臺北高等行政法院判決 九十一年度訴字第二四九九號
原 告 甲○○○被 告 內政部代 表 人 余政憲部長）訴訟代理人 乙○○
丙○○丁○○右當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國九十一年五月六日院臺訴字第○九一○○八三八四五號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實緣原告係高雄縣大寮鄉農會申報加入農民健康保險之被保險人，因雙側聽力喪失，於民國（下同）九十年三月三十日向勞工保險局（下稱勞保局）申請殘廢給付，經該局審查結果，以九十年四月十二日九十保受字第六○○七九二一號函復原告略以，其申請兩耳聽障之農民健康保險殘廢給付，前經該局核定其聽障係因老化，非因傷病所致，並於八十九年九月二十六日以八九保受字第六○三六八三七號函復在案，原告復持高雄市立小港醫院（下稱小港醫院）於九十年三月二十八日出具之殘廢診斷書申請殘廢給付，惟其聽障仍屬退化所致，與農民健康保險條例第三十六條規定不符，所請殘廢給付應不予給付。原告不服，向農民健康保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以九十年九月十七日農監審字第六四四九號審定書審議駁回。原告仍不服，提起訴願，遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告方面：原告未於言詞辯論期日到場，據其提出書狀，聲明、陳述如左：
一、聲明：求為判決
１、訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
２、被告應改依農民健康保險條例第三十六條規定以農民健康保險殘廢給付標準表第三十二項第七等級四四○日核定原告殘廢給付。
３、訴訟費用由被告負擔。
二、陳述：
１、按聽力神經受損造成耳鳴之症狀，而耳鳴係造成聽力喪失之病因之一，倘不治療耳鳴即加快聽力之喪失。原告前往醫院治療耳朵耳鳴、聽力喪失問題，怎可能僅讓醫師治療耳鳴而不包括聽力喪失部分，醫師既診療耳朵，即包括全部病症，豈可能僅治療耳鳴而未包括聽力喪失？故耳鳴與聽力喪失間有絕對因果關係，被告稱原告僅接受聽力檢查並針對耳鳴症狀接受治療，非對聽力改善作直接治療云云，顯違背常理。
２、參照小港醫院九十年三月八日出具之診斷證明書記載原告右耳聽力喪失七十九分貝，左耳喪失七十四分貝，符合農民健康保險殘廢給付標準表第三十四項第七等級四四○日殘廢給付之規定。被告依小港醫院九十年三月二十八日出具之殘廢診斷書記載「主訴聽障併耳鳴」、「疑因退化引起」之內容，逕稱原告雙耳聽障係老化所致，不符因傷害或疾病之規定云云，乃消極迂迴證明予以推斷事實之真偽。參照行政法院（現改制最高行政法院）三十九年度判字第二號判例：「當事人主張事實，須負舉證責任，倘其所提出之證據，不足為主張事實之證明，自不能認其主張之事實為真實。」、七十一年四月三十日七十一年度判字第四六一號判例：「所謂證據自以積極而洽當且對應證事實確能證明者始足當之，自非僅憑消極之迂迴證明可以推定應證事實之真偽。」之意旨，認定事實應憑證據，被告稱治療耳鳴與聽力喪失並無關聯云云，尚待斟酌。
３、按行政程序法第三十六條規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」，被告應舉證證明原告有不得領取殘廢給付之事實，原告並非故意造成聽力喪失巧取殘廢給付，豈可一味以鈞院八十九年度訴字第七六五號判決：「人民請求權利產生之構成要件，應負舉證責任。」之意旨，逕稱原告舉證證據不足。再者，農民健康保險條例第一條規定：「為維護農民健康，增進農民福利，促進農村安定，制定本條例．．」、第五條規定：「農會法第十二條所定之農會會員應參加本保險為被保險人．．非前項農會會員，年滿十五歲以上從事農業工作之農民，參加本保險為被保險人．．。」、第三十六條規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。」，原告何其有幸，享受政府德政，惟如今卻無法獲得應有之權利，被告顯未注意上開條例第一條規定之內容。況加入農民健康保險具有法律強制之性質，原告既已主張權利，何以無法獲得法律之保障？
４、依憲法第七條及行政程序法第六條之平等原則及禁止差別待遇之規定，同為農民健康保險之被保險人林阿旺及陳張阿梅與原告均屬相同之症狀，惟渠等順利領取殘廢給付，按「權利是否有其保護之必要」素為公法事件之主要課題，若有必要，請鈞院審究原告權利是否應予保護，並依憲法第七條、行政程序法第六條、保險法第五十四條、農民健康保險條例第一條及第三十六條規定附表之「農民健康保險殘癈給付標準表」第三十二項第七等級四四○日給付原告殘廢給付。
乙、被告方面：
