臺北高等行政法院判決 九十一年度訴字第二六○四號
原 告 甲○○
丙○○丁○○乙○○被 告 內政部代 表 人 余政憲部長)訴訟代理人 庚○○
戊○○己○○右當事人間因農保事件,原告不服行政院中華民國九十一年五月十六日院臺訴字第0九一000八0三二號訴願決定,提起行政訴訟。本院判決如左:
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告連帶負擔。
事 實
壹、事實概要:
一、原告四人之被繼承人蔡陳鳳【民國(下同)00年00月0日出生,八十年五月二十三日加保,九十年四月二十日死亡】為農民健康保險之被保險人。而在生前因患病而曾經過以下之醫治療程:
A、先因高血壓、糖尿病等疾病,而自八十八年五月六月起,至八十九年十月二十六日為止,持續在南投縣名間鄉衛生所接受治療。
B、又自八十九年十二月二十一日起至九十年三月七日止,因陳舊性腦梗塞、高血壓、糖尿病、左下肢壞死性筋膜炎、右大腿蜂窩性組織炎等疾病,至彰化縣○○鎮○○路○段○○○號之建元醫院持續接受治療。具體治療經過如下所載:
1、八十九年十二月二十一日初診。
2、九十年二月二十七日至九十年三月二日住院。
3、九十年三月七日至九十年三月九日再度住院。
C、接著於九十年三月十日,因左下肢壞死性筋膜炎、右大腿蜂窩性組織炎壞死併敗血症、呼吸衰竭、腎功能不全等病症,進入彰化基督教醫院接受住院治療。治療內容如下:
1、九十年二月二十九日行雙腳擴創術。
2、九十年四月七日開始進入外科加護病房照護,同年月十二日死亡。
二、蔡陳鳳在上開接受治療期間內,曾二次向被告機關委託辦理農保事項之機關勞工保險局申請殘廢給付,而經勞工保險局審查結果,代被告機關予以拒絕,茲說明雙方往來經過如下:
A、蔡陳鳳先於九十年四月十七日檢具建元醫院九十年四月十二日出具之殘廢診斷書,請領殘廢給付。而經勞工保險局則以九十年四月二十三日九十保受字第六0六七三一四號函答覆蔡陳鳳,以殘廢診斷書中有關「上項殘廢有無好轉可能」及「治療終止診斷殘廢日期」欄均未勾填,且現仍住院治療中。症狀尚未固定仍需繼續治療,且未經醫療機構診斷為永久殘廢或永久不能復原,與規定不符為由,予以拒絕。
B、蔡陳鳳之子丁○○又於九十年四、五月間不詳日期,再次檢具建元醫院九十年四月十四日出具之另一張殘廢診斷書,代已死亡之蔡陳鳳請領殘廢給付。但勞工保險局再次以九十年五月二十四日九十保受字第六0六八七九七號函答覆丁○○,以「建元醫院核定蔡陳鳳於於九十年四月十四日成殘時,蔡陳鳳實際上仍在彰化基督教加護病房中接受治療,難謂其症狀已固定,且治療未達一年以上,與農民健康保險條例第三十六條規定不符,予以拒絕。
三、原告甲○○(蔡陳鳳之夫)不服上開否准處分,乃向被告機關所屬內部單位農民保險監理委員會申請審議,經該會作成九十年十一月二十日農監審字第六七三二號審議決定,駁回原告甲○○之審議,原告甲○○乃向行政院提起訴願,亦遭該院以九十一年五月十六日院臺訴字第0九一000八0三二號訴願決定駁回,原告甲○○乃提起本件行政訴訟。並在本院審理中由蔡陳鳳之剩餘繼承人(原告甲○○除外),即丙○○、丁○○、乙○○三人對被告機關追加起訴。
貳、兩造聲明:
一、原告聲明:
A、求為判決撤銷原處分及訴願決定。
B、被告機關應作成「依農民健康保險條例第三十六條及殘廢給付標準表第一等級之標準核准殘廢給付(扣除已領之葬喪津貼,實給新台幣二五五、000元),而原告四人依民法第一千一百三十八條之規定來繼承」之行政處分。
二、被告聲明:求為判決駁回原告之訴。
參、兩造之爭點:
一、原告主張之理由:
