臺北高等行政法院判決 九十一年度訴字第二○○五號
原 告 甲○○被 告 內政部代 表 人 余政憲部長）訴訟代理人 乙○○
丙○○丁○○右當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國九十一年四月二十二日院臺訴字第○九一○○一○二九四號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主 文訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
被告對於原告申請之殘廢給付，應依本院法律見解，另為適法之處分。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔。
事 實
一、事實概要：王陳翠連係屏東縣屏東市農會申報加入農民健康保險之被保險人，因肝轉移性癌症，檢具寶建醫院民國（下同）九十年五月二十六日出具之殘廢診斷書，向勞工保險局（以下簡稱勞保局）申請殘廢給付。勞保局以九十年六月七日九十保受字第六○六六五五二號函核定所請殘廢給付不予給付。旋以九十年六月二十七日九十保受字第一○○五四二七號函原告，以王陳翠連業於九十年五月三十日死亡，該局保受第0000000號函以王陳翠連為受文者，顯不適格，應予註銷。王陳翠連於九十年五月二十六日經寶建醫院審定成殘時，仍在住院中，症狀未固定，與農民健康保險條例第三十六條規定不符，仍核定王陳翠連所請殘廢給付應不予給付。原告不服，申請審議，遭審定駁回，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：訴願決定、審議審定及原處分均撤銷，並命被告應依農民健康保險條例第三十七條規定，核付原告農保殘廢給付標準表一級殘廢給付。
㈡被告聲明：駁回原告之訴。
三、兩造之爭點：被告以王陳翠連於九十年五月二十六日經寶建醫院審定成殘時，仍
在住院中，症狀未固定，與農民健康保險條例第三十六條規定不符，乃核定殘廢給付應不予給付，是否適法？㈠原告主張之理由：（未於言詞辯論期日到場，依其訴狀所陳）
⒈依照農民健康保險條例第三十六條第一項規定：「被保險人因遭受傷害或罹患
疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級度給付標準，一次請領殘廢補助。」同條第二項規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診所為永久不能復原者，得比照前項規定辦理。」被保險人王陳翠連因罹患轉移性肝癌，經治療終止後（九十年五月二十四日為治療終止審定殘廢日期）據屏東寶建醫院殘廢診斷書載：「轉移性肝癌無法手術、整日臥床、意識遲鈍、需人餵食、大小便沐浴更衣完全無法自理、無法從事任何工作。」適合殘廢給付標準表第四十四項之規定，並經屏東竇建醫院審定為永不能復原，已符合農民健康保險條例第三十六條第一項規定請領殘廢補助。然被告卻本末倒置以第三十六條第二項刁難被保險人要「治療一年以上」，難道治療一年以後肝癌會痊癒嗎？如此刁難患重症之農民，有違農民健康保險條例第一條「維護農民健康，增進農民福利」之立法宗旨。農民健康保險條例第三十六條規定殘廢給付請領要件：一、具備傷病治療終止、身體遺存障害、適合殘廢給付標準表規定項目、診斷為永久殘廢。二、具備傷病治療一年以上尚未痊癒、身體遺存障害、適合殘廢給給付標準表規定項目、診斷為永久殘廢。依上開規定要件檢視，則⑴農民健康保險條例未規定治療未逾一年以上者不能請領，而在於是否已經「治療終止」。⑵本件被保險人王君既已經主治醫師認殘，診斷其肝癌已無法復原，即是症狀固定在某種殘廢狀態，不能說症狀尚未固。
⑵依農民健康保險條例施行細則第六十二條規定，所謂「治療終止」是指被保險