一、聲明：求為判決駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。
二、陳述：
１、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「保險人為審核保險給付或農民健康保險監理委員會為審議保險爭議事項，必要時，得向投保單位、特約醫療機構或其他有關機關調查被保險人與保險有關文件。」、「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因二年間不行使而消滅。」、「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費．．被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」農民健康保險條例第十六條、第二十一條、第二十三條及第三十六條分別定有明文。
２、本案據小港醫院八十九年八月二十三日出具之殘廢診斷書記載略以：「病人因雙側聽力喪失於八十八年十月二十八日初診經純音聽力檢查，右側六十八分貝、左側四十六分貝聽力喪失，再經八十九年八月二十三日之純音聽力檢查，右側七十九分貝、左側七十四分貝聽力喪失，期間曾經藥物治療，門診四次。」，復經勞保局依法調閱原告於小港醫院之就診病歷，據該院八十九年九月十五日高醫港秘字第一一一九號函略稱：「病患主訴右耳耳鳴已有數年，兩耳聽力障礙已有半年，並未告知曾於何處治療過耳疾，患者於八十八年十月二十八日經純音聽力檢查顯示右耳六十八分貝、左耳四十六分貝，其診斷為兩耳聽力障礙及耳鳴。該患者除了在本院接受聽力檢查並針對耳鳴症狀接受藥物治療，對於聽力改善並無直接影響。該患者自八十八年十月十八日至八十九年八月二十三日共門診四次，並於八十九年八月二十三日接受純音聽力檢查顯示右耳七十九分貝、左耳七十四分貝聽力障礙，並無好轉之跡象，該患者病史並無明確告知是否因傷病引起，但有可能為老化之自然現象。」。再參照小港醫院九十年三月二十八日出具之殘廢診斷書記載：「傷病名稱為雙側聽力喪失，病人主訴雙側聽力喪失併耳鳴，右側較為嚴重，於近年加重而至本院求診，疑因退化引起，曾於門診接受口服藥物治療。」，據此，原告雙耳聽障顯係老化所致，非屬農民健康保險條例第三十六條規定之傷害或疾病致雙耳聽障，且原告僅接受聽力檢查並針對耳鳴症狀接受藥物治療，而非對聽力改善作直接治療，亦未提供治療紀錄俾資證明係加保生效期間因傷病致雙耳殘障且未逾二年請領時效，故勞保局核定其所請殘廢給付不予給付，並無違誤。
３、憲法係保障人民於法律地位之實質平等，並不限制法律授權主管機關，斟酌具體案件之事實上差異及立法目的所為合理之不同處置。有關原告所提其他被保險人之殘廢給付案，因各被保險人之身體障害程度不同，產生之病灶症狀、殘廢程度及治療情形亦不同，且殘廢給付之審核均以個案認定，不得互相援引比照，況原告之主張亦經審議審定及訴願決定駁回，足見被告所為處分合法且無不當。
理 由
一、本件原告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第二百十八條準用民事訴訟法第三百八十六條各款所列情形，因依被告之聲請，由其一造辯論而為判決。
二、依農民健康保險條例第四條第一項規定，農民健康保險由被告設立之中央社會保險局為保險人，在中央社會保險局未設立前，業務暫委託勞工保險局辦理，並為保險人。又無隸屬關係之機關辦理受託事件所為之行政處分，視為委託機關之行政處分，訴願法第七條前段亦有明文。勞工保險局與被告間並無隸屬關係，是勞工保險局對原告申請殘廢給付之核定，視為委託機關即被告之行政處分，從而，本件應以內政部為被告。
三、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。殘廢給付標準表如附表。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「本條例第三十六條第一項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果之狀態而言。」為行為時農民健康保險條例第十六條、第三十六條及同條例施行細則第六十二條所規定。
四、原告係由高雄縣大寮鄉農會申報加入農民健康保險之被保險人，因雙側聽力喪失，於九十年三月三十日向勞保局申請殘廢給付，經該局審查結果，以九十年四月十二日九十保受字第六○○七九二一號函復原告略以，其申請兩耳聽障之農民健康保險殘廢給付，前經該局核定其聽障係因老化，非因傷病所致，並於八十九年九月二十六日以八九保受字第六○三六八三七號函復在案，原告復持小港醫院於九十年三月二十八日出具之殘廢診斷書申請殘廢給付，惟其聽障仍屬退化所致，與農民健康保險條例第三十六條規定不符，所請殘廢給付應不予給付，原告不服，申請審議及提起訴願遞遭駁回之事實，為兩造所不爭執，並有農保殘廢給付申請書（兼給付收據）、核定通知書、小港醫院九十年三月二十八日出具之農民健康保險殘廢診斷書、勞保局八十九年九月二十六日八九保受字第六○三六八三七號函、處分書、審定書及訴願決定書等影本附卷可稽，自堪信為真實。
