臺北高等行政法院判決 九十一年度訴字第二六○二號
原 告 乙○○
丙○○丁○○戊○○○兼 共 同訴訟代理人 甲○○被 告 內政部代 表 人 余政憲（部長）訴訟代理人 庚○○
辛○○己○○右當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國九十一年五月六日院台訴字第○九一○○八三四一九號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告連帶負擔。
事 實事實概要：緣翁文都係由福建省金門縣農會申報加入農民健康保險之被保險人，其
以肺癌、合併小腦轉移及左腎上腺轉移等症，向被告委託之勞工保險局（下稱勞保局）申請殘廢給付。案經勞保局以民國（下同）九十年四月四日九十保受字第六○一七八七四號函復翁文都略以：據金門縣立醫院出具之殘廢診斷書，翁文都於九十年三月十日因上症住院診療，九十年三月二十一日出具殘廢診斷書時仍住院中，症狀尚未固定，所請殘廢給付不予給付。旋以九十年六月五日九十保受字第一○○四九八一號函知其繼承人即原告甲○○，略以：翁文都已於九十年四月四日死亡，該局上開九十年四月四日九十保受字第六○一七八七四號函以翁文都為受文者，應予註銷；翁文都於金門縣立醫院九十年三月二十一日出具殘廢診斷書時仍住院中，症狀尚未固定，所請殘廢給付不予給付等語（下稱原處分）。原告甲○○不服勞保局不給付翁文都殘廢給付之核定，向農民健康保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會於九十年十一月二十二日以農監審字第六七二一號審議農民健康保險爭議事項審定書駁回申請，其猶表不服，提起訴願，亦遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟，原告並於九十二年七月四日追加翁文都其餘繼承人戊○○○、乙○○、丙○○、丁○○為原告。
兩造聲明：
㈠原告聲明：
⒈訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
⒉請命被告給付原告殘廢給付新台幣（下同）三四○、○○○元。
㈡被告聲明：如主文所示。
兩造爭點：
原告主張被保險人翁文都申請殘廢給付時，已屬肺癌末期，插管在加護病房，無轉好可能，勞保局卻以被保險人仍在住院，治療尚未終止，症狀並未固定，否准申領殘廢給付，顯有違誤，是否可採？㈠原告主張之理由：
⒈查農民健康保險被保險人翁文都於九十年一月二十八日因頭部暈眩不適及嘔吐
等症狀至住居地金門縣立醫院就醫診療，經診斷疑似腦部小腦腫瘤導致頭部不適等症狀，該院礙於地區醫院並無精密儀器可繼續診斷並提供治療，乃於二月六日開立轉診單，建議被保險人至台灣大型醫院繼續診療。被保險人隨後即於二月六日辦理出院，並於二月七日至台大醫院門診，二月九日住進台大醫院繼續進行檢查，經於二月十九日在台大醫院手術切除部分小腦及腫瘤，後又因休克住進加護病房插管呼吸十五日後，台大醫院發現被保險人肺部癌症已到末期，肺部因遭癌細胞吞噬潰爛，且血壓日漸低下，腦部部分小腦及所生腫瘤已切除，確已達部分殘廢而無再行治療之必要，即開具病危通知家屬，在順應被保險人意願，家屬自費租直昇機、臨時急救器材及僱用醫護人員，辦理出院立即送回原住居地金門縣立醫院加護病房繼續插管，被保險人該當時之病症即應已符合殘廢給付之標準，且經台大醫院同意辦理出院，僅因當時被保險人不知有殘廢給付未及時向台大申請開立殘廢證明，後送回金門醫院加護病房繼續插管時，基於治療期間之龐大醫療費用須花費，經醫院告知後始知有此項殘廢給付，由金門縣立醫院開立殘廢證明後才向勞保局提出殘廢給付申請，而勞保局竟以「仍在住院治療」為由不予給付，實為認事用法違誤並侵害人民之財產權甚鉅。被保險人若有治癒可能，台大醫院會開出病危通知家屬早作準備嗎？被保險人申請殘廢給付當時，被保險人其實並無再接受任何有治療效果之治療，插管僅在維持被保險人呼吸系統，更毋庸談有任何可期待治療效果可言。而原告對於勞保局之所為處分不服，依法提出農民保險爭議事項審議申請書向監理會申請審議，惟依據該會於九十年十一月二十二日發文之監理會審議農民健康保險爭議事項審定書，仍對原告之審議駁回，其所持理由幾乎與勞保局所持理由一致，根本未對本件事實及理由詳加調查，且適用法律更以子法限縮母法，置原告之權益不顧，實令人難以信服；原告再依法向行政院提起訴願請求，惟該院仍以先前審議單位同一理由駁回，未再就事實、證據詳為調查及適用法律。⒉依農民健康保險條例第三十六條第一項所規定之「治療終止」並未規定以何種
