臺北高等行政法院判決 九十一年度訴字第二○五二號
原 告 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 廖碧英總經理訴訟代理人 乙○○
丙○○右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十一年四月二十九日台九十勞訴字第○○二○五五九號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：緣辛茂實業有限公司被保險人即原告以於民國（下同）八十七年七月工作中摔倒，致其左肢骨缺血性壞死，檢據申請八十八年二月十日至八十九年六月三十日期間職業傷害傷病給付。案經被告審查，以其所患為普通疾病，且前開期間僅門診治療，乃於八十九年十月三日以八九保給字第六○六八二二五號函核定否准所請。原告不服，申請審議，遭審定駁回，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：⒈訴願決定、審議審定及原處分均撤銷，並命被告給付原告勞工保險金新台幣九十萬五千八百五十元。
⒉訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明：⒈駁回原告之訴。
⒉訴訟費用由原告負擔。
三、兩造之爭點：被告認定原告所患為普通疾病，且八十八年二月十日至八十九年六
月三十日僅門診治療，乃否准所請職業傷害傷病給付，是否適法？㈠原告主張之理由：
⒈原告在八十七年七月間在辛茂實業有限公司因執行職務工作中，在倉庫搬運貨
物不慎摔倒（此有辛茂公司出具之勞工保險被保險人上下班、公出途中發生事故而致傷害證明書附卷可稽），因不諳醫理，欠缺醫療常識，未即赴醫院就診，只在國術館貼膏布療傷，延誤病情，致其左肢骨缺血性壞死，而肢障中度殘廢，成為低收入戶，為職業傷害、不能工作，以致未能取得原來薪資，乃依勞工保險條例第三十四條第一、二項，審查準則第一、二、三條之規定，請求被告給付如訴之聲明。
⒉因不慎摔落與罹患缺血性骨頭壞死，二者是否具有因果關係？原處分認不至於
因摔倒所引起，訴願決定認為退化性關節病變，二者似無因果關係。惟查：依壽春中醫診所八十八年七月二十九日診斷證明書病名為骨盤結構挫傷，現荐椎向上翹（為五十度，正常為三十度），腰荐關節椎間孔變窄。同診所八十九年六月十五日診斷證明書：病名外傷性脊椎病變。又台東天主教聖母醫院八十九年六月六日診斷證明書診斷：左肢骨頭骨折，擬左股骨頭缺血性壞死。再行政衛生署台東醫院九十年二月二十六日、九十一年四月二日、九十一年十月十五日出具診斷證明書，均相同記載左肢骨骨頭骨折及壞死，末稍血行神經障礙。
此又有臨床骨科檢查指引第一四五頁（所述正常情形下兩邊之骼骨位於同一高度．．．）、第一五六頁（所載大轉子是位於同一高度，發生髖骨部骨折是以不良姿態癒合，乃是造成大轉子不等高之病理變化．．．）及解剖學原理與實用第一○九頁所述壞死原因包括骨折，足見原告罹患缺血性骨頭壞死，是因原告因執行職務，在倉庫搬運貨物不慎摔倒所引起，二者問具有因果關係，不容被告否決。
⒊被告為規避給付責任，未派員訪查該案及調閱被告自八十七年七月起至今之醫
療紀錄，及被告申請給付時所提供醫院診斷書與Ｘ光片，其未詳查即以據「醫理見解」股骨頸壞死不致於因摔倒所引起．．．腸骨尚屬正常，無所內翻情形．．．，而否准原告所請。然從爭議當時原告所提供診斷書、Ｘ片等就診醫療資料及九十一年五月七日台東醫院所照之Ｘ光片，均可明顯看出腸骨左右兩邊大小不一，且有明顯傾斜現象（左右兩邊有一公分以上之差距），亦有明顯骨折癒合後增生骨現象，此足以證明原告確因摔傷骨折以不良姿態癒合所致，是而訴願決定認定事實與適用法令自屬違反醫學見解。
⒋原告依勞工保險法第三十六條砍業傷害補償費及職業病補償費，均按保險人平