A、蔡陳鳳於八十八年五月六日因糖尿病、高血壓於南投名問鄉衛生所治療至八十九年十月二十五日,於八十九年十月二十七日因高血壓引起急性腦中風送彰基醫院救治,出院後(方便就近診療)轉往建元醫院門診治療,後因病情惡化、發高燒經建元醫院轉彰基醫院急救。於九十年四月十四日經建元醫院醫師(同為彰化基督教醫院柳季青醫師)開立治療終止農保殘廢診斷書。依據農保條例第三十六條第一項及細則第六十二條所規定,治療終止係指指罹患之傷病經治療後症狀固定,再行治療也不能期待其治療效果之狀態(即為病狀無好轉可能,相對病情持續惡化中)皆適用不能期待其治療效果而言。然蔡陳鳳君於九十年四月二十日已死亡。
B、蔡陳鳳於八十八年五月六日初診治療至九十年四月十四日開立殘廢診斷書時(治療已滿一年)顯已無勞工保險局所稱未治療滿一年以上之限制。另有關「加護病房住院中」之解釋,原告認為,為維持生命之必要及維護人權之權力,醫師之職責(病人雖持續惡化中亦或無治療好轉可能),仍須治療到最後一刻鐘,此亦「治療終止」之意顯無抵觸。
C、勞工保險局違反憲法第七條中華民國人民人人平等,更違反行政程序法第六條非有正當理由,不得為差別待遇。例如農保之被保險人劉陳訓(身分證字號Z000000000),仍住院中,此案卻可申請一級殘。同為農保被保險人卻有差別對待,被告違反憲法第七條中華民國人民...在法律上一律平等(平等權原則)。
D、勞工保險局違反憲法第七條,行政程序法第六、七、九條及行政訴訟法第四條恣意行政、濫用權力以違法論,勞工保險局無情乏理及違法。
E、又農保條例第三十六條第一項治療終止係指罹患之傷病經治療後症狀固定,再行治療也不能期待其治潦效果之狀態(即為病狀無好轉可能),相對病情持續惡化中偕適用不能期待其治療效果而言。同條例第二項規定同一傷病需治療一年以上尚未痊癒、永不能復原者適用。
1、被告辯稱蔡陳鳳末治療一年以上,不符合前條款規定,這點已於前起訴狀附上相關治療之診斷與證明書,從八十八年五月六日起治療至九十年四月十四日(認殘日)止,已逾一年以上之治療,顯已符合勞工保險條例第三十六條第二項之規定。
2、被告另辯稱住院中開之(殘廢)診斷晝,後又病重旋即死亡難認為(治療有終止),所謂治療終止,亦有明文規定依據農民保險條例施行細則第六十二條規定:所謂「治療終止」是指被保險人罹患之傷病亡經治療後症狀固定;再行治療仍不能期待其「治療效果」之狀態,因此所謂治療「終止」,是包括再行「治療」只是不能期待治療效果之狀態,因此「終止」的治療,仍同意繼續作延續生命,但不能具有療效的維持性治療行為:所謂「治療終止」是指「治療」的維持性治療行為:更具體明確的說,所謂「治療終止」是指「治療」效果已經「終止」,但是維持性的治療仍然繼續的意思,例如:洗腎的病人,治療已不能期待其治療效果(已無好轉可能),為維護人民生存權利,持續生命延續之權利做維持性的治療,亦為「治療終止」,洗腎的病人不洗會死,洗了病狀不會更好,只會慢慢加重,難道叫洗腎的病人不能洗腎(治療才算終止)方可申請殘廢給付嗎﹖
F、農保申請殘廢給付之規定條件依全民健康保險法第三十六條、第三十七條、施行細則第六十一條、第六十二條、第六十三條之規定,另依細則第十八條申請殘廢後死亡,被保險人之遺屬仍可領取該項殘廢給付(內政部於八十七年三月十八日以台(87)內社字第八七八一0五八號函修正發布),依農保專用殘廢診斷書表格開立殘廢診斷書,本案蔡陳鳳實質上已符合農保申請殘廢給付之要件甚明。原告起訴時一併提出新證據(治療一年以上之診斷證明書)對於此訴訟並無違法,依民事訴訟法第二百八十五條(證據之聲明)...在言詞辯論前亦得為之。
G、被告不能違背公法上之公正、公平依法行政為原則,更應照顧弱勢農民,才不枉政府定立法律為護人民照顧農民之立法宗旨,應對人民有利作為解釋。
二、被告主張之理由:
