臺北高等行政法院判決 九十一年度訴字第二二三四號
原 告 甲○○
送達代收人 乙被 告 內政部代 表 人 余政憲部長）訴訟代理人 丁○○
戊○○丙○○右當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國九十一年五月二十二日院臺訴字第○九一○○八四七七四號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如左：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：原告以彰化縣永靖鄉農會為投保單位，參加農民健康保險為被保險人。原告於民國（下同）九十年五月八日，以雙耳聽力障礙，向被告委託之保險人勞工保險局申請殘廢給付。嗣保險人於九十年六月十八日以九十保受字第六○六三六三八號函（下稱原處分），以原告八十九年十月七日初診時，雙耳即喪失聽力達七十分貝以上，且其雙耳僅接受聽力檢查，並未針對聽障部分實際治療，又無法證明係加保生效期間因傷病經治療後致雙耳殘障，依農民健康保險條例第十六條、第三十六條規定，核定所請殘廢給付應不予給付。原告不服，向農民健康保險監理委員會提起爭議審議，遭該會九十年十一月二十日農監審字第六六八三號審定駁回，原告仍不服，提起訴願，嗣經行政院訴願決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告未於言詞辯論期日到場，依其起訴狀之聲明求為判決：
⒈原處分、原審定及訴願決定均撤銷。
⒉被告應依法核發原告得請領之農民健康保險殘廢給付款項。
⒊訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明求為判決：如主文所示。
三、兩造之爭點：原告之聽力障害是否係因遭受傷害或罹患疾病，並經治療終止？本件保險事故是否發生在保險效力開始後、停止前？㈠原告主張之理由：
⒈農民健康保險條例第三十六條規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治
療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久不能復原者，得比照前項規定辦理」。查，原告至財團法人國泰綜合醫院（下稱國泰醫院）診療後，該院出具之殘廢診斷書及診斷證明書均記載原告係患有兩耳神經性聽障，並非老年性聽障，後為原訴願決定書所明載。故被告空言臆測原告係罹患老年性聽障，不予給付，核非有據。
⒉至訴願決定書雖援用國泰醫院九十年六月四日九十管歷字第五五一號函略以：
「病患雙耳聽力係屬神經性聽力損失，主訴聽力數年間逐漸喪失，其於該院除作聽力檢查，並作暈眩治療，聽力應無改善可能。聽力檢查之結果並不違背老年性聽障應有之聽力圖型。」但，上開國泰醫院九十管歷字第五五一號函對於原告病症之陳述，仍係認定屬於神經性聽力損失，並未表示原告有罹患老年性聽障之情形且由國泰醫院出具之殘廢診斷書及診斷證明書，益見該院從未認定原告罹患老年性聽障。職是，被告率爾認為，原告雙耳罹患老年性聽障，並無理由。
⒊農民健康保險條例第二十六條復規定：「被保險人罹患傷病時，除緊急傷病外
，應向保險人自設或特約之醫療機構申請診療‧‧‧。」查，原告因罹患神經性聽障，前後多次至國泰醫院就診並合法請領醫療給付，若原告所患非屬農民健康保險條例所指之傷病，何以原告得請領各項醫療給付？足見被告所辯，與事實不合。
⒋同時，依農民健康保險殘廢給付標準表規定之項目，並未排除老年性聽障而不予給付。蓋：
⑴依農民健康保險殘廢給付標準表，被保險人聽力發生損害達一定程度或耳朵
有毀損時，即符合申請殘廢給付之資格，並無老年性聽障不得請領之規定，且前開農民健康保險條例第三十六條所定請領殘廢給付之要件，亦未規定老年性聽障不予給付。
⑵又原處分、原審定書及原訴願決定書均自承，老年性聽障為神經性聽障之一
種，而神經性聽障既屬因傷病所致之聽力障害，被告恣予認定老年性聽障非因傷病所致，顯然矛盾。
⑶另查，關於農民健康保險不予給付之情形，農民健康保險條例第二十條各款