均月投保薪資百分之七十發給，年半個月給付一次；如經過一年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以一年為限。及勞工保險殘廢給付標準表第一四四項兩下肢均遺存運動障害者，殘廢等級六，增加百分之五十，付給標準八一○日。計算如下：
⑴第一年：八十八年二月十日至八十九年二月十日。
16500元(投保薪資)×12(個月)＝198000元×70%＝138600元⑵第二年：八十九年二月十一日至九十年二月十一日。
16500元(投保薪資)×12(個月)＝198000元×50%＝99000元⑶810(日)÷30(日)＝27(個月)
27(個月)×16500元(投保薪資)＝445500元445500元×50%＝222750元445500元﹢222750元＝668250元⑷總計：⑴﹢⑵﹢⑶＝138600元﹢99000元﹢668250元＝905850元㈡被告主張之理由：
⒈按「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資
，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償補或職業病補償費．．．前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」為勞工保險條例第三十四條所明定。又「本準則依勞工保險條例第三十四條第二項規定訂定之。」「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」「被保險人因執行職務而傷害者，為職業傷害。」亦為勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第一條、第二條、第三條第一項所明定。
⒉本案辛茂實業有限公司被保險人即原告以於八十七年七月工作中摔倒，致其左
肢骨缺血性壞死，檢據申請八十八年二月十日至八十九年六月三十日期間職業傷害傷病給付。據其檢附之勞工保險給付申請書略載：「八十七年七月份在公司倉庫搬運貨物時，不慎摔落，當時只覺得屁股疼痛，稍做休息，又繼續工作，至八十八年二月份突然屁股劇烈疼痛造成行動不便，馬上就醫，向公司辦理留職停薪，因行動不便，在家療傷至今。」經被告將原告於財團法人天主教若瑟醫院就診之病歷資料及原告申請審議所附之Ｘ光片，送請特約醫師審查，分別經簽註意見略謂：「股骨頭壞死不至於因摔倒所引起，為普通疾病。」「依所附Ｘ光片，黃君腸骨尚屬正常，無所謂內翻情形。」被告遂以原告所患為普通疾病，且前開期間（八十八年二月十日至八十九年六月三十日）僅門診治療，乃否准所請，揆諸首揭規定尚無不合。原告不服，向勞工保險監理委員會申請爭議審議，經該會審定駁回，原告再提訴願，亦經駁回在案。
⒊原告雖訴稱，其確係於公司上班時間內因執行職務不慎摔落，是應可請領給付
等語云云。惟查法令明文規定保險人或勞工保險監理委員會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，以為審核之依據（勞工保險局組織條例第十一條第二項、勞工保險條例第二十八條、第五十六條及同條例施行細則第六十一條規定參照）。本案被告於審核時，除以原告檢附之診斷書等書面資料予以審核外，另外向原告門診追蹤治療並出具診斷證明書之財團法人天主教若瑟醫院調閱相關病歷資料，送請特約醫師審查後，方做成核定。原告不服原核定，向勞工保險監理委員會申請審議，亦經該會以「原告所患為退化性關節病變，與其摔落造成屁股疼痛無關，且其所附Ｘ光片並無所謂腸骨轉向內翻之情形；其股骨頭缺血壞死係普通疾病」，而認被告不以職災核付為合理。
又查本件原告所請之八十八年二月十日至八十九年六月三十日期間僅係門診治療，尚不符前揭條例請領規定，是所請傷病給付不予給付，於法並無不合。⒋又本案原告所請領者係傷病給付，是被告於審核時，係以請領期間（八十八年
