臺北高等行政法院判決 九十一年度訴字第二一○六號
原 告 乙○○
丙○○丁○○戊○○己○○兼送達代收人 甲○○被 告 內政部代 表 人 余政憲部長）訴訟代理人 庚○○
壬○○辛○○右當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國九十一年三月二十五日院臺訴字第○九一○○○七三四二號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主 文訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
被告對於原告被繼承人潘安欽申請之殘廢給付，應依本院法律見解，另為適法處分。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔。
事 實
一、事實概要：原告之父潘安欽係由屏東縣萬巒地區農會申報加入農民健康保險，因胰臟癌申請殘廢給付。經勞工保險局（以下簡稱勞保局）以依高雄醫學大學附設中和紀念醫院民國（下同）八十九年九月十六日出具之農民健康保險殘廢診斷書記載，潘安欽於八十九年八月二十二日因胰臟癌住院診療，現仍住院中，症狀並未固定，與農民健康保險條例第三十六條及同條例施行細則第六十二條規定不符，以八十九年九月二十九日八九保受字0000000號函知潘安欽，所請殘廢給付應不予給付。旋勞保局以潘安欽已於八十九年九月十八日死亡，乃以八十九年十二月八日八九保受字第一○○九五九一號函復潘安欽配偶潘林濃，將該局上開八九保受字0000000函註銷；又本案農民健康保險殘廢診斷書載明潘安欽於八十九年八月二十二日因胰臟癌住院診療，開具診斷書時仍住院中，未經醫院診斷成殘，症狀並未固定，仍不予殘廢給付。潘林濃不服，申請審議，經農民健康保險監理委員會以九十年五月十日農監審字第五九六八號審定書駁回其審議。其間潘林濃於九十年四月二十二日死亡。原告不服，提起訴願，經行政院台九十訴字第○四九二五五號訴願決定，認原審定以已死亡之潘林濃為審定對象，自有未妥，將原審定撤銷，由農民健康保險監理會委員會於二個月內另為適法之審定。案經農民健康保險監理委員會以原告為申請人重為審定，仍駁回其申請審議。原告猶不服，提起訴願，遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：⒈訴願決定、審議審定及原處分均撤銷，並命被告應依農民健康保險
殘廢給付標準表系列六胸腹部臟器第四十四項一級殘廢一二○○日核給新台幣四十萬八千元予原告。
⒉訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明：⒈駁回原告之訴。
⒉訴訟費用由原告負擔。
三、兩造之爭點：被告以潘安欽於八十九年八月二十二日因胰臟癌住院診療，開具農
民健康保險殘廢診斷書時仍住院中，未經醫院診斷成殘，症狀並未固定，仍不予殘廢給付，是否適法？㈠原告主張之理由：（未於言詞辯論期日到場，依其訴狀所陳）
⒈按原處分、審議審定及訴願決定據以判令不予給付之共同理由摘敘如下：一、
出具殘廢診斷書時仍住院治療中，且未經醫院診斷成殘，症狀尚未固定。二、出具殘廢診斷書當日仍住院治療當中，並於八十九年九月十八日因病情加速惡化而死亡，顯其症狀持續惡化中，難謂已治療終止且症狀固定。三、所送殘廢診斷書之治療終止診斷殘廢日期欄空白未填，顯其尚未經就診之醫院診斷成殘。而訴願決定所持之理由顯係審議審定所持之理由，而審議審定所持之理由又實係原處分所持理由之演繹說明，合先敘明。
⒉按農民健康保險殘廢給付標準表系列六胸腹部臟器第四十四項所載身體障害之
