臺北高等行政法院判決 九十一年度訴字第二七五二號
原 告 甲○○○被 告 內政部代 表 人 余政憲部長）訴訟代理人 乙○○
丁○○丙○○右當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國九十一年七月一日院臺訴字第○九一○○二一八二五號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：緣原告係由屏東縣枋山地區農會申報加入農民健康保險之被保險人，因左右下肢長短差異、右膝關節炎及右眼青光眼，左眼白內障併眼球萎縮，檢具財團法人長庚紀念醫院高雄分院（以下簡稱長庚醫院）民國（下同）九十年八月六日出具雙眼殘廢之農民健康保險殘廢診斷書及六愛醫院九十年八月二十八日出具下肢殘廢之農民健康保險殘廢診斷書，向勞工保險局（以下簡稱勞保局）申請殘廢給付。勞保局就原告肢體部分指定長庚醫院複檢後，以原告雙眼視障，殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第十項第二等級，惟應扣除左眼失明逾二年請領時效之三六○日，發給殘廢給付六四○日計新台幣二一七、六○○元，並以其殘廢後已無法繼續從事農作，自診斷成殘日九十年八月六日起逕予退保。至左右下肢長短差異及右膝關節炎複檢結果，有經手術改善可能，不符給付規定，應不予給付，乃發給九十年保受殘字第三九一四九號核定通知書。原告不服，申請審議，遭審定駁回，提起訴願，亦遭決定駁回，原告對退保處分不服，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：訴願決定及原處分均撤銷，並命被告恢復原告農保資格。
㈡被告聲明：駁回原告之訴。
三、兩造之爭點：被告認定原告殘廢後已無法繼續從事農作，自診斷成殘日九十年八
月六日起逕予退保，是否適法？㈠原告主張之理由：（未於言詞辯論期日到場，依其訴狀所陳）
原告在申請審議、提起訴願時，已於理由中說明清楚，為何被告僅依醫理之見解，就判定原告無法工作，而將原告之農保退保，讓原告不能接受。原告希望被告派員至原告家中，和其比賽農作，看誰做得快，即可知原告農作長達五、六十年，早已熟能生巧。何況原告每天都有做事，被告不能雞蛋裡挑骨頭，硬要將原告退保。
㈡被告主張之理由：
⒈依據農民健康保險條例第三十六條規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，
經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理」、同條例第三十八條規定：「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢」。同條例施行細則第六十二條規定：「本條例第三十六條第一項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言」。農民健康保險殘廢給付標準表第一二一項規定：「一下肢縮短五公分以上者，適用第九等級」、同表第一四一項規定：「一下肢遺存顯著運動障害者，適用第七等級」、同表第一四七項規定：「一下肢三大關節中，有一大關節遺存運動障害者，適用第十三等級」。最高行政法院八十六年度判字第一三四二號判決：「．．．請求權之行使應以身體遺存障害事實之日起算，而非依鑑定日起算．．．」。
⒉本案據財團法人長庚紀念醫院高雄分院九十年八月六日出具之殘廢診斷書載：
「其因右眼青光眼左眼白內障併眼球萎縮於八十一年八月三十一日初診，初診時左眼視力未矯正為無光覺，右眼視力為○．○六，診斷殘廢時左眼視力矯正前後均為無光覺、右眼視力均為小於○．○一、可辨手動三十公分。」據此，原告於八十一年八月三十一日初診時左眼視力為無光覺（等同失明），已達農民健康保險殘廢給付標準表所列之失明標準，故其左眼失明症狀於初診時即已固定之事實甚明，再行治療已不能期待治療效果，復依前揭行政法院判決意旨，請求權之行使應以身體遺存障害事實之日起算，而非依鑑定日起算，其應於左眼失明症狀固定之日即得行使殘廢給付請求權，惟其迄九十年十二月二十八日始提出殘廢給付申請，顯已逾二年請求權時效，勞保局爰依規定核定其雙眼視障之殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第十項第二等級一、○○○日，惟應扣除其左眼逾二年請求權時效部分不予給付三六○日，實發六四○日計二一七、六○○元，並自其診斷成殘日九十年八月六日起予以退保，應無不當。