A、依據農民健康保險條例第三十六條規定:「被保險人因遭受傷害或罹患疾病,經治療終止後,如身體遺存障害,適合殘廢給付標準表規定之項目,並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者,得按其當月投保金額,依同表規定之殘廢等級及給付標準,一次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病,經治療一年以上尚未痊癒,如身體遺存障害,適合殘廢給付標準表規定之項目,並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者,得比照前項規定辦理。」另依同條例施行細則第六十二條規定:「本條例第三十六條第一項所稱治療終止,係指被保險人罹患之傷病,經治療終止後,症狀固定,再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」
B、本案原告之行政訴訟理由略以:「依據農保條例第三十六條第一項及細則第六十二條所規定,治療終止係指罹患之傷病經治療後症狀固定,再行治療也不能期待其治療效果之狀態(即為病狀無好轉可能,相對病情持續惡化中)皆適用不能期待其治療效果而言。蔡陳鳳君於八十八年五月六日初診治療至九十年四月十四日開立診斷書時(治療已滿一年),另仍再加護病房住院中解釋為維持生命之必要及維護人權之權力」等語。查本案被保險人以陳舊性腦梗塞、高血壓、糖尿病等症申請殘廢給付,據建元醫院九十年四月十二日出具之殘廢診斷書載略以:「因腦血管疾病等做症狀治療,現在彰基加護病房住院,惟查該殘廢診斷書「上項殘廢有無好轉可能」及「治療終止診斷殘廢日期」欄均未勾填,勞工保險局爰於九十年四月二十三日以九十保受字第六○六七三一四號函核定其因症狀尚未固定仍需繼續治療,且未經醫療機構診斷為永久殘廢或永不能復原,與規定不符,所請殘廢給付不予給付。又原告再次寄送未具日期之聲明書至勞工保險局內載略以:「因在加護病房中,彰基不開立診斷書,上次那張殘廢診斷書不是主治醫師開立,這次已請在彰基門診的醫師開立,故補送這張殘廢診斷書」惟查該張由建元醫院於九十年四月十四日再次開具之殘廢診斷書,雖已補勾選「上項殘廢有無好轉之無」及補填診斷成殘日為九十年四月十四日,惟其於殘廢診斷書開立當時仍在加護病房治療中,顯其症狀仍未固定,未合規定,勞工保險局爰於九十年五月二十四日以九十保受字第六○六八七九七號函核定不予給付。查農民健康保險條例第三十六條及同條例施行細則第六十二條規定所稱「治療終止」,係指「經治療後」、「症狀固定」、「再行治療仍不能期待治療效果」之狀態,自不得單以「不能期待治療效果之狀態」視為治療終止。本案據建元醫院九十年四月十四日出具殘廢診斷書之殘廢詳況欄記載,病人目前在彰化基督教醫院加護病房住院治療中,據此,其於九十年四月十四日經建元醫院審定成殘並出具該殘廢診斷書時,仍於加護病房治療中,且旋即於九十年四月二十日因病情加速惡化而死亡,顯其症狀持續惡化中,難謂症狀已固定,自不得單以「不能期待治療效果之狀態」即視為治療終止,且其因上述病症於八十九年十二月二十一日初診,經九十年二月二十七日至三月二日及九十年三月七日至三月九日兩次住院治療,至其於九十年四月十四日經建元醫院審定成殘,治療尚未滿一年,與農民健康保險條例第三十六條規定不合。至其訴訟理由所稱於八十八年五月六日因糖尿病、高血壓於南投名間鄉衛生所治療至八十九年十月二十五日,惟查其此次訴訟並未提具相關證明文件,併予陳明。又其主張亦經農民健康保險監理委員會及行政院訴願駁回,足見被告之原處分合法且無不當。
理 由