方式為認定標準，更未明定是否以住院或出院為認定基準，僅於同法施行細則第六十二條解釋所謂「治療終止」，係指傷病治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果狀態，即為「治療終止」。其正確意涵，應係以「症狀固定」為依據，而如何判斷症狀有無固定，則在後之「再行治療仍不能期待其治療效果之狀態」為準，亦即判斷之重點在是否得期待其治療效果，病情是否仍有痊癒之機會，是否有回復至無殘廢之可能而言，而非是否仍有在治療或是否仍在住院。而勞保局及監理會均逕以被保險人仍在住院，即認定其治療尚未終止，顯扭曲施行細則之意旨，且以子法（施行細則）限縮母法（農民健康保險條例）之意旨，其所作限制實以解釋不確定法律概念來規避應給付殘廢保險金之責任，有違其善意及誠信原則，對被保險人之信賴保護已予侵害；參諸歐美各國對保險契約中有關疑義或爭議部分時，均應作有利被保險人之解釋，以達保險之真正目的。惟勞保局及監理會及行政院等機關卻均以制式且有違母法之解釋，妄以施行細則之文義解釋「仍在住院故治療尚未終止」為理由駁回被保險人之申請及審議，其過度曲解法令文義及限縮母法適用，實已屬侵害人民在憲法上基本生命財產權之保障。
⒊依據司法院釋字第三一六號解釋意旨：有關疾病、傷害與殘廢，乃屬不同之保
險事故。被保險人在保險有效期間發生殘廢事故時，自應依法予以殘廢給付。其於領取殘廢給付後，承保機關在何種情形下仍應負擔其醫療費用，係另一問題，且有關於植物人之「大腦病變」可終止治療，如屬無誤，則已合於殘廢給付條件，又以其引起之併發症無法終止為由而不予核給，係將殘廢給付與疾病、傷害混為同一保險事故，增加法律所無之條件，實與憲法實施社會保險照顧殘廢者生活，以保障人民之意旨尚有不符，且因大腦病變於領取殘廢給付後，如因大腦病變以外之其他傷病而有治療之必要者，既非屬同一傷病之範圍，承保機關仍應負擔醫療費用，乃屬當然，并予說明。依本解釋文而論，有關本件被保險人在切除部分小腦及腫瘤後已達殘廢給付標準及條件，由金門縣立醫院醫療機構所開之證明可資證明，至其他住院所為之插管等措施僅係維持被保險人之生命狀態存續而已，並無任何治療行為可言，非如勞保局及監理會所堅稱「治療未終止、症狀未固定」，且司法院已對於有關疾病、傷害與殘廢，乃屬不同之保險事故做一明確解釋，不容被告及審議機關辯稱以肺部或呼吸系統仍在治療而不為有關腦部殘廢部分之給付。該等機關之決定及訴願審議實亦違反憲法實施社會保險照顧殘廢者生活，以保障人民之意旨。
⒋況且出院並不代表停止治療，未停止治療亦不代表症狀未固定，固不應以「出
院或是否仍有在治療」為判斷，而應以「症狀固定」為判斷；且手或腳等器官之殘廢出院並不會影響病人之病情或生命，但今天被保險人殘障之部位為「肺部」，肺功能之殘廢即無法自行呼吸，無法呼吸自必需依賴醫院之插管始能維持生命現象，根本無法出院，亦不可能拔除插管，若以勞保局及監理會對「症狀固定」之解釋為需以病人出院為證明未再接受任何治療而言，無異係為不可能來要求病人，即期待不可能性來要求被保險人。此點由被保險人於九十年四月四日辦理出院回家後隨即於家中過逝可證明，勞保局及監理會無理地以要求出院停止療程始符合症狀固定之情況，根本係為不可能亦不合理之要求。再者，被保險人之殘廢部分除肺部之呼吸功能外，尚有平衡功能，被保險人於台大醫院開刀切除部分小腦及腫瘤後即喪失平衡功能，在台大辦理出院後，係因無法自行呼吸而住進金門醫院插管呼吸，並未針對小腦作任何相關治療，且在台大所作手術係切除小腦手術，難道小腦還有再長出來之可能？勞保局及監理會等機關對本件僅作表面事實認定及程序判斷，單以被保險人尚在住院即未治療終止，未作任何實質之審查認定，實有違背職務之嫌。
⒌末者，被告答辯狀中理由第一點引用農民健康保險條例第三十六條規定：「須
