臺北高等行政法院判決 九十一年度訴字第二六七九號
原 告 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 廖碧英總經理訴訟代理人 乙○○
丙○○右當事人間因有關勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十一年五月十五日勞訴字第００六二五七五號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：高雄縣泥水業職業工會被保險人甲○○於民國八十八年十一月二十四日接受L5--S1腰椎間盤切除術，前曾申請八十八年十一月二十七日至同年十二月一日期間普通傷病給付，並經被告核付在案。嗣以所患疾病係職業病，復申請八十八年十一月十一日至八十九年十月七日期間職業災害傷病給付。案經被告審查，以其所患係屬普通疾病，乃否准職災傷病給付之申請。原告不服，向勞工保險監理委員會申請爭議審議，經該會以九十年四月三日以九十係監審字第三五七號審定書撤銷原處分。嗣經勞工保險局重行審查，仍維持原核定。原告不服，再次申請爭議審議，經該會以九十年十月三十一日九十係監審字第二七三三號爭議審議審定書駁回，遂提起訴願，遭駁回。原告猶表不服，遂向本院提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告未於言詞辯論期日到場，惟據其起訴狀所載聲明：
⒈訴願決定、原處分及原審定均撤銷。
⒉被告應依勞工保險條例第三六條規定，核付原告勞保職業傷害補償費。
㈡被告聲明：⒈駁回原告之訴。
⒉訴訟費用由原告負擔。
三、兩造之爭點：原告是否有符合勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第
三條所規定之職業病範圍適用？㈠原告主張之理由：
⒈原告因從事水泥工行業十幾年，主要工作為搬運磚塊或水泥，長期需蹲或彎腰
工作，每日工作時數數十小時，明顯己符合被告台八十五勞保三字第一二０八八五號函發布（增列勞工保險職業病種類）第三類：物理性危害及其續發症─長期壓迫引起的關節滑囊病變，長期以蹲跪姿態工作引起之膝關節半月狀軟骨病變壓迫造成之神經麻痺：職業性腕道症候群等，長期工作壓迫引起的椎間盤突出。
⒉被告在九十年二月一日發文表示此案件屬審議案，已由被告給付處傷病給付小
組轉交勞工委員會，該會也已派員至家中訪查過了。從事水泥工作疊磚、貼磁磚、抹牆，有時抬水泥高空工作，腰椎走負荷重量支撐最累的，被告可以訪查其他從事水泥工作者足以證明。
⒊關於勞工所患是否為職業病，依勞基法第五十九條第一款規定：「．．．職業
病之種類及其．．．依勞工保險條例有關之規定」，因此依勞保條例第三十四條所規定的「附表一」所列的八大類六十九項職業病便是是否為職業病的最主要依據。另依附表一第八類第二項規定，則又授權勞工委員會可以核准增列，為此勞工委員會在八十五年六月十四日又新增了四類二十九項職業病，本案原告的職業病便是屬於新增職業病中的第三類「物理性引起」者第五項職業病「長期工作壓迫引起的椎間突出」﹔至於如果勞工的疾病均不在前述八大類六十九項主新增的四大類二十九項中，則仍可依據勞保條例第三十四條第二項規定所定的「勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則」第二十條：「被保險人罹患之疾病，經行政院勞工委員會職業疾病鑑定委員會鑑定為執行職務所致者，為職業病。」申請經由勞工委員會加以鑑定。
⒋惟被告之特約醫院，就原告之職災給付與否，並無法定診斷權責，其審查意見
，自不宜作為認定依據，況且原告提出高雄中和紀念醫院職業病科主治醫師侯丞，亦已認同原告此病症確實為職業病，證明其工作與疾病有因果關係。
⒌如認上開殘廢診斷書所載殘廢情形不足為斷時，即未向出其殘廢診斷書之醫療
機構查明，復未請原告另行複檢以杜爭議。如何使原告心服？僅說明審查核定權仍在被告。有如打壓，原告按內政部六十八年七月十三日台內社字第二六二九四號函：「勞工保險被保險人因執行職務而致傷害、殘廢或死亡，應由投保單位予以證明，至職業病部份，則應由勞保特約醫療院所檢查鑑定。」如今被告故意拖延理賠，明顯違反公務員服務法第六條：「公務員不得利用職務上之機會，加損害於人。」請 鈞院判定。