另依所送六愛醫院九十年八月二十八日出具之殘廢診斷書載：「其因右脛骨及股骨骨折黏合不良併短四公分，於九十年八月四日初診，治療經過為九十年八月四日至九十年八月二十八日門診治療，本傷病曾就診之醫院為林邊利眾醫院，四肢肌力均為五分，需扶杖行走，無法從事任何工作，殘廢部位為右下肢比左下肢短四公分和右膝」及原告九十年九月八日出具之證明書載略以：「本人右腳受傷大約八、九年，都在屏東縣林邊鄉利眾醫院開刀治療，長期住院治療，直至二年前醫院關門無法再治療，才到潮州六愛骨科醫院再接受治療至今，因醫院已停止營業，無法取得就醫資料證明。」是以，勞保局為審慎維護其權益，依農民健康保險條例第三十八條規定指定其至財團法人長庚紀念醫院高雄分院複檢，經該院九十年九月二十五日出具之複檢專用殘廢診斷書載：「傷病名稱為右股骨骨折癒合不良、右膝關節炎，殘廢部位為右腿，其他障害項目殘廢狀況為右股骨骨折癒合不良併右下肢減短九公分、右膝關節炎，上項殘廢有無好轉可能欄經醫師另註為經手術有改善可能，且治療終止診斷殘廢日期亦空白未填。」據此，其所患右股骨骨折癒合不良、右膝關節炎，經專業醫理表示手術有改善可能，即表示其經治療可期待治療之效果，與上開規定不符，所請殘廢給付不予給付。
⒉至原告稱其從農已五、六十年，熟能生巧，請派員並舉證其無法從事農作乙節
，惟據上開殘廢診斷書載，原告雙眼視力已失明（左眼無光覺，右眼為○．○一，可辨手動三十公分），據此，勞保局按前曾參考案例雙眼矯正後視力均為○．○一案，依據專業醫理見解「其應無法從事農作，若從事農作易生危險，若能行動自如或從事農作時，乃殘廢鑑定不實」，核定其殘廢程度符合第十四項第三等級，並以其未能繼續從事為由，依農保條例第三十九條及其施行細則第十八條規定，自其審定成殘日逕予退保。而本案原告雙眼視障程度符合第十項第二等級（即雙眼失明），較該案例更為嚴重，況其尚有右股骨骨折癒合不良併右下肢減短九公分及右膝關節炎，按類此殘障程度，除葉、草已很難辨視外，依專業醫理見解，應已無從事農作之能力，且即使勉力行之，亦非屬正常農作且易生危險，其稱仍可從事農作，顯與專業醫理見解不符，應不足採信。
另如所送殘廢診斷書所載殘廢程度不明確或互有矛盾，致無法審核時，勞保局始須派員訪查，本案殘廢診斷書記載之殘廢狀況已甚明確，已毋需再另行派員訪查，併予敘明。綜此，勞保局原核定並無不妥。其主張亦經農民健康保險監理委員會審定駁回及行政院之訴願決定駁回，足見被告之原處分合法且無不當。
理 由
一、本件原告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第二百十八條準用民事訴訟法第三百八十六條各款所列情形，爰經被告聲請，由其一造辯論而為判決，合先敘明。
二、按「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理」、「被保險人領取殘廢給付，不能繼續從事工作者，其保險效力即行終止。」農民健康保險條例第三十六條及第三十九條分別定有明文。又「本條例第三十九條所稱被保險人領取殘廢給付不能繼續從事工作者，指被保險人經醫療機構診斷為永久殘廢或永不能復原，致不能繼續從事工作者，其保險效力自醫療機構出具之殘廢診斷書所載殘廢日期之當日二十四時終止。」同條例施行細則第十八條亦有明定。
三、本件原告係由屏東縣枋山地區農會申報加入農民健康保險之被保險人，因左右下肢長短差異、右膝關節炎及右眼青光眼，左眼白內障併眼球萎縮，檢具高雄長庚醫院九十年八月六日出具雙眼殘廢之農民健康保險殘廢診斷書及六愛醫院九十年八月二十八日出具下肢殘廢之農民健康保險殘廢診斷書，向勞保局申請殘廢給付。勞保局就原告肢體部分指定長庚醫院複檢後，以原告雙眼視障，殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第十項第二等級，惟應扣除左眼失明逾二年請領時效之三六○日，發給殘廢給付六四○日計新台幣二一七、六○○元，並以其殘廢後已無法繼續從事農作，自診斷成殘日九十年八月六日起逕予退保。至左右下肢長短差異及右膝關節炎複檢結果，有經手術改善可能，不符給付規定，應不予給付，乃發給九十年保受殘字第三九一四九號核定通知書。原告不服，申請審議，遭審定駁回，提起訴願，亦遭決定駁回等情，有農保殘廢給付申請書（兼給付收據）核定通知單、農民健康保險監理委員會審議農民健康保險爭議事項審定書及內政部訴願決定書等附卷可稽，且為兩造所不爭執，堪信為真實。
