臺北高等行政法院判決 九十一年度訴字第二四六七號
原 告 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 廖碧英總經理訴訟代理人 乙○○
丙○○右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十一年四月三十日台九十勞訴字第○○四九五六九號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
壹、事實概要：緣彰化縣營造業職業工會被保險人甲○○即原告因左眼青光眼併視神經萎縮，申請殘廢給付。案經被告審查，原告由群穎紙業股份有限公司於民國（以下同）八十八年六月八日申報加保前，其殘廢程度已符合殘廢給付標準表第二十項第九等級，而其於九十年三月十五日審定成殘時殘廢等級並未提高，與勞工保險條例第十九條第一項規定不合，乃於九十年五月二十四日以九十保給字第六○○三八二六號書函核定不予殘廢給付，原告不服，向勞工保險監理委員會（以下簡稱監理會）申請審議，亦經監理會於九十年九月七日以保監審字第二一三一號審定書審定申請審議駁回後，提起訴願，仍遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。
貳、兩造聲明：
一、原告聲明：求為判決
１、訴願決定、原審定及原處分均撤銷。
２、被告應按勞工保險殘廢給付標準表第十九項第八等級殘廢核付原告三六○日之殘廢給付及自九十年四月十九日起至清償日止按週年利率百分之五計算之利息。
二、被告聲明：求為判決如主文所示。
叁、兩造爭點：
被告以行政院勞工委員會七十七年四月十四日號函釋「被保險人請領保險給付時，須以於保險效力開始後停止前發生之保險事故為限，而勞工於加保前發生事故導致之殘廢或死亡，應不予核發任何保險給付」為由，否准原告殘廢給付之申請，有無理由？原告認殘日之視力小於○．○一究屬勞工保險殘廢給付標準表視力障害第八殘廢等級或第九殘廢等級？
一、原告陳述：
１、按⑴勞委會八十一年三月十六日臺八一勞保一字第○七二九七號函，農保轉勞保原帶之病有給。⑵勞委會八十一年七月一日臺八一勞保三字第一八七○六號函，公保轉勞保原帶之病有給。⑶勞委會八十一年十月十六日臺八一勞保三字第三五○八七號函，私校保轉勞保原帶之病有給。⑷勞委會八十二年六月八日臺八二勞保三字第二九○九五號函，軍保轉勞保原帶之病有給。
２、原告於七十八年十月二日加入農保，於八十五年五月十三日因左眼視力模糊，至南星醫院就診，經醫師診斷為疑似視網膜病變，於該院就診治療兩次，有南星醫院診斷書可資證明。八十七年八月七日退出農保後，於八十七年十月十三日再因左眼眼疾至秀傳紀念醫院（以下簡稱秀傳醫院）初診，並持續接受治療，八十八年六月八日由群穎紙業有限公司申報加入勞保。原告左眼疾病經持續治療仍無法好轉，於九十年三月十五日經秀傳醫院醫師診斷左眼青光眼併視神經萎縮，矯正後視力小於○．○一，審定殘廢治療終止，並出具勞工保險殘廢診斷書。原告左眼疾病係於農保有效期間發生，於轉入勞保後，因原疾病所導致之殘廢，依前揭勞委會八十一年三月十六號函釋得請領保險給付。
３、按凡年滿十五歲以上，六十歲以下受僱於僱用五人以上公司、行號之員工，應以其雇主或所屬團體或所屬機構為投保單位，全部參加勞工保險為被保險人，為勞工保險條例第六條第一項第二款所規定。又同法第七十一條規定：勞工違背本條例規定，不參加勞工保險及辦理勞工保險手續者，處一百元以上、五百元以下罰鍰。足徵，勞工參加勞保為強制保險，殊無選擇。查勞工保險既係強制保險，即不得以被保險人係帶病投保，而拒終保險給付，否則即與強取保費無異，即或僅同意為醫療給付，拒絕殘廢給付，亦與保險精神不符，故就強制投保而言應與商業保險係最大善意契約之精神有間，非可提供併論。