治療終止後，如身體遺存障害，‧‧‧一次請領殘廢補助費。」據此，原告先前所提附件「農民健康保險殘廢診斷書」中最右欄末列之「治療終止診斷殘廢日期」，早經醫師於九十年三月二十一日時即簽註治療終止，並因實際情形係病人病情嚴重，已在安寧緩和階段，實無可能有任何治療行為，顯示審核單位並未詳盡審核原告所提資料內容。另外，「農民健康保險殘廢診斷書」中對於診療期間之認定為九十年一月二十八日至同年三月二十一日止，且在右下列「上項殘廢有無好轉可能」欄內筆簽劃無可能好轉，故顯示病人係在病症治療終止後且殘廢無可能好轉情形下，提出殘廢給付申請，非如被告答辯狀中所稱尚在治療中即提出申請給付，併此敘明。
㈡被告主張之理由：
本件原告之行政訴訟理由略以：「農民健康保險條例第三十六條並未規定治療終止之認定標準，僅於施行細則第六十二條解釋治療終止，而治療終止之正確意涵應係以症狀固定為依據，勞保局以被保險人仍在住院，即認定其治療尚未終止，顯扭曲施行細則之意旨。況且出院並不代表停止治療，未停止治療亦不代表症狀未固定，故不應以出院或是否仍有在治療為判斷，而應以症狀固定為判斷。被保險人之殘廢部位除肺部之呼吸功能外，尚有平衡功能，被保險人於台大醫院開刀切除小腦之腫瘤後即喪失平衡功能，在台大辦理出院後，係因無法自行呼吸而住進金門醫院插管呼吸，並未針對小腦作任何相關治療，且在台大所作手術係切除手術，難道小腦還有再長出來之可能」等語，本件據金門縣立醫院九十年三月二十一日出具之殘廢診斷書載：「傷病名稱為肺癌合併小腦轉移及左腎上腺轉移，治療經過欄載其於九十年一月二十八日因頭暈嘔吐入院，經查發現疑右肺肺癌合併右小腦轉移。於九十年二月九日住進台大醫院，手術切除小腦轉移性腫瘤，但隨之發生休克，查因右側膿胸引發敗血性休克，給予插管呼吸氣通氣治療。於九十年三月十日轉回金門縣立醫院加護病房治療。自九十年一月二十八日至九十年三月二十一日住院治療二十一日，九十年一月二十八日至九十年三月十日門診二次。」據此，翁文都自九十年一月二十八日初診日起，即因上症持續住院治療，且九十年三月二十一日出具殘廢診斷書當日亦仍住院治療中，顯其因上症之治療尚未終止，症狀並未固定，仍需接受治療，與上開之規定不符；又翁文都旋於九十年四月四日死亡，顯見其係因病情持續惡化治療無效而死亡，自難謂其已成殘。另翁文都罹患之肺癌合併小腦轉移及左腎上腺轉移係屬機能性障害，原告亦未能提供其因該症已治療達一年以上之相關紀錄，亦與殘廢給付之請領規定不符。
至訴訟理由稱勞保局以被保險人仍在住院，即認定其治療尚未終止，顯扭曲施行細則之意旨，故不應以出院或是否仍有在治療為判斷，而應以症狀固定為判斷乙節，按農民健康保險殘廢給付之目的乃在照顧被保險人因遭受傷害或罹患疾病，治療終止成殘後之生活，並非被保險人一經住院治療即可領取殘廢給付，領取殘廢給付之要件農民健康保險條例第三十六條已明文規定，被保險人縱使病情嚴重，惟其如不符農民健康保險條例第三十六條之規定，仍不得請領取殘廢給付，故原告所稱顯對農保殘廢給付之請領規定有所誤解。又訴訟理由稱被保險人於台大醫院開刀切除小腦及腫瘤後另喪失平衡功能，即其殘廢部位尚有平衡功能，且在台大所作手術係切除手術，難道小腦還有再長出來之可能乙節，查其小腦切除遺存障害，並非屬農民健康保險殘廢給付標準表之給付範圍，又其喪失平衡功能部分，係屬農民健康保險殘廢給付標準表中精神神經障害項目，亦即屬機能性障害，亦需治療滿一年以上始符合殘廢給付之請領規定。另訴訟理由所舉司法院釋字第三一六號解釋乙節，查該解釋與本件之案情無涉。綜此，勞保局原核定並無違誤。其主張亦經監理會審定駁回及行政院之訴願駁回，足見被告之原處分合法且無不當。
理 由
甲、程序方面本件訴訟原由原告甲○○提起，其係繼承被保險人翁文都殘廢給付申請，則訴訟標的對於翁文都之繼承人必須合一確定，本件其餘原告為翁文都之繼承人，有繼承系統表、戶籍謄本附卷可稽，原告甲○○追加其餘原告，除被告同意外，依行政訴訟法第一百十一條第三項第一款，自無不合，應准予追加。
乙、實體方面按「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢
給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。‧‧‧。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「本條例第三十六條第一項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」分別為農民健康保險條例第三十六條及同條例施行細則第六十二條所規定。又農民健康保險條例施行細則係內政部基於該條例第五十條授權就技術性、細節性事項加以規範訂定，並無增加法律所無限制，亦未逾越法律規定，故上開施行細則第六十二條規定，自可適用。