人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。以肝癌患者來說，治療後，症狀已經固定在某種狀態下，維持性的治療只是在延績生命之必要醫療，再行治療仍無法改善其「肝臟功能之顯著障害」，亦無法期待其治療效果，已屬「治療終止」，即符合上開規定得申請殘廢補助。然被告以「症狀未固定」為由拒絕保險給付於法不合，因母法內並未規定需「症狀固定」才能申請殘廢給付。況被告以農民健康保險條例施行細則第六十二條來規範被保險人請領保險給付之權利，額已逾越母法之規定，亦抵觸中央法規標準法第五條、第六條及第十一條之規定，更違反法律保留原則。且就癌症末期患者而言病況極不穩定，易擴散或轉移，連醫師都難控制使其症狀固定，被告又豈能無理要求被保險人須症狀固定方能申請殘廢給付呢？實有違情、理、法。且對癌症患者而言。身體已遺存永久性機能障害致症狀無法固定，即應表示治療效果已經終止而有「殘廢」之事實，既有「殘廢」之事實便應依法核付被保險人「殘廢給付」。縱已經永久殘廢也需要繼績治療，否則它會變壞，進一步會死。從醫理的角度，所謂治療終止，是指實質的醫療效果，而不是形式上的有無追蹤診療，更不是說「治療終止」就不能繼績治療或再治療。進一步探討，治療又分兩種，一是延績生命的「維持性治療」，只是在維持生命，或促使目前生理狀態不會再壞，例如洗腎的病人，一兩天洗腎一次，只是在維持生命而已，不洗腎則會死，但洗了也不會更好，只是使其不變壞；另一是投藥，處理可使病愈或病況減輕，是為「療效性治療」。本案王君之肝癌在認殘時，實已治療終止，屬永久殘廢，其醫師也亦認無法期待病況會好轉或減輕，其後之治療實為維持性治療，既需治療住院仍屬當然。
⒊中華民國憲法第七條規定：「中華民國人民．．．在法律上一律平等」，同為
被保險人李玉招（Z000000000）所患肝癌亦因整日疼痛，需人照護，被告核付其殘廢給付，而無謂「治療尚未終止」不予給付之情形。另被保蟞人黃玉順（Z000000000）於被告派員查看時，其亦正在住院當中，症狀未固定，為何被告仍核付殘廢給付？及被保險人邱萬五（Z000000000）亦症狀未固定，被告亦核付其殘廢給付，唯獨拒付本案被保險人王君之殘廢給付，顯失公平。上開請領殘廢給付之標準完全一樣，但被告卻於審核給付時有雙重之標準，顯然違反行政平等原則。
㈡被告主張之理由：
⒈依據農民健康保險條例第三十六條規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，
經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理」。
⒉據寶建醫院九十年五月二十六日出具之王陳翠連殘廢診斷書載：「傷病名稱為
肝轉移性癌症，初診日期九十年元月十九日，治療經過欄載病患因上述疾病於九十年元月十九日至九十年元月二十五日，九十年元月二十六日至九十年二月七日，九十年二月十五日至九十年二月二十六日，九十年三月八日至九十年三月十五日，九十年三月二十七日至九十年四月十日住院治療，於九十年五月十五日入院治療，目前仍住院中，殘廢部位欄空白未填寫。」據此，王陳翠連自九十年元月十九日初診日起，即因上症持續住院治療，且九十年五月二十六日出具殘廢診斷書當日亦仍住院治療中，顯其因上症之治療尚未終止，症狀並未固定，仍需接受治療，與上開之規定不符；再查其殘廢診斷書上殘廢部位欄係「空白」，顯其並未經醫師診斷為殘廢，又王陳翠連女士亦於出具殘廢診斷書四天後（九十年五月三十日）旋因該症死亡，顯見其係因病情持續惡化而死亡，自難謂其已成殘。另王陳翠連罹患之肝轉移性癌症係屬機能性障害，原告亦未能提供其因該症已治療達一年以上之相關紀錄，亦與殘廢給付之請領規定不符。
⒊至原告稱罹患肝癌即有殘廢之事實而可請領殘廢給付乙節，按農保殘廢給付之
請領，並非身體罹患疾病者即可請領，仍須符合農保之相關規定始得請領，故原告所稱顯對農保殘廢給付之請領規定有所誤解。又原告稱應依憲法第七條所定之平等權乙節，惟憲法係為保障人民在法律上地位之實質平等，並不限制法律授權主管機關，斟酌具體案件事實上之差異及立法之目的，而為合理之不同處置，所提其他被保險人之殘廢給付案，按被保險人之身體障害程度不同，產生之病灶症狀、殘廢程度及治療情形亦有所不同，且殘廢給付之審核均以個案認定，自不得互相援引比照；況本案被保險人之殘廢狀況，並不符合農民健康保險條例第三十六條之規定，依法自不得請領殘廢給付，亦無上述所稱之見解，併予敘明。綜上，原處分應無不合。又其主張亦經農民健康保險監理委員會審定駁回及行政院訴願駁回，足見被告之原處分合法且無不當。
理 由
一、本件原告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第二百十八條準用民事訴訟法第三百八十六條各款所列情形，爰經被告聲請，由其一造辯論而為判決，合先敘明。