壹、程序方面:本件原告乙○○、丙○○二人受合法通知未於言詞辯論期日到場,核無民事訴訟法第三百八十六條各款所列情形,爰依行政訴訟法第二百十八條準用民事訴訟法第三百八十五條、第三百八十六條之規定,由被告聲請而為一造辯論判決。
貳、兩造爭執之要點:
一、本案有關農保保險之被保險人蔡陳鳳接受治療及其本人與原告丁○○申請殘廢給付之事實經過,均已在事實欄之「壹、事實概要」處,詳予載明。而此等待證事實不僅為兩造所不爭執,並有相關之殘廢診斷書、診斷書、聲明書、申請書及勞工保險局之答覆函等書面資料為證,應堪認定屬實。
二、而在上述事實基礎下,原告等四人提出以下二項之法律主張:
A、蔡陳鳳於九十年四月十四日時之身體狀況,應已符合農民健康保險條例第三十六條第一項所定「治療終止,身體遺存障害」之要件,因此可以領取農保之殘廢給付。
B、退一步言之,就算蔡陳鳳於九十年四月十四日時之身體狀況,不符合農民健康保險條例第三十六條第一項所定「治療終止身體遺存障害」之要件。但也符合農民健康保險條例第三十六條第二項所指「....罹患疾病,經治療一年以上尚未痊癒,而身體遺存障害」之要件,一樣也可以領取農保之殘廢給付。
貳、本院之判斷:
一、本件蔡陳鳳請求殘廢給付之請求權規範基礎及其解釋:
A、農民健康保險條例第三十六條之具體規定:
1、第一項:被保險人因遭受傷害或罹患疾病,經治療終止後,如身體遺存障
害,適合殘廢給付標準表規定之項目,並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者,得按其當月投保金額,依同表規定之殘廢等級及給付標準,一次請領殘廢補助費。
2、第二項:被保險人因遭受傷害或罹患疾病,經治療一年以上尚未痊癒,如
身體遺存障害,適合殘廢給付標準表規定之項目,並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者,得比照前項規定辦理。
B、上開法律規定,其規範意旨之探求:
1、按從社會保險制度之法理而言,醫療給付與殘廢給付有其不同之功能,前者在填補被保險人因傷病接受治療所增加之一時性醫療費用支出,後者則著眼於被保險人因勞動能力降低導致收入減少之長期生活困境,因此強調對被保險人之持續長期照顧,二者之給付功能與期間原則上應各自分開,不應重複,亦不得混為一談。
2、因此原則上傷病或醫療給付(目前之醫療給付均為全民健保所涵蓋,因此其餘各項社會保險中之傷病或醫療給付均存其名目,而未實質支付)與殘廢給付在領取時間上不得重叠,以免被保險人額外取得本不應得之社會資源。除非是慢性病,其治療期間超過一年以上,不僅勞動能力已因病呈現長期減少之趨勢,而且醫療費支出與因勞動能力降低所導致之長期生活困境同時存在,二種給付才可給付時間有重叠,此即農民健康保險條例第三十六條第二項規範意旨之所在。
3、另外附帶言之:
a、任何人如果因為傷病而死亡,其在死亡前一定會有一段期間是處於病情不可逆轉之狀態,所差別者僅在時間之長短而已,但其時間都大都是數日,很少會超過一、二個月的,極其短暫,在此情況下,有無針對此種情形給予「以照顧長期生活為目標」之殘廢給付,實值懷疑。而且又因為此等期間之長短,視病人病情與病症之不同,而有不同,若准許申請殘廢給付,則經常因為這段期間長短之不同,導致有些病人得以請領殘廢給付,有些病人則因時間過於怱促而不及領取。