４、原告在發病前即參加農民健康保險，而失明之發生原屬長期視網膜病變之結果，原應受農民健康保險之保障，原告既已退出農保又無勞工保險條例第十一條規定離職退保情形，依勞工保險條例規定即應自動強制以勞保被保險人身分續受保障，否則即違背同條例第六條、第七十一條之立法意旨。
５、按「被保險人或其受益人或其他利害關係人，為領取保險給付，故意造成保險事故者，保險人除給與喪葬津貼外，不負發給其他保險給付之責任。」、「因戰爭變亂或因被保險人或其父母、子女、配偶故意犯罪行為，以致發生保險事故者，概不給與保險給付。」分別為勞工保險條例第二十三條及第二十六條所明定。是勞工保險除此規定外，並無不予給付保險給付之事由。
６、農民健康保險與勞工保險同屬社會保險體系之一環，兩者被保險人之對象範圍雖不同，然立法意旨皆源自憲法第一百五十三條為保護勞工及農民之生活而制定，則原告以農保身分發生保險之事故，得受農民健康保險之保障，轉入勞保時，亦同等受勞工保險之保障，其因該保險事故導致之殘廢或死亡之請求權並非因被保險人身分轉換而消滅，而是依被保險人身分不同（農民身分變為勞工身分），其請求保險給付所依據之法律不同（農民依據農保條例、勞工依據勞保條例），受理機關亦跟著轉換（農保隸屬內政部，勞保隸屬被告）。
７、憲法第七條規定：中華民國人民，無分男女、宗教、種族、階級、黨派，在法律上一律平等。查農保被保險人洪鑾女士於勞保有效期罹患青光眼及白內障，但於轉換至農保申請農保殘廢給付時，被告原先核定洪女士之左眼於參加農保前即已成殘而加以扣除，惟經洪女士提起爭議審議後，改同意不予扣除，完全依殘廢程度核付殘廢給付。被告八十九年五月九日發文，發文字號：八九保受字第一○○○一一二號。基於社會保險連貫性，洪女士由勞保轉投農保前已有殘廢得理賠，基於法律平等原則，原告由農保轉投勞保前已有殘廢亦當予以理賠。
８、勞工保險條例第五十三條附表之殘廢給付標準表「眼障害」系列第二十障害項目規定，「一目視力減退至○．○二以下者為第九殘廢等級，給付標準二八○日。」同表第十九障害項目規定，「一目失明者為第八等級，給付標準三六○日。」又按行政院勞工委員會八十八年十二月三日臺八八勞保三字第○○五一九五四號函釋有關勞工保險殘廢給付標準表目視力障害「失明」之定義，係指包括眼球喪失或摘出或不能辨明暗或僅能辨眼前「一公尺以內」手動者。查秀傳醫院九十年三月十五日出具之勞工保險殘廢診斷書殘廢詳況欄所載原告左眼視力：未矯正前無光感，矯正後小於○．○一，後於九十年六月十四日補具普通診斷書時左眼視力已無光感，短短三個月的時間視力由小於○．○一轉為無光感，足見原告認殘日之視力小於○．○一，其殘廢程度應較符合上開勞委會函釋失明定義僅能辨眼前一公尺以內手動者，應屬第八殘廢等級，給付標準三六○日，而非被告認定第二十項第九等級殘廢。
９、按勞工保險條例施行細則第五十七條規定，被保險人或其受益人申請現金給付手續完備，經審查應予發給者，保險人應於收到申請書之日起十日內發給之。民法第二百二十九條及第二百三十三條分別明定「給付有確定期限者，債務人自期限屆滿時起，負遲延責任。」、「遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。」被告於九十年四月九日收到原告申請書，應於九十年四月十九日發給殘廢給付，然被告認事用法顯有違誤，致延遲給付，應加計自九十年四月二十日起至清償日止按週年利率百分之五計算之利息，此有臺灣臺北地方法院八十七年度保險簡上字第四號判決可資參照。