狀況係「胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理或專人周密照顧者。」本案被保險人潘安欽應為符合該項殘廢標準表之要件；再者，退一步而言，潘安欽之殘廢程度至少亦應符合胸腹部臟器第四十五項所載身體障害之狀況係「胸腹部臟器機能遺存高度障害，終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者。」⒊原告對「出具殘廢診斷書當日仍住院治療中，且未經醫院診斷成殘，症狀尚未
固定」及「八十九年九月十八日因病情加速惡化而死亡，顯其症狀持續惡化中，難謂已治療終止且症狀固定。」之理由加以駁斥：
⑴依農民健康保險條例第三十六條規定：「被保險人．．．或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經．．．
診斷為永久殘廢者，得．．．依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費．．．」而當八十九年九月十六日高醫主治醫師對於潘安欽之病況，一早經治療終止後（當日一早主治醫師經病房巡診並給予診斷治療後），做出潘安欽已符合身體所遺存障害之診斷，並開具農民健康保險殘廢診斷書，明確註明其殘廢情況已無好轉可能（即診斷為永久殘廢），潘君家屬乃極據該殘廢診斷書所載殘廢詳況已符合農保殘廢給付標準表第四十四項（殘廢等級為第一級殘），當日即以限時雙掛號向勞保局提出殘廢給付之申請，自是依法有據。至於「病情加速惡化而死亡，顯其病狀持續惡化中，難謂已治療終止且病狀固定。」之解釋性行政處分，實已逾越法律授權範圍，且其依據有欠明確，因為農民健康保險條例第三十六條只要求適合殘廢給付標準表規定之項目，並經診斷為永久殘廢（即無好轉之可能），至其症狀究為持續惡化抑或為固定狀態，則非該條例所論。到底「所謂症狀固定」是指分秒症狀一樣？還是日時症狀一樣？抑或是月、年症狀一樣？在此請問勞保局針對「所謂症狀固定」到底是指秒、分、時、日、月或是年？請明確答覆原告。
⑵「八十九年九月十八日因病情加速惡化而死亡，顯其症狀持績惡化中，難謂
已治療終止且症狀固定。」部分，查殘廢事實發生在前（未來之事實是不可知的），死亡發生事實在後，而勞保局用後事實之死亡來據以推翻前事實之殘廢，農民健康保險條例及其施行細則從第一條至最後一條皆未有規定，勞保局如此做法，已逾越法律及命令之權限，實無可採。勞保局在審核殘廢給付與否，是否給付之衡量標準為「被保險人事後是否死亡」，如果「事後未死亡」就核給殘廢給付，勞保局則承認被保險人符合殘廢：反之，如果「事後死亡」就不核給殘廢給付，勞保局即不承認被保險人符合殘廢。本案事實證明勞保局始終一口咬定，用堅決的歪理及其心態，以「後事實之死亡」來據以推翻「前事實之殘廢」，已違法明確。原告再從農民健康保險條例施行細則第六十二條後段規定：「．．．再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」當時高醫主治醫師治療潘安欽之疾病至八十九年九月十六日時，高醫主治醫師已依其專業醫術及醫理，論定其往後之任何治療皆屬無療效性的治療（即再付治療仍不能期待其效果之狀態），故開出農保殘廢診斷書。
⒋對「所送殘廢診斷書之治療終止診斷殘廢日期欄空白未填，顯其尚未經就診之醫院診斷成殘。」加以駁斥：
按勞保局所提供之空白殘廢診斷書中，並未指明那些欄位需填，那些欄位可不填，且其相關法令亦無此類規定，當主治醫師填寫時，空白未填的原因很多，諸如其欄位與認定殘廢事實無關、或無關緊要．．等，不一而定，甚至漏未填寫，皆有可能。原告經查有關「診斷殘廢日期」之一語，在農民健康保險條例施行細則第六十三條第一項規定為：「依本條例第三十六條規定請領殘廢給付者，以被保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢或永不能復原當日，為本條例第二十三條所定之請領之日。」再查同條例第二十三條規定：「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因二年間不行使而消滅。」