有明確之規定，由該條規定可知，老年性聽障並非不予給付之項目：按，依中央法規標準法第五條第二款之規定：「左列事項應以法律定之：二、關於人民之權利義務者。」同法第六條亦規定：「應以法律規定之事項，不得以命令定之」於此，農民健康保險條例既未就農民請領殘廢給付之權利，以法律明文規定老年性聽障不在給付之列，被告卻稱其就罹患老年性聽障之被保險人毋庸給付殘廢給付，顯然欠缺法律授權，自非適法。
⑷再者，農民健康保險係屬社會保險且具強制保險之性質（農民健康保險條例
第六條參照），依憲法第一百五十三條第一項：「國家為改良勞工及農民之生活，增進其生產技能，應制定保護勞工及農民之法律，實施保護勞工及農民之政策。」及第一百五十五條：「國家為謀社會福利，應實施社會保險制度。人民之老弱殘廢，無力生活及受非常災害者，國家應予以適當之扶助及救濟。」故農民健康保險條例第三十六條對於殘廢給付範圍，既僅規定被保險人聽力發生損害達一定程度或耳朵有毀損時，即得請領，被告主張老年性聽障係屬不予給付之範圍，核已牴觸憲法保護農民權利及農民健康保險條例之立法意旨。
⑸況被告對於罹患老年癡呆症之被保險人以及患有老年性黃斑病變所導致之視
力障害，均同意給付殘廢給付，此有最高行政法院九十年度判字第一二八四號判決及八十九年度判字第二九一號判決足稽。故被告認為，罹患老年性聽障之被保險人，非因傷病所致之殘廢，不符合請領殘廢給付之要件，其前後論述，實欠公平，並已牴觸憲法第七條所揭示之平等原則上違反行政法上之禁止差別待遇原則，當屬違法不當。
⒌農民健康保險條例施行細則第六十二條明定：「本條例第三十六條第一項所稱
治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」經查，原告自八十九年十月七日起，前後多次至國泰醫院就診治療後，國泰醫院之醫師認為，依原告之聽障情形（右耳聽力損失七十二分貝，左耳聽力損失七十三分貝），必須配戴助聽器；另國泰醫院之醫師亦明確表示原告聽障之治療過程包括門診藥物治療及聽力檢查，故原告雙耳確有接受治療之事實，並無被告所指僅接受門診檢查，未接受治療之事且由證物五可知，國泰醫院係向原告收取診療費，足見原告非僅接受檢查，亦有接受治療；況依前開國泰醫院九十年六月四日九十管歷字第五五一號函之記載，亦知國泰醫院確有針對原告罹患神經性聽障所導致之暈眩症狀加以治療，但因聽力已無改善可能，故認為原告必須配戴助聽器，此觀國泰醫院出具之殘廢診斷書載明原告殘廢（聽力障害）之情況已無好轉可能，便明此情。故原告之聽障狀態經治療後症狀固定，縱使再行治療亦不能期待其治療效果，確已符合農民健康保險條例第三十六條之規定，被告認為原告請領殘廢給付，於法不合顯有誤會。否則，如依被告之說法，被保險人因傷病發生殘廢後，若已無好轉之可能，因而就診時無法就該障害症狀予以改善（如喪失聽力或視力且已無法回復視力或聽力者），其即毋庸給予殘廢給付，豈合事理之平？⒍被告又認為，原告不能證明所患聽障係加保生效期間因傷病經治療後致殘一節
，亦有誤會。蓋原告確係農民健康保險之被保險人且迄未喪失被保險人資格，依農民健康保險條例第十六條明定：「被保險人或受益人，於保險效力開始後，停止前，發生保險事故者，得依本條例規定請領保險給付。」故原告至國泰醫院治療時，既確實具有農民健康保險之被保險人資格，復由前開國泰醫院提出之殘廢證明書及診斷證明書，亦足證原告確因神經性聽障喪失聽力且接受治療後，無好轉之可能而申請殘廢給付，被告竟指稱原告不能證明聽障係加保生效期間因傷病經治療後致殘云云應有誤認。
⒎末查，依農民健康保險殘廢給付標準表關於「精神、神經障害系列」之附註以
及障害項目殘廢等級有關規定，對於「眩暈及平衡機能障害」等級之審定認為因中樞神經系疾病起因之眩暈及平衡機能障害，不單由於內耳障害所引起，因小腦、腦幹部、前頭葉等中樞神經系之障害發現者亦不少，故如因中等度平衡機能障害，導致勞動能力較一般平常人顯明低下者，應適用第七級之規定。於此，原告患有神經性聽障之疾病並有眩暈症狀，已如前述，且原告亦確有中度聽覺及平衡機能之障害存在；又國泰醫院出具之殘廢診斷書亦認定原告之殘廢情況屬於「精神、神經、胸腹部臟器障害」範圍。則原告具有神經系統機能遺存顯著障害之情事，甚為顯然原訴願決定書雖稱，身心障礙鑑定之等級與農民健康保險殘廢給付之法令依據不同，但原告有中度聽覺及平衡機能之障害確屬事實且身心障礙之存在與否亦需經專業醫療機構診治後予以鑑定，非原告所能空言捏稱，該身心障礙手冊亦屬公文書之一種，足資認定原告確有聽障及平衡機能之殘廢事實。被告既不否認原告有中度聽覺及平衡機能之障害存在，徒以法令依據不同等語，遂予否准原告請領殘廢給付之申請，顯有違法不當。
