡陳英鳳於死亡後仍得請領殘廢給付；是被告應促醫院更改「診斷殘廢日期」，另原告係九十年四月二十八日以掛號郵寄台南市立醫院九十年四月二十六日出具之診斷書，原告申請殘廢給付日依行政程序法第四十九條規定係四月二十八日等語云云。但查：㈠所舉徐德祥、吳輝雄及蔡陳英鳳個案之情形，與原告情形有異，要難執為援引之據。㈡依勞工保險條例第七十八條第一項之規定，被告於審核殘廢給付時，係根據全民健康保險特約醫院或診所開具之殘廢診斷書以為審核，又台南市立醫院所九十年四月二十六日出具之診斷書，並非申請勞工保險殘廢給付專用之診斷書（勞工保險條例施行細則第七十六條參照），自不得作為請領殘廢給付之書件，準此原告申請本件殘廢給付，當以檢具台南市立醫院九十年五月一日出具之勞工保險殘廢診斷書之時日為準。從而，原告此項主張洵不足採。
六、綜合上述，原告於九十年五月一日申請殘廢給付，被告以其於同年四月三十日已領取老年給付為由，否准其申請，固有未合；惟因原告顏面殘廢己於八十年九月十五日即屬治療終止症狀固定，得請領殘廢給付之狀態，詎原告遲至九十年五月一日始行申請，揆諸勞工保險條例第三十條規定，原告己逾請求給付之期限，從而，被告否准原告申請，理由固有不同，結論並無二致，原告指摘被告否准無據，訴請撤銷訴願決定、審議審定及原處分，併請求判命被告應核付原告殘廢給付，均為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如
主文。中 華 民 國 九十二 年 六 月 十九 日
臺 北 高 等 行 政 法 院 第 六 庭
審 判 長 法 官 林 樹 埔
法 官 曹 瑞 卿法 官 闕 銘 富右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 九十二 年 六 月 十九 日
書記官 吳 芳 靜