五、原告主張其因耳鳴接受治療，而耳鳴係造成聽力喪失的病因之一，故耳鳴與聽力喪失間有絕對因果關係；同為農民健康保險之被保險人林阿旺及陳張阿梅與原告均屬相同之症狀，且均順利領取殘廢給付，則被告應依憲法第七條、行政程序法第六條、保險法第五十四條、農民健康保險條例第一條及第三十六條規定附表之「農民健康保險殘癈給付標準表」第三十二項第七等級四四○日給付原告殘廢給付（詳如事實欄所載）云云。惟查：
１、小港醫院八十九年八月二十三日出具之殘廢診斷書載以：「傷病名稱：雙側聽力喪失」「治療經過：病人因上述疾病至本院就診，經八十八年十月二十八日之純音聽力檢查，右側六十八分貝、左側四十六分貝聽力喪失，再經八十九年八月二十三日之純音聽力檢查，右側七十九分貝、左側七十四分貝聽力喪失，期間曾經藥物治療。」，復經勞保局依農民健康保險條例第二十一條規定，調閱原告於小港醫院之就診病歷，並由該醫院以八十九年九月十五日高醫港秘字第一一一九號函復略以：「．．二、病患甲○○○先生主訴右耳耳鳴已有數年，兩耳聽力障礙已有半年。並未告知曾於何處治療過耳疾，患者於八十八年十月二十八日經純音聽力檢查顯示右耳六十八分貝，左耳四十六分貝。其診斷為兩耳聽力障礙及耳鳴。三、該患者除了在本院接受聽力檢查並針對耳鳴症狀接受藥物治療，對於聽力改善並無直接影響。該患者自八十八年十月十八日至八十九年八月二十三日共門診四次，並於八十九年八月二十三日接受純音聽力檢查顯示右耳七十九分貝，左耳七十四分貝聽力障礙；並無好轉之跡象。四、該患者病史並無明確告知是否因傷病引起，但有可能為老化之自然現象。」，又小港醫院九十年三月二十八日出具之殘廢診斷書，亦記載：「傷病名稱：雙側聽力喪失」「治療經過：病人主訴雙側聽力喪失併耳鳴，右側較為嚴重，於近年加重而至本院求診，疑因退化引起，曾於門診接受口服藥物治療。」等語，有小港醫院出具之殘廢診斷書、八十九年九月十五日以高醫港秘字第一一一九號函及相關病歷資料附卷為憑，堪認原告雙耳聽障係老化所致，而其前往小港醫院門診僅係接受聽力檢查並針對耳鳴症狀接受藥物治療，非屬對聽力之「治療」。
２、按農民健康保險條例第三十六條規定「治療終止」為請領保險給付之要件之一，蓋因保險事故之發生，應在保險效力開始後、停止前，始得依農民健康保險條例規定請領保險給付，若非有「治療終止」之事實，將無法查得保險事故是否發生於保險期間；次按「依本條例第三十六條規定請領殘廢給付者，以保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢或永不能復原之當日，為本條例第二十三條所定之得請領之日。」農民健康保險條例施行細則第六十三條第一項復有明文，從而，若無治療終止之事實，自不符請領保險給付之要件至明。查本件原告並無法提出治療紀錄，俾供證明其聽力喪失係加保有效期間因傷病所致，自不符農民健康保險條例第十六條、第三十六條及其施行細則第六十一條之規定，故勞保局核定其所請殘廢給付不予給付，並無違誤。
３、勞保局已依法調閱原告在小港醫院相關病歷資料加以審核，符合行政程序法調查事實及證據之規定，且原告亦無法提出其雙耳聽障係加保有效期間因傷病所致之治療證明，所稱原處分不符證據法則乙節，並無可採。又，憲法第七條平等原則並非指絕對、機械之形式上平等，而係保障人民在法律上地位之實質平等（司法院釋字第四八五號解釋意旨參照），故主管機關斟酌具體案件之事實差異及立法目的所為合理之不同處置，尚難指其違反平等原則。有關原告所提其他被保險人之殘廢給付情形，因各被保險人之身體障害程度不同，產生之病灶症狀、殘廢程度及治療情形亦有所不同，且殘廢給付之審核均係個案認定，自難遽以其他個案情形指摘原處分有何違反憲法第七條、行政程序法第六條、保險法第五十四條及農民健康保險條例第一條規定之情事。
六、綜上所述，原處分不予給付原告所請殘廢給付，徵諸前揭法條規定，洵無違誤。審議審定及訴願決定遞予維持，俱無不合。原告猶執前詞聲明撤銷，及請求判命被告改依農民健康保險條例第三十六條規定以農民健康保險殘廢給付標準表第三十二項第七等級四四○日核定原告殘廢給付，均為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段、第二百十八條、民事訴訟法第三百八十五條第一項前段，判決如主文。
中 華 民 國 九十二 年 七 月 三十一 日
臺 北 高 等 行 政 法 院 第 六 庭
審 判 長 法 官 林樹埔
法 官 闕銘富法 官 曹瑞卿右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 九十二 年 七 月 三十一 日
書記官 方偉皓