本件翁文都係由福建省金門縣農會申報加入農民健康保險之被保險人，其以肺癌、
合併小腦轉移及左腎上腺轉移等症，向被告委託之勞保局申請殘廢給付。案經該局以九十年四月四日九十保受字第六○一七八七四號函復翁文都略以：據金門縣立醫院出具之殘廢診斷書，翁文都於九十年三月十日因上症住院診療，九十年三月二十一日出具殘廢診斷書時仍住院中，症狀尚未固定，所請殘廢給付不予給付。旋以九十年六月五日九十保受字第一○○四九八一號函知其繼承人即原告略以：翁文都已於九十年四月四日死亡，該局上開九十年四月四日九十保受字第六○一七八七四號函以翁文都為受文者，應予註銷；翁文都於金門縣立醫院九十年三月二十一日出具殘廢診斷書時仍住院中，症狀尚未固定，所請殘廢給付不予給付等語。原告不服勞保局不給付翁文都殘廢給付之核定，循序申請審議、提起訴願，遞遭審定、決定駁回，復起訴主張被保險人翁文都申請殘廢給付時，已屬肺癌末期，插管在加護病房，無轉好可能，勞保局卻以被保險人仍在住院，治療尚未終止，症狀並未固定，否准申領殘廢給付，顯有違誤，詳如其起訴狀事實欄所載理由等語。查本件據卷附金門縣立醫院九十年三月二十一日出具之農民健康保險殘廢診斷書記載：「翁文都傷病名稱為肺癌合併小腦轉移及左腎上腺轉移，治療經過欄載其於九十年一月二十八日因頭暈嘔吐入院，經查發現疑右肺肺癌合併右小腦轉移。於九十年二月九日住進台大醫院，手術切除小腦轉移性腫瘤，但隨之發生休克，查因右側膿胸引發敗血性休克，給予插管呼吸氣通氣治療。於九十年三月十日轉回金門縣立醫院加護病房治療。自九十年一月二十八日至九十年三月二十一日住院治療二十一日，九十年一月二十八日至九十年三月十日門診二次。」由此可知，翁文都自九十年一月二十八日初診日起，即因上症持續住院治療，且九十年三月二十一日出具殘廢診斷書當日亦仍住院治療中，顯其因上症之治療尚未終止，症狀並未固定，仍需接受治療；又翁文都旋於九十年四月四日死亡，顯見其係因病情持續惡化治療無效而死亡，自難謂其已成殘。另翁文都罹患之肺癌合併小腦轉移及左腎上腺轉移係屬機能性障害，原告並未提供其因該症已治療達一年以上之相關紀錄，亦與殘廢給付之請領規定不符。況農民健康保險殘廢給付之目的乃在照顧被保險人因遭受傷害或罹患疾病，治療終止成殘後之生活，並非被保險人一經住院治療即可領取殘廢給付，領取殘廢給付之要件，首揭農民健康保險條例第三十六條已明文規定，被保險人縱使病情嚴重，惟其如不符上開法條之規定，仍不得請領取殘廢給付。至於原告訴稱：被保險人於台大醫院開刀切除小腦及腫瘤後另喪失平衡功能，即其殘廢部位尚有平衡功能，且在台大所作手術係切除手術，切除小腦後不可能再長出來乙節，查被保險人小腦切除遺存障害，並非屬農民健康保險殘廢給付標準表之給付範圍，又其喪失平衡功能部分，係屬農民健康保險殘廢給付標準表中精神神經障害項目，亦即屬機能性障害，亦需治療滿一年以上始符合殘廢給付之請領規定。另原告所舉司法院釋字第三一六號解釋係有關植物人因大腦病變終止治療以外併發症治療所生之保險給付爭議，核與本件被保險人翁文都因肺癌合併小腦轉移治療尚未終止，症狀並未固定之情形有異，故原告尚難以司法院上開解釋，執為本件對其有利之論據。又本件被保險人翁文都死亡，原告陳稱：有領到喪葬津貼一五三、○○○元，併此敘明。
綜上說明，本件勞保局否准被保險人翁文都申領殘廢給付，核無違誤，審議審定、
訴願決定，遞予維持，均無不合，原告訴請撤銷，並請求命被告給付原告殘廢給付三四○、○○○元，皆無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第九十八條第三項前段、第一百零四條，民事訴訟法第八十五條第二項，判決如主文。
中 華 民 國 九十二 年 八 月 一 日
臺 北 高 等 行 政 法 院 第 一 庭
審 判 長 法 官 王立杰
法 官 王碧芳法 官 黃本仁右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 九十二 年 八 月 四 日
書 記 官 姚國華