既是規定自得請領之日起係為時效之問題，然而勞保局確把「請領時效問題」無端扯進入「殘廢認定問題」上，顯為不合亦不當，勞保局顯為混淆本案；然勞保局今僅以「治療終止診斷殘廢日期欄位空白未填」，即據以論斷「未經就診之醫院診斷成殘」而判令不予給付，實以違反行政程序法第九條及第三十六條之規定：應以當事人有利及不利之情形，一律注意。因空白未填，利與不利兩項結論皆有可能，但確僅採取對被保險人不利之論段，況且依一般邏輯推論，主治醫師既於八十九年九月十六日當天上午針對被潘安欽當時病況經治療終止後，開具殘廢診斷書，載明殘廢詳況並明確註明該殘廢情況已無好轉可能，自是認為診斷成殘日期為八十九年九月十六日開具殘廢診斷書之當日，因而治療終止診斷殘廢日期欄填或未填，實已無關緊要，其道理甚明。再者，退萬步言，治療終止診斷殘廢日期欄之填寫，若為核定殘廢給付之必要條件，則亦應給予被保險人或其家屬有補正之機會，未經此一程序即逕行判令不予給付，行政機關之心態確實可議，其更是違背了農民健康保險條例第一條：「為維護農民健康，增進農民福利，促進農村安全」之立法宗旨則。
⒌再按行政程序法第六條規定：「行政行為，非有正當理由，不得為差別待遇。
」原告在此舉出二案：
⑴被保險人也是「治療終止診斷殘廢日期欄空白未填寫」的癌症末期病患申請
殘廢給付的案例，受理案號為農殘第三七六九○號被保險人徐林娘妹，同樣是癌症末期，在其於八十九年九月三日死亡之前六天（即八十九年八月二十八日）開具殘廢診斷書，並於隔日送件申請殘廢給付。其「治療終止診斷殘廢日期欄空白未填」且症狀尚未固定的相同理由，判令不予給付（該函文號八九保受字第六○三七八七七號），但經其家屬提出爭議審議後，勞保局才叉以「八九保受字第六○七六八七○號函八十九年十二月二十八日發文」同意核給殘廢給付。如此兩案之病況發展申請殘廢給付過程及原判令不予核付之理由既是完全雷同，於今徐林娘妹案已獲正義改判核付，然本案申請殘廢給付自應同獲改判核付，否則即有「差別待遇」之違法行政。
⑵摘自「勞動基準雜誌社－張智雄主編－勞動基準月刊第一六八期之封面頁－
第三十頁、第三十一頁」，標題「治療二個多月仍住院中，請殘後死亡勞保局不給，訴願給一級殘多領二十五萬（應是二十五萬五千元）」綜上，請勞保局針對前二案與本案有何不同，說明之，為何會有「差別待遇」。敬請法官切勿縱令行政機關違法濫權而未予糾正，以正官箴，則農民健康得以維護農民福利得以增進，農村安定得以促進，是為社稜國家之幸。
㈡被告主張之理由：
⒈依據農民健康保險條例第三十六條規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，
經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理」。
⒉據財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院八十九年九月十六日出具之殘
廢診斷書載：「傷病名稱為胰臟癌，於八十九年八月二十二日初診並住院治療，目前仍住院中，殘廢部位欄空白未填寫，治療終止診斷殘廢日期欄亦空白未填寫。」據此，本案被保險人潘安欽自八十九年八月二十二日初診日起，即因上症持續住院治療，且八十九年九月十六日出具殘廢診斷書當日亦仍住院治療中，顯其因上症之治療尚未終止，症狀並未固定，仍需接受治療，與上開之規定不符；再查其殘廢診斷書中殘廢部位、治療終止診斷殘廢日期欄位均係「空白」，顯見其並未經醫師診斷為殘廢，又潘安欽亦於出具殘廢診斷書二天後（八十九年九月十八日）旋即死亡，顯見其係因病情持續惡化而死亡，自難謂其已成殘。至原告稱被保險人病況已無好轉可能，即再行治療仍不能期待其治療效果之狀態，應可請領殘廢給付乙節，按農保殘廢給付之請領，並非身體罹患疾病者即可請領，仍須符合農保之相關規定始得請領，故原告所稱顯對農保殘廢給付之請領規定有所誤解。