四、查原告申請殘廢給付，經被告審查後，認原告雙眼視障，殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第十項第二等級，惟應扣除左眼失明逾二年請領時效之三六○日，發給殘廢給付六四○日計新台幣二一七、六○○元；至左右下肢長短差異及右膝關節炎複檢結果，有經手術改善可能，不符給付規定，否准其申請，而原告起訴，係針對被告所為退保處分為爭執，本院自以該部分為審理範疇，前揭核定雙眼給付及否准雙肢給付兩部分，均告確定，從而，本件爭執點厥為被告認定原告殘廢後已無法繼續從事農作，核定自診斷成殘日九十年八月六日起逕予退保一節。
五、查原告申請時檢據之高雄長庚醫院九十年八月六日出具之殘廢診斷書明載原告「傷病名稱」為右眼青光眼左眼白內障併眼球萎縮，於八十一年八月三十一日初診，初診時左眼視力未矯正為無光覺，右眼視力為○．○六，診斷殘廢時左眼視力矯正前後均為無光覺、右眼視力均為小於○．○一、可辨手動三十公分。」有該診斷書在卷可憑，據此，勞保局爰依規定核定其雙眼視障之殘廢程度為雙目均失明，依農民健康保險殘廢給付標準表第十項第二等級定其給付在案。另依原告申請時檢送之六愛醫院九十年八月二十八日出具之殘廢診斷書記載略以：原告因右脛骨及股骨骨折黏合不良併短四公分，於九十年八月四日初診，治療經過為九十年八月四日至九十年八月二十八日門診治療，本傷病曾就診之醫院為林邊利眾醫院，四肢肌力均為五分，需扶杖行走，無法從事任何工作，殘廢部位為右下肢比左下肢短四公分和右膝等情，又酌之原告九十年九月八日出具之證明書載略以：「本人右腳受傷大約八、九年，都在屏東縣林邊鄉利眾醫院開刀治療，長期住院治療，直至二年前醫院關門無法再治療，才到潮州六愛骨科醫院再接受治療至今，因醫院已停止營業，無法取得就醫資料證明。」又勞保局依農民健康保險條例第三十八條規定指定原告至高雄長庚醫院複檢，該院九十年九月二十五日出具之複檢專用殘廢診斷書載略以：傷病名稱為右股骨骨折癒合不良、右膝關節炎，殘廢部位為右腿，其他障害項目殘廢狀況為右股骨骨折癒合不良併右下肢減短九公分、右膝關節炎，上項殘廢有無好轉可能欄經醫師另註為經手術有改善可能，且治療終止診斷殘廢日期亦空白未填。準此，原告右股骨骨折癒合不良、右膝關節炎，雖未致殘，惟已屬從事農作之妨礙甚明。從而，勞保局認定原告因雙目失明及前揭雙肢殘障，已不能繼續從事農作，而核定自審定成殘日起保險效力終止，揆諸前揭規定，於法有據。
六、原告主張其從農已五、六十年，熟能生巧，請派員並舉證其無法從事農作云云；但查：㈠原告雙眼視力已失明（左眼無光覺，右眼為○．○一，可辨手動三十公分），已如前述，勞保局依據專業醫理見解認定原告應無法從事農作，應無不合。㈡所謂從事農作，係指農業生產一貫流程作業之整體而言，以原告雙目失明及雙肢殘障情況，衡之經驗法則，當已無繼續從事農業工作，要無疑義，原告主張從農已五、六十年縱然屬實，惟因其自八十一年八月三十一日起左眼失明、九十年八月六日起右眼失明及雙肢殘障事實，要無因熟能生巧，而認定其仍有從事農業生產一貫流程工作之能力至明。原告此項主張，要屬誤解。
七、綜合上述，原告申請殘廢給付，既經勞保局認定雙眼失明成殘，核付給付標準表第十項第二等級之給付，則其已無繼續從事農作之能力，至臻明確，被告依農民健康保險條例第三十九條及施行細則第十八條規定，核定原告自審定成殘日退保，核無不合，審議審定及訴願決定遞予維持，亦無違誤，原告仍執前詞，訴請撤銷，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第二百十八條、第九十八條第三項前段、民事訴訟法第三百八十五條第一項前段，判決如主文。
中 華 民 國 九十二 年 九 月 十 日
臺 北 高 等 行 政 法 院 第 六 庭
審 判 長 法 官 林樹埔
法 官 曹瑞卿法 官 闕銘富右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 九十二 年 九 月 十 日
書 記 官 吳芳靜