二月十日至八十九年六月三十日）就診之醫院所出具之診斷證明書暨相關病歷為審核依據。原告於訴狀中所附之台東醫院殘廢診斷書，係申請殘廢給付之用；而台東醫院診斷書，係該院於九十年二月二十六日出具；台東聖母醫院診斷書則為八十九年十月十九日出具，是無法作為申請傷病給付之依據，併予敘明。
理 由
一、按「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費．．．．。前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」勞工保險條例第三十四條定有明文。次按「本準則依勞工保險條例第三十四條第二項規定訂定之。」、「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」、「被保險人因執行職務而傷害者，為職業傷害。」、「被保險人上、下班，於適當時間，從日常居、住處所往返就業場所之應經途中發生事故而致之傷害，視為職業傷害。」勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第一條、第二條、第三條第一項及第四條第一項所分別明定。
二、本件原告係辛茂實業有限公司被保險人，於八十九年六月二十二日，以其於八十七年七月工作中摔倒，致其左肢骨缺血性壞死為由，檢據財團法人天主教若瑟醫院八十八年二月二十五日出具診斷證明書，向被告申請八十八年二月十日至八十九年六月三十日期間職業傷害傷病給付。案經被告審查，以其所患為普通疾病，且前開期間僅門診治療，乃於八十九年十月三日以八九保給字第六○六八二二五號函核定否准所請。原告不服，申請審議，遭審定駁回，提起訴願，亦遭決定駁回等情，有勞工保險給付申請書、被告上開函、勞工保險監理委員會審議勞工保險爭議事項審定書及行政院勞工委員會訴願決定書等附卷可稽，且為兩造所不爭執，堪信為真實。
三、查原告申請本件給付時，檢據之勞工保險給付申請書「保險事故」欄明載：「在八十七年七月份在公司倉庫搬運貨物時，不慎摔落，當時只覺得屁股疼痛，稍做休息，又繼續工作，至八十八年二月份突然屁股劇烈疼痛造成行動不便，馬上就醫，向公司辦理留職停薪，因行動不便，在家療傷至今。」等語，有該申請書在卷可憑。被告受理後，向原告就醫之財團法人天主教若瑟醫院調取就診之病歷資料及原告申請審議所附之Ｘ光片，送請二位特約醫師審查，審查意見分別明載：「股骨頭壞死不至於因摔倒所引起，為普通疾病。」及「依所附Ｘ光片，黃君腸骨尚屬正常，無所謂內翻情形。」等語，有該等審查意見附卷可考。被告綜合上情，認定原告所患為普通疾病，且其申請之八十八年二月十日至八十九年六月三十日期間，僅門診治療，乃依據勞工保險條例七十六條之一「普通事故保險醫療給付部分，於全民健康保險施行後，停止適用」之規定，否准原告所請，揆諸首揭規定，要屬有據。至原告提出之壽春中醫診所八十八年七月二十九日、八十九年六月十五日出具之診斷證明書均僅記載「外傷性脊椎病變」未能執此證明原告於公司上班搬貨時跌倒所致，被告調取原告最早就醫之財團法人天主教若瑟醫院診療病歷資料及Ｘ光片，送請專業醫師審查，就審查結果為原告病情之判斷，並無不合。