⒊另原告稱殘廢診斷書空白未填寫原因很多，可能與殘廢事實無關或無關緊要等
，又如治療終止診斷殘廢日期為核定給付之要件，亦應給予補正機會乙節，惟查農保被保險人需因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止或治療一年以上，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢或永不能復原者，始得請領殘廢給付，然其殘廢診斷書中殘廢部位、治療終止診斷殘廢日期二欄位均係「空白」，顯見其身體狀況尚未經醫師認定其已遺存障害並經診斷為殘廢，與上開請領殘廢給付之規定不符，勞保局自無法核發。又查勞保局審核保險給付時，如認殘廢診斷書所載殘廢程度不明確或互有矛盾，致無法審核時，始須請其提出相關資料或補正等，本案其殘廢診斷書所載之資料已甚明確，自無補正之必要。
⒋原告又稱有其他被保險人與其情況相同，已領取殘廢給付，不應有差別待遇乙
節，惟按被保險人之身體障害程度不同，產生之病灶症狀、殘廢程度及治療情形亦有所不同，且殘廢給付之審核均以個案認定，自不得互相援引比照；況本案被保險人之狀況，並不符合農民健康保險條例第三十六條之規定，依法自不得請領殘廢給付，亦無上述所稱之見解，併予敘明。綜上，原處分應無不合。
又其主張亦經農民健康保險監理委員會審定駁回及行政院訴願駁回，足見被告之原處分合法且無不當。
理 由
一、本件原告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第二百十八條準用民事訴訟法第三百八十六條各款所列情形，爰經被告聲請，由其一造辯論而為判決，合先敘明。
二、按「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理」農民健康保險條例第三十六條定有明文；次按「本條例第三十六條第一項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」同條例施行細則第六十二條亦有明定。
三、本件原告等之父潘安欽由屏東縣萬巒地區農會申報加入農民健康保險，於八十九年九月十六日以罹患胰臟癌為由，檢據財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院同日出具之農民健康保險殘廢診斷書，向被告委託承辦農保業務之勞保局申請殘廢給付，勞保局認潘安欽於八十九年八月二十二日因胰臟癌住院診療，現仍住院中，症狀並未固定，與農民健康保險條例第三十六條及同條例施行細則第六十二條規定不符，以八十九年九月二十九日八九保受字0000000號函知潘安欽，所請殘廢給付應不予給付。旋因潘安欽已於八十九年九月十八日死亡，勞保局乃以八十九年十二月八日八九保受字第一○○九五九一號函復潘安欽配偶潘林濃，將該局上開八九保受字0000000函註銷；又本案農民健康保險殘廢診斷書載明潘安欽於八十九年八月二十二日因胰臟癌住院診療，開具診斷書時仍住院中，未經醫院診斷成殘，症狀並未固定，仍不予殘廢給付。潘林濃不服，申請審議，經農民健康保險監理委員會以九十年五月十日農監審字第五九六八號審定書駁回其審議。其間因潘林濃於九十年四月二十二日死亡。原告不服，提起訴願，經行政院台九十訴字第○四九二五五號訴願決定，認原審定以已死亡之潘林濃為審定對象，自有未妥，將原審定撤銷，由農民健康保險監理會委員會於二個月內另為適法之審定。案經農民健康保險監理委員會重為審定，嗣以九十年五月十日農監審字第五九六八號審定書，駁回其申請審議。原告猶不服，提起訴願，遭決定駁回等情，有勞保局上開函、農民健康保險監理委員會審議農民健康保險爭議事項審定書及行政院訴願決定書等附卷可稽，且為兩造所不爭執，堪信為真實。