、行政訴訟法第一百六十四條規定，公務員或機關掌管之文書，行政法院得調取之。如該機關為當事人時，並有提出之義務。同法第一百六十五條規定，當事人無正當理由不從提出文書之命者，行政法院得審酌情形認他造關於該文書之主張或依該文書應證之事實為真實。原告檢附秀傳醫院出具之勞工保險殘廢診斷書及普通診斷書、南星醫院普通診斷書、被告核定通知函、爭議審定書、訴願決定書影本各乙份，其他原告於起訴狀所提之相關解釋令及公文，本院應依法調取之。
、綜上所述，原處分、爭議審定及訴願決定均未查明事實，顯有違誤，自難令人甘服，爰請判決如原告訴之聲明。
二、被告陳述：
１、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」為勞工保險條例第十九條第一項所明定。又「．．．依同條例第十九條規定，被保險人或其受益人請領保險給付，以於保險效力開始後停止前發生保險事故者為限。故有關勞工於加保前發生事故導致之殘廢或死亡，應不予核發任何保險給付。」、「按勞工保險條例第十九條第一項規定，被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定請領保險給付。查農、公、軍保被保險人於農、公、軍保有效期間罹患傷害或疾病，嗣後參加勞保因同一傷病而致殘廢或死亡，係屬勞工保險效力開始前同一傷病所導致之殘廢或死亡，不得請領殘廢或死亡給付。」復為行政院勞工委員會七十七年四月十四日台七十七勞保二字第六五三○號及八十九年七月四日台八十九勞保二字第二七七九一號函釋在案。另勞工保險條例第五十三條附表即殘廢給付標準表「眼障害」系列第十九障害項目規定：「一目失明者為第八殘廢等級，給付標準三六○日。」同表第二十障害項目規定：「一目視力減至○．○二以下者為第九殘廢等級，給付標準二八○日。」同表附註一規定，「視力」之測定，應用萬國式視力表以矯正後視力為準，但矯正不能者或依矯正後發生不等像症，因而工作上招致影響顯著者，得以裸眼視力測定之。本件原告因青光眼併視神經萎縮，於九十年四月九日向被告申請殘廢給付，並檢附秀傳醫院九十年三月十五日出具同日治療終止審定成殘之勞工保險殘廢診斷書，其上載略以原告因左眼青光眼併視神經萎縮於八十七年十月十三日接受初診檢查，於八十七年十月二十日至八十七年十月二十三日住院接受手術治療，殘廢部位為左眼，審定成殘時左眼未矯正之視力為無光感，矯正後之視力為小於○．○一。案經被告審查，於九十年五月二十四日核定所請不予給付。原告不服，分別提起爭議審議及訴願，均經駁回在案。
２、原告主張其左眼視力殘廢程度小於○．○一，應屬第八殘廢等級，給付標準三六○日，及其左眼疾病係於農保有效期間發生，於轉入勞保後，因原疾病所導致之殘廢，依勞委會八十一年三月十六日台八一勞保一字第○七二九七號函釋得請領保險給付云云，惟查本件被告於九十年四月十九日函詢秀傳醫院查調原告之病歷資料，據該醫院於九十年五月十四日以九十明秀醫字第九○○九八二號函覆略以，原告於八十七年十月十三日至該醫院初診時，左眼視力僅手動十公分無法矯正，住院治療後於八十七年十一月三十日門診時左眼裸視○．○二，矯正後○．○五，八十八年四月十五日接受左眼白內障手術後，視力於八十八年五月十七日穩定，當時左眼視力○．○四無法矯正，後因玻璃體出血，於八十八年五月三十一日視力降至僅辨眼前指數二十公分，經治療後，於八十八年六月七日門診左眼視力為○．