臺北高等行政法院判決 九十一年度訴字第二二一○號
原 告 甲○○○被 告 勞工保險局代 表 人 廖碧英總經理訴訟代理人 丙○○
乙○○右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十一年四月十日台九十勞訴字第○○六四○○四號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：緣台北縣皮鞋業職業工會被保險人即原告因罹患風溼性心臟病，申請普通疾病殘廢給付。案經被告審查，於民國（下同）九十年七月二十六日以原告所患符合勞工保險殘廢給付標準表第五十二項第十二等級，乃核定發給一○○日普通疾病殘廢給付。原告不服，申請審議，遭審定駁回，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：⒈訴願決定、審議審定及原處分均撤銷，並命被告應給付原告新台幣
二十二萬七千八百元，及自民國九十年七月二十七日起至清償日止按週年利百分之五計算之利息。
⒉訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明：⒈駁回原告之訴。
⒉訴訟費用由原告負擔。
三、兩造之爭點：被告以原告所患符合勞工保險殘廢給付標準表第五十二項第十二等
級，乃核定發給一○○日普通疾病殘廢給付，是否適法？㈠原告主張之理由：（未於言詞辯論期日到場，依其訴狀所陳）
⒈依據勞工保險條例第五十三條附表勞工保險殘廢給付標準表規定，有關「心臟
障害」部份僅第四十四項、四十五項、四十六項（以上必須達終身不能從事工作之程度）、第四十七項（必須達終身祇能從事輕便工作之程度）、第五十二項（必須達工作上確有明顯之阻害之程度）及行政院勞工委員會八十八年五月七日新增之一項（必須心臟移植者），而被告僅核定第五十二項，明顯與事實不符，同時也違反行政程序法第八條信賴保護原則。原告依據勞工保險條例施行細則第七十六條至第七十八條由專業醫師開立勞工保險殘廢診斷書，其明白記載：「胸腹部臟器障害部位及症狀一、（一）心臟機能損害第三度（有心臟病且有重度運動障礙，休息時無症狀，但稍有活動即有症狀）．．．五、臥床狀態為大部份時間需要臥床；六、工作能力為終身僅可從事輕便工作．．．。
」診斷書與勞保殘廢給付標準表比對明明符合第四十七項第七等級，當然較第五十二項嚴重（亦符合），被告竟然違背行政程序法第九條、第三十六條與第四十三條，對原告為不利之處分。
⒉縱使被告憑此勞保診斷書仍無法斷定係何等級，亦應依勞保條例第二十八條、
第五十六條調閱病歷或指定複檢，無奈先是審核錯誤，後又不依法規授權辨明真象，如此草率，怎令人心服。盼法官查明。
⒊勞工保險監理委員會僅以其特約專科醫師審查「心臟超音波檢查左心射出分數
．．．」而未依農保殘廢給付標準表之胸腹部臟器系列的附註二胸腹部臟器障害等級之審定：「胸．．．須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動力與影響其日常生活活動或社會．．．及需他人扶助情形，．．．綜合審定其等級。」有明顯未依法律規定而草率審定之嫌，違反行政程序法第四條與法律保留原則。故該審查與被告之處分顯然違背行政程序法第六條之規定。
⒋依上述審查原則而比對原告日常生活活動與終身只能從事輕便工作，正是勞保殘廢給付標準表之第七級，盼法官詳查。
㈡被告主張之理由：
⒈依勞工保險條例第五十三條規定：「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經
治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費．．．。」「被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」另依勞工保險殘廢給付標準表之胸腹部臟器障害系列附註二規定：「胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則，綜合審定其等級。」按其中「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祗能從事輕便工作者」係屬第四十七障害項目第七殘廢等級，給付四四○日，附註六規定：「胸腹部臟器遺存障害者」。
⒉查本件原告因罹患風溼性心臟病，開心手術後致殘，於九十年二月二十一日向