b、社會保險制度是以社會集體互助之精神隱含其中,因此「要把殘廢給付留給真正需要殘廢照顧的勞工,把死亡給付留給真正需要照顧之遺屬」,而政府如果真的打算貫澈以上的政策,那在殘廢給付之情形,就應該改採「年金制」或「月給制」,而非一次給付的方式,這樣才能讓殘廢給付與死亡給付各自獨立,彼此間無替代功能,並且讓需要照顧的殘障者持續獲得社會照顧。而目前之各項社會保險制度,卻將殘廢給付設計為一次性之給付,再加上目前各種社會保險又將殘廢給付與死亡所生之各項給付設計成擇一領取之關係,而死亡給付之金額大體上多比殘廢給付之金額為少,所以才會有本案之情形發生。此時被保險人之家屬只看重金錢之多寡,而忽視了各項社會保險給付之功能與目標,這樣的結果實與立法設計欠周有其關連性。
c、因此本院也認為,對瀕臨死亡階段前所呈現之身體殘障,並無給予「以長期照顧殘障者生活為目標」的殘廢給付之必要。
C、在上開規範意旨,有關農民健康保險條例第三十六條第一項及第二項規定,其構成要件之剖析:
1、農民健康保險之被保險人如欲依農民健康保險條例第三十六條第一項之規定請領殘廢給付者,其請求權之成立應具備以下之要件事實:
a、實質要件:
Ⅰ、遭受傷害或罹患疾病。
Ⅱ、經治療終止:其定義規定於農民健康保險條例施行細則第六十二條中,即「指被保險人罹患之傷病,經治療後,症狀固定,再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言」。
Ⅲ、身體遺存「符合殘廢給付標準表規定項目」之永久障害(即指「永久殘廢」之情形)。
b、形式要件:經保險人自設或特約醫療機構診斷認定。
2、若農民健康保險之被保險人欲依農民健康保險條例第三十六條第二項之規定請領殘廢給付者,則其請求權成立之要件事實如下:
a、實質要件:
Ⅰ、遭受傷害或罹患疾病。
Ⅱ、持續接受治療一年以上,尚未痊癒。
Ⅲ、身體遺存「符合殘廢給付標準表規定項目」之障害(即指「殘廢」之情形),且該等障害永不能復原者。
⑴、在此必須特別指明,此等「永久不能復原之障害」必須在治療之始
,即已存在,只是其症狀一直無法固定,透過治療只能予以控制其繼續惡化,但無法反轉回復為健康狀況之情形。所以在治療已滿一年後,於其症狀未固定之情況下,以被保險人雖持續開接受治療,並享有醫療補助。但其因為殘廢所導致之勞動能力減損,長期以來(一年)已足以威脅到其日常生活之維持,才有必要給予「殘廢給付」。例如原告所舉洗腎病患之情形。
⑵、若治療之始身體並未存有殘障,其勞動能力也未減損,而在事後因
病情惡化身體部分功能才發生特定「殘障」現象時,應從該殘障發生時起,起算一年之治療期間。
二、本件原告四人之被繼承人蔡陳鳳於九十年四月十七日請領殘廢給付時,或由原告丁○○於九十年四、五月間不詳日期請領殘廢給付時,均不符合農民健康保險條例第三十六條第一項或同條第二項之構成要件,被告機關拒絕為本件之殘廢給付,於法並無不合。茲將認定理由說明如下:
A、蔡陳鳳請領殘廢給付,並不符合農民健康保險條例第三十六條第一項所定之構成要件:
1、蔡陳鳳雖有因病接受治療之事實,但其於九十年四月十七日第一次提出申請時,其症狀是否處於「已固定到再行治療仍不能期待其治療效果」之情況,由於其提出、九十年四月十二日由建元醫院所出具之「農民健康保險殘廢診斷書」中,其內「上項殘廢有無好轉可能欄」與「治療終止診斷殘廢日期欄」根本未勾填,無從加以認定。
2、而由其子蔡丁○○於九十年四、五月間不詳日期,第二次提出申請時,雖然原告方面提出、九十年四月十四日由建元醫院所出具之「農民健康保險殘廢診斷書」中己在「上項殘廢有無好轉可能欄」勾填「無」,又在「治療終止診斷殘廢日期欄」載明「九十年四月十四日」,但九十年四月十四蔡陳鳳人在彰化基督教醫院接受住院治療,建元醫院又如何能認定蔡陳鳳有無殘障﹖何況建元醫院還有上開「農民健康保險殘廢診斷書」特別載明「病人目前在彰基加護病房住院」,顯然彰化基督教醫院當時無意開立此等證明,原告等人才會轉向當時未治療蔡陳鳳之建元醫院開立。