㈡被告主張之理由：
⒈按「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原
有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。‧‧‧前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」「普通傷害補助費及普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付一次，以六個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿一年者，增加給付六個月。」「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付一次；如經過一年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以一年為限。」分別為勞工保險條例第三十三條至第三十六條所明定。又「本準則依勞工保險條例第三十四條第二項規定訂定之。」「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理」「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。被保險人於勞工保險職業病種類表規定適用職業範圍從事工作，而罹患表列疾病者，為職業病。」則為勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第一條至第三條之規定。另「第三類物理性危害起之疾病及其續發症‧‧‧長期工作壓迫引起的椎間盤突出」則為行政院勞工委員會八十五年六月十四日台八十五勞保三字第一二○八八五號函公布之增列勞工職業病種類。查本件原告以於八十八年十一月二十四日接受L5--S1腰椎間盤切除術，於八十九年十月二十三日檢具申請八十八年十一月十一日至八十九年十月七日期間職業病傷病給付。案經被告審查，原告前曾因同一疾病申請八十八年十一月二十七日至同年十二月一日期間普通傷病給付，並經核付在案。嗣原告稱其所患椎間盤突出係因長期從事水泥工作搬運重物及彎腰所致，改請職業災害傷病給付。經查原告之加保資料，原告於七十六年一月十七日至八十二年四月三日期間係於挺暉工業股份有限公司加保，八十二年四月三日始由泥水工會加保，其中於八十七年九月二十八日至八十七年十二月十九日有三個月期間於國泰人壽加保。又經被告訪查並將原告於博正醫院及高雄醫學院附設中和紀念醫院之病歷資料及Ｘ光片送請專科醫師審查，其審查意見認：「腰椎（如礦工），搬抬重物，物重需不低於十五至二十五公斤，一年至少工作二百天，至少工十年。吳君只需偶爾抬重，未滿足職業病認定標準。本件也不適用所謂『加重』之職業病，因為他在從事泥水工前並無此病，不符合『加重』適用的法律定義。建議以普通傷病疾病認定」，被告乃維持原普通疾病核定，所請住院期間傷病給付被告前已核付在案，至其門診治療期間，不符勞工保險條例職業傷病之請領規定，乃核定不予給付，而以八十九年十二月二十九日八九保給字第六０八七八三九號函通知在案。原告不服，向勞工保險監理委員會申請爭議審議，經該委員會撤銷原核定，理由略以：「據吳君告稱其自六十九年間開始從事泥水業工作，工作內容大部分為疊磚牆、貼磁磚、抹牆，有時會抬水泥、磚頭，常彎腰，負重機會不多‧‧‧。若其所述為真，則其長期需蹲或彎腰工作每天長達數小時，再加上搬運磚或水泥及其年資達十年以上，即難謂其所患非屬職業病。從而，吳君是否確有從事水泥業工作之實？證人所言是否為真？有無相關資料佐證？允宜詳予查證。又其自何時起有工作能力？亦應一併予以查明，以為本案核定之依據。」。嗣經被告於九十年四月二十七日再行進行業務訪查，業務訪問紀錄從事泥水工作，擔任工作項目為抹牆、粉牆、貼磁磚、疊磚頭、搬運磁磚等較常做。從事民宅整修工作，偶爾會幫忙抬水泥包（每包五十公斤重）及架設板支架等（淨重約五十公斤）。