被告申請普通疾病殘廢給付，據所送台北市立中興醫院九十年二月九日出具同日審定成殘之勞工保險殘廢診斷書載略以，原告因風溼性心臟病，開心手術後，心臟機能損害第三度，大部分時間需要臥床，終身僅可從事輕便工作。案經被告特約專業醫師就其於台北市立中興醫院出具之殘廢診斷書、病歷資料及心臟超音波檢查報告審查簽示意見略以：「原告胸腹部臟器遺存障害，殘廢程度符合第五十二項第十二等級。」據此，被告乃按勞工保險殘廢給付標準表第五十二項第十二等級，核給一○○日普通疾病殘廢給付。原告不服，申請審議，復經勞工保險監理委員會審定駁回，原告再提訴願，亦遭駁回。
⒊原告訴稱由專業醫師開立殘廢診斷書，明白記載：「心臟機能損害第三度，大
部分時間需要臥床，終身僅可從事輕便工作。」符合殘廢給付標準表第四十七項第七等級，監理會僅以其特約醫師審查，而未依殘廢給付標準表胸腹部臟器障害者系列附註二規定：「胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況亟需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則、綜合審定其等級。」，有明顯違反法律規定而草率審定之嫌云云。惟查本件被告審核時，除以原告檢附之殘廢診斷書等書面資料予以殘廢給付審核外，乃曾向出具殘廢診斷書之台北市立中興醫院調閱訴願人之相關病歷資料，並徵詢特約專科醫師意見如前述。訴另依勞工保險監理委員會申請審議，亦經該會以據專業醫師審查意見略以：「原告因風溼性心臟病接受開心手術治療，術後心臟超音波檢查，左心射出分數四十七％，表示心臟功能遺存障害，符合殘廢給付第五十二項第十二等級。」而審定申請審議駁回。原告所患殘廢程度，僅達胸腹部遺存機能障害，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明之狀態，尚未達胸腹部臟器機能遺存「顯著」障害而為終身只能從事輕便工作之狀態。是原處分依首揭規定並無違法或不當。
理 由
一、本件原告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第二百十八條準用民事訴訟法第三百八十六條各款所列情形，爰經被告聲請，由其一造辯論而為判決，合先敘明。
二、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費．．．。」、「被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第五十三條第一項及第二項分別定有明文；次按勞工保險殘廢給付標準表之胸腹部臟器障害系列附註二規定：「胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則，綜合審定其等級。」按其中「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祗能從事輕便工作者」係屬第四十七障害項目第七殘廢等級，給付四四○日；「胸腹部臟器遺存障害者」係屬第五十二障害項目第十二等級，給付一○○日；又附註六規定：「胸腹部臟器遺存障害者」係指胸腹部遺存機能障害，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明者。
三、本件原告係台北縣皮鞋業職業工會被保險人，於九十年二月二十日，檢據台北市立中興醫院九十年二月九日出具殘廢診斷書，以其罹患風溼性心臟病為由，向被告申請普通疾病殘廢給付。案經被告審查，認以原告所患符合勞工保險殘廢給付標準表第五十二項第十二等級，於九十年七月二十六日核定發給一○○日普通疾病殘廢給付。原告不服，申請審議，遭審定駁回，提起訴願，亦遭決定駁回等情，有勞工保險給付申請書（兼給付收據）、核定通知書、勞工保險監理委員會審議勞工保險爭議事項審定書及行政院勞工委員會訴願決定書等附卷可稽，且為兩造所不爭執，堪信為真實。
四、查原告申請時，所檢據之台北市立中興醫院九十年二月九日出具同日審定成殘之勞工保險殘廢診斷書記載「傷病名稱」為「風溼性心臟病，開心手術後」；「殘廢詳況」欄記載：「心臟機能損害第三度」（有心臟病且有重度運動障礙，休息時無症狀，但稍有活動即有症狀）、「多發性複雜心律不整，合併腦病變」、「心臟病經藥物或外科手術後，有一次以上鬱血性衰竭，經藥物治療後，尚難完全症狀控制者」；「臥床狀態」為大部分時間需要臥床；「工作能力」為終身僅可從事輕便工作，有該殘廢診斷書在卷可憑。被告受理後，調取原告於台北市立中興醫院病歷資料及心臟超音波檢查報告及前揭診斷書，送請特約專業醫師審查，審查意見略載：原告胸腹部臟器遺存障害，綜合其殘廢程度符合第五十二項第十二等級等語，有該審查意見在卷可按。準此，被告綜合判斷，認定原告病症符合勞工保險殘廢給付標準表第五十二項第十二等級，核給一○○日普通疾病殘廢給付，要屬有據。又原告不服被告核定，申請審議時，亦經勞工保險監理委員會將前揭資料，再度送請特約醫師審查，審查意見明載：「甲○○○因風濕性心臟病接受開心術治療，術後心臟超音波檢查左心射出分數百分之四七（正常值四九至七六）表示心臟功能遺存障害符合殘廢給付第五十二項第十二等級」等語，有該審查意見附卷可考，益臻被告所為認定無訛。