⒏請領農民健康保險之殘廢給付，以被保險人有無因為遭受傷害或罹患疾病，經
治療終止，身體仍遺存障害為其要件，與被保險人患疾成因無涉。原告既因罹患神經性聽障以致聽力損失，顯屬因罹患疾病導致聽障之情形。被告雖主張原告罹患老年性聽障，縱依被告之主張，被告既自承老年性聽障乃神經性聽障之一種，二者顯均屬於農民健康保險條例第三十六條所定被保險人罹患疾病之範圍，被告否准原告所請，確非有據。
⒐況且，所謂老年性聽障（亦屬神經性聽障之一種）之成因，舉凡遺傳、長期環
境噪音之傷害、血管或代謝等多重因素均屬之，並非全係因老化所造成。因此，被告既不能證明原告所患聽障係因老化所造成，率指原告係罹患老年性聽障且老年性聽障非屬傷病所造成，否准原告請領農民健康保險殘廢給付，顯有誤會。
㈡被告主張之理由：
⒈依據農民健康保險條例第十六條規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開
始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」又依同條例第三十六條規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費‧‧‧被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」⒉查本原告因兩側聽障申請殘廢給付，據所送國泰醫院九十年四月十一日出具之
殘廢診斷書記載：「其因兩耳聽力障礙於八十九年十月七日初診，至九十年二月十七日共門診五次，接受聽力檢查與藥物治療。初診時左耳聽力喪失七十三分貝，右耳聽力喪失七十二分貝。殘廢詳況其他補充說明欄載兩側神經性聽力障礙」。再經保險人函詢，據國泰醫院於九十年六月四日以九十管歷字第五五一號函復略以：「病患雙耳聽力係屬神經性聽力損失，主訴聽力數年間逐漸喪失，其於該院除作聽力檢查，並作暈眩治療，聽力應無改善可能。聽力檢查之結果並不違背老年性聽障應有之聽力圖型。故原告於八十九年十月七日初診時，雙耳聽障皆已達七十分貝以上（農民健康保險殘廢給付標準表聽覺障害標準），當時即已存在永久殘廢或永不能復原之事實，又查其無法檢具審定成殘前二年內雙耳聽力機能未達完全喪失（即喪失七十分貝）前至醫療院所實際治療聽障之紀錄，俾資證明其聽障係加保生效期間因傷病所致，與前揭規定不符，原處分核定所請殘廢給付不予給付。
⒊被告對於原告之障害事實本身並未否認，惟依農民健康保險條例第三十六條規
定，殘廢給付請領要件之一為「因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後或經治療一年以上尚未痊癒」，原告至醫院初診時聽力障害即已喪失七十分貝以上，且又提不出任何與治療聽障有關之醫療證明，顯見其雙耳之障害已不符農民健康保險條例第三十六條規定，原處分不予給付並無不妥。其主張亦經農保監理委員會審定駁回及行政院訴願駁回，足見原處分合法且無不當。
⒋原告係申請農民健康保險殘廢給付標準表第三十二項第七等級，給付標準為四百四十日，又被告日投保金額三百四十元，合計為十四萬九千六百元。
理 由
一、本件原告經受合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第二百十八條準用民事訴訟法第三百八十六條各款所列情形，爰併準用民事訴訟法第三百八十五條第一項前段規定，依被告之聲請，由其一造辯論而為判決。
二、原告起訴主張：原告係農民健康保險之被保險人，原告自八十九年十月七日起，前後多次至國泰醫院接受門診藥物治療及聽力檢查診療後，嗣經醫師認為依原告之聽障情形（右耳聽力損失七十二分貝，左耳聽力損失七十三分貝），必須配戴助聽器，並經審定成殘，乃向保險人申請殘廢給付，詎遭否准，為此提起本件訴訟聲明如主文所示云云。