從國中畢業（約六十五年）就開始從事泥水業工作，直到當兵也從事泥水兵工（二年），八十二年由台北返回高雄即從事泥水工作，訖今，其中有三個月從事保險業‧‧‧」。另原告檢具之同業證明書，其內容證明原告自八十二年從事水泥工作砌磚、抹壁、貼磁磚。案經被告再行將相關資料送請職業病專科醫師審查，其審查意見認「根據其工作史及搬重情形並不頻繁，故其工作並非造成腰椎間盤突出的主要原因，故不屬職業病」，被告乃維持原普通疾病之核定，前所請住院期間傷病給付已核付在案，至其門診治療期間，不符勞工保險條例第三十三條職業傷病請領規定而以九十年五月三十一日九十保給字第六○二八三○一號函否准所請。原告不服申請審議，經勞工保險監理委員會審定駁回，原告再提訴願亦經駁回在案。
⒉原告訴稱，其從事水泥工行業十幾年，主要工作為搬磚塊或水泥，長期需蹲或
彎腰工作，每日工作時數數十小時，應符合長期工作壓迫引起的椎間盤突出職業病云云，惟查本件復經被告將相關資料前後二次徵詢職業病醫師審查，其意見如前述。復經勞工保險監理委員會將相關資料送請專科醫師審查意見認：「並無充分之證據資料足以顯示吳君之工作與疾病具有因果關係，不得視為職業病」，又依原告於訪談紀錄中所述，其雖為泥水工，惟其主要工作內容在於抹牆、粉牆、貼磁磚、疊磚頭、搬運磁磚等，其負重情形並不頻繁，故其工作性質並非長期以立姿搬抬重物，亦非長期在極度彎曲身體的狀況下工作，則依前開職業病審查基準，難認其已符合目前對於腰椎間盤突出職業病認定之要件。綜上所述，本件尚難認定原告所患與其作業有相當因果關係，而符合勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則之要件。
⒊原告訴稱被告以專科醫師審查被保險人之職業傷病給付，無法定診斷權責，不
得執行法定事項云云，按職業傷病給付，須就被保險人所送之職業傷病診斷書、病歷及ｘ光片綜合研判審查，惟前開資料之判讀涉及高度之醫學專業知識，被告之人員並非專業人士，如無借重專科醫師提供醫學專業知識，勢難行使審核之職權，是被告延請專業醫師提供意見俾利審查，原為此類案件事理上必然之需求，並無不當，況被告僅係借助專業醫師之專業意見，終局作成核定者仍為被告，於此並無權限之委託，尚無需法令之授權。又被告請醫師提供專業意見需有法律之授權，勞工保險局組織條例第十一條第二項明定被告得視業務需要聘用兼任醫師十二人至二十人，另勞工保險條例第二十八條、第五十六條及同條例施行細則第六十一條規定保險人為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢，上開規定雖未明定被告得聘用醫師，惟被告既得調查有關文件及另行指定醫院或醫師複檢，自必需有醫師判讀相關文件並提出專業意見，是以上規定亦均足為授權之依據，故被告就給付案件聘請專科醫師提供專業意見並無不當，否則倘被告對原告所提之診斷書不能有不同之意見，則前述條文賦予被告審核之權限即形同具文。
⒋原告訴稱，本件未另行複檢為違法云云，依勞工保險條例第五十六條規定，保
險人於審核保險給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢，惟如原告所送資料之資料已足以據為核定之基礎，即尚無複檢之必要，通常於被保險人所送診斷書及ｘ光片有疑義者，始有複檢之必要。又勞工保險條例第五十六條所規定「必要時」之要件性質上為不確定法律概念，依實務見解，被告就個案有無複檢必要之判斷自亦應受尊重，故尚難謂被告專科醫師之審查意見與原告診斷書之記載有異即有複檢必要。綜上，原告之訴，顯無理由。狀請 貴院判決如訴之聲明以符法制，實感法便。
理 由
一、原告經合法通知未於言詞辯論期日到場，核無民事訴訟法第三百八十六條各款情事，爰依行政訴訟法第二百十八條準用民事訴訟法三百八十五條第一項規定，由由被告聲請而為一造辯論之判決，合先敘明。