3、何況如果蔡陳鳳在當時(九十年四月十四日)真是處於「症狀固定,以致再行治療亦不能期待其治療效果」之情況下,為何早在九十年三月十日即住進彰化基督教醫院,並於同年四月七日再住進加護病房,並延至同年月二十日死亡(見彰化基督教醫院於九十年四月十二日出具之診斷書與九十年四月二十一日出具之死亡證明書),是可見在九十年四月十四日以後,蔡陳鳳仍然繼續接受治療,其症狀始終未固定。
4、在此原告一直認為若當病人之病情,處於不可逆轉之情況,而一切之醫療作為只在延緩死亡發生的時問或減輕死亡過程的痛苦時,這時病人所處之狀況即屬「再行治療仍不能期待其治療效果之狀態」,此時不須再考慮農民健康保險條例施行細則第六十二條中所稱之「症狀固定」,即應認定已符合「治療終止」之定義。不過基於上述有關農民健康保險條例第三十六條規範意旨之說明,本院認為,原告此部分之觀點不符立法本旨,乃屬對法律之錯誤解釋,故為本院所不採,並在此澄清上述錯誤之觀念。
B、蔡陳鳳請領殘廢給付,也不符合農民健康保險條例第三十六條第二項所定之構成要件:
1、原告又在本院審理中提出南投縣名間鄉衛生所出具之診斷書,用以證明「蔡陳鳳早在八十八年五月六月起即因為高血壓、糖尿病等疾病,持續在南投縣名間鄉衛生所接受治療」之待證事實,進而主張:「蔡陳鳳早已接受一年以上之治療,即使症狀未固定,仍然可以依農民健康保險條例第三十六條第二項之規定請領殘廢給付」云云。
2、但查上開由南投縣名間鄉衛生所出具之診斷書,只載明蔡陳鳳曾因高血壓、糖尿病等疾病接受治療,但並未表明「在治療當時蔡陳鳳有何因為上開高血壓、糖尿病等疾病所導致之身體機能永久減損,而且該等身體機能永久減損之程度到達殘廢給付標準表所規定殘廢標準(並不是每個疾病都會導致身體機能之永久減損,例如輕微感冒治療後通常不會有後遺症。另外即使有身體機能永久之減損,但減損程度還是有高低之別,未必均能到達殘廢給付標準表所規定之殘廢標準。又即使到達殘廢給付標準表所規定之殘廢標準,但還有等級上之不同)」。因上自難憑此認定蔡陳鳳在八十八年五月六日在南投縣名間鄉衛生所接受治療之始,其於九十年四月十七日請領殘廢給付時主張之「身體遺存障害」即已存在。
3、是以基於上述有關農民健康保險條例第三十六條第二項構成要件之解析說明,本件蔡陳鳳並不符合該條項之請領構成要件。
4、至於原告引用第三人劉陳訓之案例部分,由於缺乏劉陳訓案之全部卷證資料,無從為比較二者之事實特徵。但從法律上言之,其間主要之區別關鍵仍在上述觀點中,即「接受治療之始,症狀無法固定之『身體遺存障害』存在,才能在經治療一年以後領得殘廢給付」。
三、是以本件原告之請求權基礎事實顯然無法成立,其據以請求蔡陳鳳生前之殘廢給付,於法自屬無據。
肆、綜上所述,本案被告機關對原告四人之被繼承人蔡陳鳳殘廢給付申請所為之拒絕處分,並無違法之處,訴願決定予以維持亦無違誤,原告訴請撤銷原拒絕處分,並請求被告機關對其作成「准按農民健康保險條例第三十六條及殘廢給付標準表第一等級之標準對蔡陳鳳發給殘廢給付,並由原告等四人依繼承之法律關係而共同取得」之行政處分,於法無據,應予駁回。
據上論結,本件原告之訴為無理由,爰依行政訴訟法第二百十八條、第九十八條第三項前段、民事訴訟法第三百八十五條第一項前段、第八十五條第二項,判決如主文。
中 華 民 國 九十二 年 九 月 四 日
臺北高等行政法院 第五庭
審判長 法 官 張瓊文
法 官 黃清光法 官 帥嘉寶右為正本係照原本作成。
如不服本判決,應於送達後二十日內,向本院提出上訴狀並表明上訴理由,如於本判決宣示後送達前提起上訴者,應於判決送達後二十日內補提上訴理由書(須按他造人數附繕本)。
中 華 民 國 九十二 年 九 月 四 日
書記官 林麗美