○二，被告乃依前揭規定，以原告於八十八年六月八日始由群穎紙業股份有限公司申報加保，原告所患係屬加保前發生事故導致之殘廢，且九十年三月十五日審定殘廢時之左眼殘廢程度小於○．○一，殘廢程度雖有加重，惟等級未提高，仍屬第二十項第九等級，遂核定所請不予給付，依法並無不合。又農民健康保險與勞工保險雖同屬社會保險體系，然兩者不僅被保險人之對象範圍不同，其規範之意旨亦有異，則原告以農民身分為被保險人資格加入農民健康保險，於該加保期間發生之事故，應依農民健康保險之相關規定申請給付，不得謂該加保期間發生之事故，亦等同於勞工保險期間發生之事故，此揆諸首揭函釋規定益明。又原告所舉行政院勞工委員會八十一年三月十六日函釋係針對醫療給付所作之函釋，與本件案情不同，原告援引作為本件符合請領要件之規定，顯有誤解。
３、綜上所述，原告之訴實無理由，請判決如被告答辯之聲明。理 由
一、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」分別為勞工保險條例第十九條第一項及第五十三條所明定。又勞工保險條例第五十三條附表即殘廢給付標準表「眼障害」系列第十九障害項目規定，「一目失明者為第八殘廢等級，給付標準三六○日。」同表第二十障害項目規定，「一目視力減退至○．二以下者為第九等級，給付標準二八○日。」同表附註一規定，「『視力』之測定，應用萬國式視力表以矯正後視力為準，但矯正後發生不等像症，因而工作上招致影響顯著者，得以裸眼視力測定之。」另「依勞工保險條例第十一條規定，投保單位非於勞工到職之當日列表通知被保險人者，除依同條例第七十二條規定處罰外，其保險效力之開始，自通知之翌日起算」。又「依同條例第十九條規定，被保險人或其受益人請領保險給付，以於保險效力開始後停止前發生之保險事故為限。故有關勞工於加保前發生事故導致之殘廢或死亡，應不予核發任何保險給付。」為行政院勞工委員會八十八年十二月三日台八十八勞保三字第○○五一九五四號函釋及行政院勞工委員會七十七年四月十四日臺七十七勞保二字第○六五三○號函釋在案。
二、本件原告因左眼青光眼併視神經萎縮，於九十年四月十一日（被告受理日期）向被告檢據申請殘廢給付。據原處分卷附秀傳醫院九十年三月十五日出具同日治療終止審定殘廢之勞工保險殘廢診斷書略載，原告因左眼青光眼併視神經萎縮於八十七年十月十三日接受初診檢查，於八十七年十月二十日至八十七年十月二十三日住院接受手術治療，殘廢部位為左眼；審定成殘時左眼未矯正之視力為無光感，矯正後之視力為小於○．○一。案經被告於九十年四月十九日以九十保給字第六○○三九○七號函詢秀傳醫院查調原告之病歷資料，據該醫院於九十年五月十四日以九十明秀醫字第九○○九八二號函覆略以，原告於八十七年十月十三日至該醫院初診時，左眼視力僅手動十公分無法矯正，住院治療後於八十七年十一月三十日門診時左眼裸視○．○二，矯正後視力○．○五，八十八年四月十五日接受左眼白內障手術後，視力於八十八年五月十七日穩定，當時左眼視力○．○四無法矯正，後因玻璃體出血，於八十八年五月三十一日視力降至僅辨眼前指數二十公分，經治療後，於八十八年六月七日門診左眼視力為○．○二，此有該函附於原處分卷可稽。被告乃依前揭規定，以原告於八十八年六月八日始由群穎紙業股份有限公司申報加保，原告所患係屬加保前發生事故導致之殘廢，且九十年三月十五日審定殘廢之時之殘廢程度小於○．○一，殘廢程度雖有加重，惟等級未提高，仍屬第二十項第九等級，所請不予給付。原告不服，循序提起訴願及本件行政訴訟。