四、原告主張其確係於八十七年七月間在公司倉庫搬運貨品時不慎摔倒，因不諳醫理，欠缺醫療常識，未即赴醫院就診，只在國術館貼膏布療傷，延誤病情，導致左股骨頸骨折併股骨頸壞死，有辛茂公司出具之勞工保險被保險人上下班、公出途中發生事故而致傷害證明書可證，且由行政院衛生署台東醫院九十年六月十二日勞工保險殘障診斷書所載傷病名稱為「左骨股頸部骨折導致骨股頸壞死」，及台東聖母天主教醫院診斷書所載內容亦同可證云云；惟㈠按「除本法另有規定者外，民事訴訟法第二百七十七條之規定於本節凖用之。」行政訴訟法第一百三十六條定有明文；又「當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。」民事訴訟法第二百七十七條亦有明定。本件原告雖主張其股骨頸骨折併股骨頸壞死之病症係八十七年七月間在公司倉庫搬運貨品時不慎摔倒所致云云；原告雖主張有辛茂公司出具之勞工保險被保險人上下班、公出途中發生事故而致傷害證明書為證，但查上開說明書未填具日期，且係原告於訴願時始行提出，衡之經驗法則，苟原告確係在公司倉庫搬運貨品時不慎摔倒，何以未有公司同事知情；又原告所稱八十七年七月間摔倒，恆與摔倒應有確定日期及時間之主張有殊；且是否職業傷害以被保險人上班受傷為其要件，苟原告確係公司倉庫搬貨時摔倒受傷，殊無待訴願階段，始提出上開證明書證明之理，足見上開證明書係事後補具，失其真實性，原告此項主張，洵不足採。㈡原告不服被告處分，申請審議，亦經勞工保險監理委員會將前揭資料送請專業醫師審查，審查意見明載：「本病人自訴八十七年七月工作中跌落，後診斷缺血性股骨頭壞死，申請八十八年二月十日至八十九年六月三十日職災給付。依中國醫藥學院傷病證明為第二期骨頭壞死，此為退化性關節病變，與其摔落造成屁股疼痛無關，且其所附Ｘ光片並無所謂腸骨轉向內翻之情形；其股骨頭缺血壞死係普通疾病，勞保局不以職災核付為合理」等語，亦有該審查意見附卷可憑。㈢原告所請領者係傷病給付，是被告於審核時，係以請領期間即八十八年二月十日至八十九年六月三十日之間就診之醫院所出具之診斷證明書暨相關病歷為審核依據。原告所附之行政院衛生署台東醫院九十年六月十二日出具之殘廢診斷書，係申請殘廢給付之用；而該醫院二紙診斷書，係九十年二月二十六日及四月四日所出具；另台東天主教聖母醫院八十九年十月十九日出具之診斷書亦同，至聖母醫院八十九年六月十六日出具（原告誤植為六月六日）之診斷書並未能證原告病症係因跌倒所致，上該資料無法作為申請傷病給付之依據甚明，原告此項主張，洵不足採。
五、原告主張臨床骨科檢查指引第一四五頁所述正常情形下兩邊之骼骨位於同一高度．．．，同書第一五六頁所載大轉子是位於同一高度，發生髖骨部骨折是以不良姿態癒合，乃是造成大轉子不等高之病理變化．．．。另解剖學原理與實用第一○九頁所述，壞死原因包括骨折云云；但查上開資料僅係一般臨床及學理之概括描述，要無執為個案審查時，作為批駁依據診斷書及病歷資料所作醫理判斷之依據，原告此項主張，殊有誤解。
六、原告主張未派員訪查及調閱其八十七年七月起之醫療紀錄及申請時提供之診斷書及Ｘ光片即否准原告所請，有所不合云云；查被告審核時，業將原告申請時所提檢據之診斷書及向財團法人天主教若瑟醫院調取之病歷暨Ｘ光片送請專業醫師審查，業如前述，原告此項主張要屬無據。
七、綜合上述，原告未能提出其在公司倉庫搬貨摔倒之證據，且其病症經被告將診斷書、病歷及Ｘ光片送請專業醫師審查均認定非摔倒所致，又原告於八十八年二月十日至八十九年六月三十日之間僅係門診治療，揆諸前揭說明，被告否准原告所為職業傷害傷病給付，核無不合，審議審定及訴願決定遞予維持，亦無違誤，原告仍執前詞，訴請撤銷，併請求判命被告應為給付（原告主張給付之九十萬五千八百五十元，係包括殘廢給付及傷病給付，其中傷病給付僅有十六萬九千四百元而殘廢給付部分，原告已另行申請，不屬本件判決範疇，併此敘明），均為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如
主文。中 華 民 國 九十二 年 八 月 七 日
臺 北 高 等 行 政 法 院 第 六 庭
審 判 長 法 官 林 樹 埔
法 官 曹 瑞 卿法 官 闕 銘 富右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 九十二 年 八 月 七 日
書記官 吳 芳 靜