二、按「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．．前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」「普通傷害補助費及普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付一次，以六個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿一年者，增加給付六個月。」「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付一次；如經過一年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投係薪資之半數，但以一年為限。」分別為勞工保險條例第三十三條至第三十六條所明定。又「本準則依勞工保險條例第三十四條第二項規定訂定之。」「被保險人因執行職務而致傷病之審查除法令另有規定外，依本準則辦理」「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。被保險人於勞工保險職業病種類表規定適用職業範圍從事工作，而罹患表列疾病者，為職業病。」則為勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第一條至第三條之規定。另「第三類物理性危害起之疾病及其續發症．．．長期工作壓迫引起的椎間盤突出」則為勞工委員會八十五年六月十四日台八十五勞保三字第一二０八八五號函公布之增列勞工職業病種類。
三、查本件原告以於八十八年十一月二十四日接受L5-S1 腰椎間盤切除術，於八十九年十月二十六日（被告受理日期）檢具申請八十八年十一月十一日至八十九年十月七日期間職業病傷病給付。案經被告審查原告前曾因同一疾病申請八十八年十一月二十七日至同年十二月一日期間普通傷病給付，並經被告核付在案。嗣原告稱其所患椎間盤突出係因長期從事水泥工作搬運重物及彎腰所致，改請職業災害傷病給付。案經被告審查以其所患係屬普通疾病，乃否准原告職業災害傷病給付之請求。原告不服，主張㈠原告因從事水泥工行業十幾年，主要工作為搬運磚塊或水泥，長期需蹲或彎腰工作，每日工作時數數十小時，明顯己符合被告台八十五勞保三字第一二０八八五號函發布（增列勞工保險職業病種類）第三類：物理性危害及其續發症─長期壓迫引起的關節滑囊病變，長期以蹲跪姿態工作引起之膝關節半月狀軟骨病變壓迫造成之神經麻痺：職業性腕道症候群等，長期工作壓迫引起的椎間盤突出。㈡依「勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則」第二十條：「被保險人罹患之疾病，經行政院勞工委員會職業疾病鑑定委員會鑑定為執行職務所致者，為職業病。」規定，本件應經由勞工委員會疾病鑑定委員會加以鑑定。㈢被告之特約醫院，就原告之職災給付與否，並無法定診斷權責，其審查意見，自不宜作為認定依據，況且原告提出高雄中和紀念醫院職業病科主治醫師侯丞，亦已認同原告此病症確實為職業病，證明其工作與疾病有因果關係。
㈣如認上開殘廢診斷書所載殘廢情形不足為斷時，被告未向出其殘廢診斷書之醫療機構查明，復未請原告另行複檢以杜爭議，如何能使原告心服。
四、經查：㈠本件原告申請職業災害傷病給付，業經被告進行業務訪查並將原告相關病歷資料
及Ｘ光片送請專科醫師審查其審查，據醫理見解，腰椎間盤突出須長期從事立姿搬抬重物的工作，或長期在極度彎曲身體的狀況下工作（如礦工），搬抬重物，物重需不低於十五至二十五公斤，一年至少工作二百天，至少工作十年。原告只需偶爾抬重，未滿足職業病認定標準。認本件也不適用所請『加重』之職業病，因為原告在從事泥水工前並無此病，不符合『加重』適用的法律定義。建議以普通傷病疾病認定，據此被告乃維持原普通疾病核定，所請住院期間傷病給付被告前已核付在案，至其門診治療期間，不符勞工保險條例職業傷病之請領規定，乃核定不予給付，嗣原告不服向勞工保險監理委員會申請爭議審議，雖經該委員會撤銷原定核定，理由略以：「據原告告稱其自六十九年間開始從事泥水業工作，工作內容大部分為疊磚牆、貼磁磚、抹牆，有時會抬水泥、磚頭，常彎腰，負重機會不多．．．。若其所述為真，則其長期需蹲或彎腰工作每天長達數小時，再加上搬運磚或水泥及其年資達十年以上，即難謂其所患非屬職業病。從而，原告是否確有從事水泥業工作之實？證人所言是否為真？有無相關資料佐證？允宜詳予查證。又其自何時起有工作能力？亦應一併予以查明，以為本案核定之依據。