五、原告主張中興醫院開立之殘廢診斷書，明白記載：「心臟機能損害第三度，大部分時間需要臥床，終身僅可從事輕便工作。」符合殘廢給付標準表第四十七項第七等級，監理會僅以其特約醫師審查，而未依殘廢給付標準表胸腹部臟器障害者障害者系列附註二規定：「胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況亟需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則、綜合審定其等級」有明顯未依法律規定而草率審定之嫌云云；但查：㈠被告審核時，除以原告檢附之殘廢診斷書等書面資料予以殘廢給付審核外，乃曾向出具殘廢診斷書之台北市立中興醫院調閱訴願人之相關病歷資料，並徵詢特約專科醫師意見，認定原告殘廢程度符合給付標準表第五十二項，業如前述。㈡原告向勞工保險監理委員會申請審議，亦經該會送請專業醫師審查，亦僅符合給付標準表第五十二項，亦如前述。㈢按給付標準表第四十七項為胸腹部臟器機能遺存「顯著」障害，終身祇能從事輕便工作，查勞工保險監理委員會送請專業醫師審查意見明載：原告因風溼性心臟病接受開心手術治療，術後心臟超音波檢查，左心射出分數百分之四十七（正常為百分之四九至七六），已顯示原告心臟功能遺存障害，但其殘廢程度僅符合殘廢給付第五十二項第十二等級；至台北市立中興醫院出具之診斷書前揭記載雖記載原告祗能從事輕便工作；但未明示原告心臟機能遺存「顯著」障害，從而，被告認定原告所患殘廢程度，僅達胸腹部遺存機能障害，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明之狀態，尚未達胸腹部臟器機能遺存「顯著」障害而為終身只能從事輕便工作之狀態，核定依給付標準表第五十二項第十二等級給付，並無不合。原告此項主張，要屬誤解。
六、原告主張被告僅核定第五十二項，違反行政程序法第八條信賴保護原則云云；按所謂信賴保護原則，首須檢證人民是否有信賴基礎，其次為是否有信賴之表現，再次則須檢討是否具有信賴不值得保護之情事，而所謂信賴表現，係指基於公權力的信任而積極為財產上的支出或針對公權力行為採取其他相對應之行為，使其在法律上之地位產生重大轉變，其間有客觀上之因果關係而言。查本件原告並無因被告之行政處分為任何信賴表現之行為，要無主張被告違反信賴保護原則可言。
七、原告主張被告未依勞工保險條例第二十八條及第五十六條規定調閱病歷或指定複檢，顯屬草率云云；但查：㈠勞工保險條例第二十八條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議保險爭議事項，必要時得向投保單位、特約醫療院、所或其他有關機關調查被保險人與保險有關之文件。」本件被告業向台北市立中興醫院調取原告病歷及心臟超音波檢查報告，送請特約醫師審查，已如前述。又同條例第五十六條規定：「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」從而，有無複檢之必要，當由被告審認，本件被告審核時，認定依台北市立中興醫院出具之殘廢診斷書及向台北市立中興醫院調取之原告病歷及心臟超音波檢查報告即足，而未再行複檢，並無不合，原告此項主張，洵不足採。另本件處分亦無違反行政程序法第四條、第六條及法律保留原則可言，原告此項主張，要屬無據。
八、綜合上述，被告依台北市立中興醫院出具之殘廢診斷書、原告病歷及心臟超音波檢查報告，送請特約專業醫師審查，認定原告所患殘廢程度符合給付標準表第五十二項，核予第十二級之給付，核無不合，審議審定及訴願決定遞予維持，亦無違誤，原告仍執前詞，訴請撤銷，併請求命被告應核定給付標準表第四十七項第七等級之給付，均為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第二百十八條、第九十八條第三項前段、民事訴訟法第三百八十五條第一項前段，判決如主文。
中 華 民 國 九十二 年 八 月 十四 日
臺 北 高 等 行 政 法 院 第 六 庭
審 判 長 法 官 林樹埔
法 官 曹瑞卿法 官 闕銘富右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 九十二 年 八 月 十四 日
書 記 官 吳芳靜