四、查本件被告否准原告所為殘廢給付之申請所持理由，係「屏東縣萬巒地區農會被保險人潘安欽先生因胰臟癌，檢具高雄醫學大學附設中和紀念醫院出具之殘廢診斷書向本局申請殘廢給付，前經本局於八十九年九月二十九日以八九保受字第六○四八四○三號函核定其症狀尚未固定應不予給付在案，嗣台端不服本局原核定，向農民健康保險監理委員會申請審議，惟查被保險人已於八十九年九月十八日死亡，本局上開函應予註銷，又本案據該診斷書載明其於八十九年八月二十二日因上症狀住院診療，開具診斷書時仍住院中，未經醫師診斷成殘。據此，其既仍住院治療中，症狀尚未固定，與前開規定（指農民健康保險條例第三十六條及施行細則第六十二條）不符，所請殘廢給付應不予給付。」有勞保局八十九年十二月八日八九保受字第一○○九五九一號函可憑，亦為被告所不爭執。但查：㈠潘安欽生前申請殘廢給付時，所檢據之財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院上開八十九年九月十六日出具之殘廢診斷書明載「傷病名稱」為「胰臟癌」，雖於「治療終止診斷殘廢日期」欄空白未載；惟「上項殘廢有無好轉可能」欄明載「無」，有診斷書附卷可按。㈡矧癌症患者，依社會共識，其症狀已固定在某種殘廢狀態下，再行治療，亦無法改善其「機能損害程度」，亦無法期待其治療效果。㈢潘安欽果因罹患症狀係胰臟癌，苟其於診斷書出具之八十九年九月十六日經審定成殘無訛，酌之其於同年九月十八日即死亡以觀，潘安欽於九月十六日審定成殘後仍住院之治療，在我國不承認安樂死之狀態下，應僅係為延續生命所為之維持性治療，此種維持性治療有別於可期待症狀改善之療效性治療，無礙胰臟癌患者胰臟癌症狀之固定，要無疑義。易言之，苟潘安欽確係罹患胰臟癌，且於八十九年九月十六日審定成殘屬實，則其於該日起至十八日死亡止所為住院住療，僅係為延續生命所為之維持性治療措施，而非為改善症狀之療效性治療，則症狀即符合殘廢症狀，被告自應對其殘廢症狀加以審定其級數及給付額，始符法制。
五、但查被告否准原告殘廢給付之申請，僅憑潘安欽申請時所檢據之財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院出具之殘廢診斷書，而未調取潘安欽病歷參酌，且未函詢上開醫院何以未載填審定成殘日期，即認潘安欽於八十九年九月十六日申請後仍住院一節，即認定其症狀尚未固定，殊嫌速斷。
六、綜合上述，原告之父潘安欽是否確屬罹患胰臟癌，財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院八十九年九月十六日出具之殘廢診斷書何時認定成殘，其於審定成殘後仍留院治療，是否維持性治療或療效性治療，均有待被告調取潘安欽之病歷審認，被告未此之為，即以潘安欽於申請殘廢給付時仍住院之事實，而遽認其症狀未固定，而否准其殘廢給付之申請，即有未合，審議審定及訴願決定未予糾正，亦有未洽，原告執此指摘，訴請撤銷為有理由，應予准許；惟原告訴請被告應依農保殘廢給付標準表第四十四項第一級給付一節，因潘安欽症狀是否符合殘廢標準，未據被告審認，已如前述，本院無法逕為判決，此項請求，應予駁回，由被告依本院判決所示意旨，再為審認後，另為適法之處分。
七、本件法律關係及事實已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，核與前開論斷結果無礙，爰不逐一論究，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，依行政訴訟法第二百十八條、第二百條第四款、第第一百零四條、民事訴訟法第三百八十五條第一項前段、第七十九條但書，判決如主文。
中 華 民 國 九十二 年 八 月 十四 日
臺 北 高 等 行 政 法 院 第 六 庭
審 判 長 法 官 林樹埔
法 官 曹瑞卿法 官 闕銘富右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 九十二 年 八 月 十四 日
書 記 官 吳芳靜