二、按「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理」農民健康保險條例第三十六條定有明文。次按「本條例第三十六條第一項所稱之治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」同條例施行細則第六十二條亦有明定。
三、本件原告之配偶王陳翠連係屏東縣屏東市農會申報加入農民健康保險之被保險人，因肝轉移性癌症，於九十年五月二十八日檢具寶建醫院同月二十六日出具之殘廢診斷書，向被告委託辦理農業保險業務之勞保局申請殘廢給付。勞保局以九十年六月七日九十保受字第六○六六五五二號函核定所請殘廢給付不予給付。嗣因王陳翠蓮於同年五月三十日死亡，勞保局旋以九十年六月二十七日九十保受字第一○○五四二七號函原告，以王陳翠連業於九十年五月三十日死亡，該局保受第0000000號函以王陳翠連為受文者，顯不適格，應予註銷。而王陳翠連於九十年五月二十六日經寶建醫院審定成殘時，仍在住院中，症狀未固定，與農民健康保險條例第三十六條規定不符，仍核定王陳翠連所請殘廢給付應不予給付。
原告不服，申請審議，遭審定駁回，提起訴願，亦遭決定駁回等情，有勞保局上開函、農民健康保險監理委員會審議農民健康保險爭議事項審定書及行政院訴願決定書等附卷可稽，且為兩造所不爭執，堪信為真實。
四、查本件被告否准原告所為殘廢給付之申請所持理由，係「王陳翠蓮因肝轉移性癌症等症狀於九十六年五月二十六日經寶建醫院診斷審定成殘時，仍在住院中，症狀未固定，與農保條例第三十六條規定不符」有勞保局九十年六月二十七日九十保受字第一○○五四二七號函可憑，亦為被告所不爭執。但查：㈠王陳翠蓮生前申請殘廢給付時，所檢據之寶建醫院上開殘廢診斷書明載「傷病名稱」為「肝轉移性癌症」，「治療終止診斷殘廢日期」欄載為九十年五月二十六日，「上項殘廢有無好轉可能」欄明載「無」有診斷書附卷可按。㈡矧肝癌患者，其症狀已固定在某種殘廢狀態下，再行治療，亦無法改善其「肝臟機能損害程度」，亦無法期待其治療效果。㈢王陳翠蓮果因罹患症狀係肝癌，苟其於九十年五月二十六日經審定成殘無訛，酌之其於同年五月三十日即死亡以觀，王陳翠蓮於五月二十六日審定成殘後仍住院之治療，在我國不承認安樂死之狀態下，應僅係為延續生命所為之維持性治療，此種維持性治療有別於可期待症狀改善之療效性治療，無礙肝癌患者肝癌症狀之固定，要無疑義。易言之，苟王陳翠蓮確係罹患肝癌，且於九十年五月二十六日審定成殘屬實，則其於該日起至三十日死亡止所為住院住療，僅係為延續生命所為之維持性治療措施，而非為改善症狀之療效性治療，則症狀即符合殘廢症狀，被告自應對其殘廢症狀加以審定其級數及給付額，始符法制。
五、但查被告否准原告殘廢給付之申請，僅憑王陳翠蓮申請時所檢據之寶建醫院出具之診斷書，而未調取王陳翠蓮病歷參酌，即認王陳翠蓮於九十年五月二十六日審定成殘後仍住院一節，即認定其症狀尚未固定，殊嫌速斷。
六、綜合上述，原告配偶王陳翠蓮是否確屬罹患肝癌，寶建醫院於九十年五月二十六日審定成殘是否無訛，其於審定成殘後仍留院治療，是否維持性治療或療效性治療，均有待被告調取王陳翠蓮病歷審認，被告未此之為，即以王陳翠蓮於審定成殘後仍住院之事實，而遽認其症狀未固定，而否准其殘廢給付之申請，即有未合，審議審定及訴願決定未予糾正，亦有未洽，原告執此指摘，訴請撤銷為有理由，應予准許；惟原告訴請被告應依農保殘廢給付標準表第一級給付一節，因王陳翠蓮症狀是否符合殘廢標準，未據被告審認，已如前述，本院無法逕為判決，此項請求，應予駁回，由被告依本院判決所示意旨，再為審認後，另為適法之處分。
七、本件法律關係及事實已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，核與前開論斷結果無礙，爰不逐一論究，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，依行政訴訟法第一百零四條、第二百條第四款、第二百十八條、民事訴訟法第三百八十五條第一項前段、第七十九條但書，判決如主文。
中 華 民 國 九十二 年 七 月 三十一 日
臺 北 高 等 行 政 法 院 第 六 庭
審 判 長 法 官 林 樹 埔
法 官 曹 瑞 卿法 官 闕 銘 富右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 九十二 年 七 月 三十一 日
書記官 吳 芳 靜