」惟此復經被告於九十年四月二十七日再行進行業務訪查其業務訪問紀錄載略「原告平日從事泥水工作，擔任工作項目為抹牆、粉牆、貼磁磚、疊磚頭、搬運磁磚等較常做。從事民宅整修工作，偶爾會幫忙抬水泥包（每包五十公斤重）及架設板支架等（淨重約五十公斤）。從國中畢業（約六十五年）就開始從事泥水業工作，直到當兵也從事泥水兵工（二年），八十二年由台北返回高雄即從事泥水工作，迄今，其中有三個月從事保險業．．．」。並經被告再行將相關資料送請職業病專科醫師審查，其審查意見認「根據其工作史及搬重情形並不頻繁，故其工作並非造成腰椎間盤突出的主要原因，故不屬職業病」此分別有業務訪談紀錄、同業工作證明書及審查意見表附原處分卷可稽。另勞工保險監理委員會亦將相關資料送請專科醫師審查其意見仍認：「前述意見表示，無法排除職業病之可能，但目前補送之資料，無足夠證據顯示其為職業病」，綜上所述，本件原告於訪談紀錄中雖述，其雖為泥水工，惟其主要工作內容在於抹牆、粉牆、貼磁磚、疊磚頭、搬運磁磚等，其負重情形並不頻繁，故其工作性質並非長期以立姿搬抬重物，亦非長期在極度彎曲身體的狀況下工作，則依前開職業病審查基準，難認其己符合目前對於腰椎椎間盤突出職業病認定之要件。又本件復經被告將相關資料前後二次徵詢職業病醫師審查及勞工保險監理委員會亦將相關資料送專科醫師審查其意見亦均認原告情形尚與職業病不符，已如前述。綜上所述，本件尚難認定原告所患與其作業有相當因果關係。
㈡按職業傷病給付，須就被保險人所送之職業傷病診斷書、病歷及ｘ光片綜合研判
審查，惟前開資料之判讀涉及高度之醫學專業知識，被告之人員並非專業人士，如無借重專科醫師提供醫學專業知識，勢難行使審核之職權，是被告延請專業醫師提供意見俾利審查，原為此類案件事理上必然之需求，並無不當，況被告僅係借助專業醫師之專業意見，終局作成核定者仍為被告，於此並無權限之委託，尚無需法令之授權。又依勞工保險局組織條例第十一條第二項明定被告得視業務需要聘用兼任醫師十二人至二十人，另勞工保險條例第二十八條、第五十六條規定保險人為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢，上開規定雖未明定被告得聘用醫師，惟被告既得調查有關文件及另行指定醫院或醫師複檢，自必需有醫師判讀相關文件並提出專業意見，是以上規定亦均足為授權之依據，故被告就給付案件聘請專科醫師提供專業意見並無不當。原告訴稱被告以專科醫師審查被保險人之職業傷病給付，無法定診斷權責，不得執行法定事項云云，顯不足採。
㈢另原告訴稱，本件未另行複檢為違法云云，惟依勞工保險條例第五十六條規定，
保險人於審核保險給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢，惟如原告所送資料之資料已足以據為核定之基礎，即尚無複檢之必要，通常於被保險人所送診斷書及ｘ光片有疑義者，始有複檢之必要。本件被告依對原告查訪之資料及參照原告就診之博正醫院及高雄醫學院附設中和紀念醫院相關病歷資料等，復經被告前後二次徵詢職業醫師審查及勞工保險監理委員會專科醫師審查見，認本件尚無再送請複檢之必要，尚難謂與法有違。而本件事實已臻明確，亦無如原告所稱應再由行政院勞工委員會職業病鑑定委員會再予鑑定之必要，附此敘明。
五、綜上所述，本件尚難認定原告所患與其作業有相當因果關係，而符合勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則之要件。從而原處分依首揭規定，駁回原告所請，尚無不當，訴願決定，予以維持，亦屬妥適。原告徒執前詞，聲請撤銷，並請求被告為職災傷病給付為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段、第二百十八條，民事訴訟法第三百八十五條第一項判決如主文。
中 華 民 國 九十二 年 八 月 五 日
臺 北 高 等 行 政 法 院 第 七 庭
審 判 長 法 官 鄭小康
法 官 林金本法 官 黃秋鴻右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 九十二 年 八 月 五 日
書記官 黃倩鈺