三、被告則以：原告於八十九年十月七日至國泰醫院初診時，雙耳聽障皆已達七十分貝以上，當時即已存在永久殘廢或永不能復原之事實，且其無法檢具審定成殘前二年內雙耳聽力機能未達完全喪失（即喪失七十分貝）前至醫療院所實際治療聽障之紀錄，俾資證明其聽障係加保生效期間因傷病所致，原處分予以否准並無違誤等語置辯。
四、本件兩造不爭之原告兩耳聽力損失均在七十分貝以上等情，並有農民健康保險殘廢診斷書附於原處分卷可稽，堪信為真實。
五、按農民健康保險條例第十六條規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」第三十六條規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費‧‧‧被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」是本件之爭執，厥在於原告之聽力障害是否係因遭受傷害或罹患疾病，並經治療終止？本件保險事故是否發生在保險效力開始後、停止前？
六、經查：㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第二百七
十七條前段定有明文，依行政訴訟法第一百三十六條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。又按人民提起課予義務訴訟請求行政機關作成授益行政處分，係在增加自己之權利，依上開之規定，自應就權利發生實體上規定要件最低度事實負舉證責任，本件原告主張其身體遺存之障害係在保險有效期間內發生且經治療終止，自應就此一事實負舉證之責任。
㈡本件依原處分卷所附之國泰醫院於九十年四月十一日掣給原告之農民健康保險殘
廢診斷書之記載，原告之初診日期為八十九年十月七日，門診治療期間迄至九十年二月十七日止，共計五次，其初診時與診斷殘廢時之聽力喪失，右耳均為七十二分貝，左耳均為七十三分貝等語，關於傷病名稱僅記載「兩耳聽力障礙」，而未具體載明；又依國泰醫院於九十年六月四日（九○）管歷字第五五一號函復勞工保險局之查詢以：「：：：病患甲○○先生初診時雙耳聽力：左耳73dB，右耳72dB。⒈神經性聽力損失。⒉主訴聽力數年間逐漸喪失，確實時間不明。⒊過去治療病史不明。病患除作聽力檢查，並作暈眩治療，聽力應無改善可能。病患並未主訴其他可能導致聽障之傷病。聽力檢查之結果並不違背老年性聽障應有之聽力圖型，但不能據此結論。」，此亦有該函附於原處分卷可參。由以上之記載，可認為被告所為原告就其聽力喪失並未在國泰醫院接受治療之抗辯為可採，是姑不論原告兩耳遺存之障害是否因傷病而導致，原告既未在掣給其農民健康保險殘廢診斷書之國泰醫院診療，則依前揭之說明，原告應就其究係於何醫院診療？原告究係於何時喪失聽力達七十分貝以上等事實，負舉證之責任，惟查原告就此並未舉任何證據以實其說，此外本院亦查無其他證據足資為有利原告之證明，尚難認原告之主張為真實。
㈢至原告另主張其有平衡機能之障害存在云云，查依前開國泰醫院出具之殘廢診斷
書其殘廢部位僅記載雙耳，是原告就此部分尚未經審定成殘或證明成殘，原告此一主張，尚無依據。
七、綜上所述，原告之主張，均無可採，原處分就原告所申請之殘廢給付予以否准，認事用法，尚無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合，原告訴請如聲明所示，於法無據，應予駁回。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘陳述於判決結果不生影響者，不予一一論述。據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段、第二百十八條、民事訴訟法第三百八十五條第一項前段，判決如主文。
中 華 民 國 九十二 年 八 月 二十 日
臺 北 高 等 行 政 法 院 第 一 庭
審 判 長 法 官 王 立 杰
法 官 黃 本 仁法 官 王 碧 芳右為正本係照原本做成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 九十二 年 八 月 二十 日
法院書記官 鄭 聚 恩