三、原告於本件行政訴訟中訴稱，原告左眼眼疾於農保有效期間八十五年五月十三日發病後，持續治療至勞保有效期間九十年三月十五日，由秀傳醫院醫師診斷治療終止，永遠無復原之可能，故原告左眼殘廢於九十年三月十五日，已符合勞工保險條例第五十三條之規定，得請領殘廢給付。另原告左眼視力殘廢程度為小於○．○一，實際比殘廢給付標準表第二十項第九等級嚴重，應屬第八殘廢等級，給付標準三六○日，及其左眼疾病係於農保有效期間發生，於轉入勞保後，因原疾病所導致之殘廢，依勞委會八十一年三月十六日台八一勞保一字第○七二九七號函釋得請領保險給付云云。惟查：
１、農民健康保險與勞工保險雖同屬社會保險體系之一環，然兩者不僅被保險人之對象範圍不同，其規範之意旨亦不相同，則原告以農民身分為被保險人資格加入農民健康保險，該加保期間發生之事故，亦應依農民健康保險之規定申請給付，不得謂該加保期間發生之事故，亦等同於勞工保險期間發生之事故，此揆諸首揭行政院勞工委員會七十七年四月十四日台七十七勞保二字第六五三○號及八十九年七月四日台八十九勞保二字第二七七九一號函釋規定益明。又原告所舉行政院勞工委員會八十一年三月十六日函釋係針對醫療給付所作之函釋，與本件案情不同，原告援引作為本件符合請領要件之規定，顯有誤解。
２、依勞工保險條例殘廢給付標準表視力障害附註一規定，「視力」之測定，應用萬國式視力表以矯正後視力為準。又依行政院勞工委員會七十七年四月十四日台七十七勞保二字第六五三○號函釋，被保險人請領保險給付時，須以於保險效力開始後停止前發生之保險事故為限，而勞工於加保前發生事故導致之殘廢或死亡，應不予核發任何保險給付。本件被告於九十年四月十九日函詢秀傳醫院查調原告之病歷資料，據該醫院於九十年五月十四日以九十明秀醫字第九○○九八二號函覆略以，原告於八十七年十月十三日至該醫院初診時，左眼視力僅手動十公分無法矯正，住院治療後於八十七年十一月三十日門診時左眼裸視○．○二，矯正後○．○五，八十八年四月十五日接受左眼白內障手術後，視力於八十八年五月十七日穩定，當時左眼視力○．○四無法矯正，後因玻璃體出血，於八十八年五月三十一日視力降至僅辨眼前指數二十公分，經治療後，於八十八年六月七日門診左眼視力為○．○二，被告乃依前揭規定，以原告於八十八年六月八日始由群穎紙業股份有限公司申報加保，原告所患係屬加保前發生事故導致之殘廢，且九十年三月十五日審定成殘時，左眼未矯正之視力為無光感，矯正後之視力為小於○．○一，則原告所患依前揭殘廢給付標準表視力障害之規定，殘廢程度雖有加重，惟等級未提高，仍屬第二十項第九等級，遂核定所請不予給付，依法並無不合。
四、綜上所述，原告之陳詞均不可採，則被告於九十年五月二十四日以九十保給字第六○○三八二六號書函核定不予殘廢給付之處分，暨監理會於九十年九月七日以保監審字第二一三一號審定書審定申請審議駁回，揆諸首揭規定，並無違誤，訴願決定予以維持，亦無不合。原告徒執前詞，訴請撤銷訴願決定及原處分，暨被告應按勞工保險殘廢給付標準表第十九項第八等級殘廢核付原告三六○日之殘廢給付及自九十年四月十九日起至清償日止按週年利率百分之五計算之利息，均無理由，應予駁回。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段判決如主文。
中 華 民 國 九十二 年 八 月 十三 日
臺 北 高 等 行 政 法 院 第 二 庭
審 判 長 法 官 徐瑞晃
法 官 李得灶法 官 吳慧娟右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 九十二 年 八 月 十三 日
書 記 官 劉道文