臺北高等行政法院判決 九十一年度訴字第二七二三號
原 告 甲○○訴訟代理人 乙○○被 告 內政部代 表 人 余政憲部長）訴訟代理人 戊○○
丙○○丁○○右當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國九十一年五月三十一日院臺訴字第０九一００二０一一四號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：原告係由南投縣中寮鄉農會申報加入農民健康保險，九十年六月二十八日以其雙耳聽障申請殘廢給付，案經勞工保險局（以下簡稱勞保局）審查，以九十年八月六日九十保受字第六０六九二八０號函復，略以原告門診係治療耳鳴及鼻塞未針對聽力接受治療，不符農民健康保險條例第十六條及第三十六條規定，所請農保殘廢給付應不予給付。原告不服，申經農民健康保險監理委員會（以下簡稱監理會）審議，遭監理會駁回其審議之申請，原告仍不服，提起訴願，亦遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：（依起訴狀所載及於準備程序中所為聲明如左）訴願決定、審定處分及原處分均撤銷。
㈡被告聲明：
⒈駁回原告之訴。
⒉訴訟費用由原告負擔。
三、兩造爭點：原告是否符合農民健康保險殘廢給付標準表第三十二項第七等級之項
目而應予核發殘廢給付？㈠原告主張之理由：（原告未於言詞辯論期日到場，據其所提訴狀及於準備程序中
所為主張如左）⒈按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得
依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按復原者，得比其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。殘廢給付標準表如附表。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，照前項規定辦理。」，農民健康保險條例第十六條及第三十六條分別定有明文。
⒉次按原告數年前從事農業工作，於田間誤觸不明爆裂物，傷及兩耳，聽力受損
，先後至太平王耳鼻喉科診所、財團法人中國醫藥學院附設醫院治療多次，雙耳聽力已損失七十分貝，符合農民健康保險殘廢給付標準表第三十二項第七等級，依法應核發殘廢給付，另訴外人林阿旺申請農保殘廢給付初否准所請，後經撤銷原核定並予給付，應比照之，是被告所為處分顯有違誤。
㈡被告答辯之理由：
⒈按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得
依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按復原者，得比其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。殘廢給付標準表如附表。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，照前項規定辦理。」，分別為農民健康保險條例第十六條及第三十六條所規定。
⒉次按原告起訴略以原告已於經認定治療終止審定成殘之九十年六月十四日之日
起兩年內，依法提出請領殘廢給付，並無違誤，又繳保費即有權受領保險給付等語。惟本件據原告所送中國醫藥學院附設醫院出具（未填寫日期）之殘廢診斷書記載略以「傷病名稱為雙側聽障，殘廢部位為雙耳，初診日期九十年二月九日，門診診療期間自九十年二月九日至九十年六月十四日共五次，初診時聽力喪失為左耳七十分貝、右耳八十分貝，診斷殘廢時聽力喪失為右耳及左耳均為七十分貝。」。又據勞保局查詢該醫院函復略以「九十年二月九日到本院初診，經治療（予以口服藥物）並無明顯改善，聽力檢查（九十年二月二十二日）右耳聽閥值為八十分貝，左耳為七十分貝，九十年六月十四日聽力檢查．．．，兩耳均為七十分貝，並無明顯差異。依一般感音性聽障而言，楊先生聽力好轉機會不高，但其原因不明，亦與一般外耳炎或上呼吸道感染無關。」。另經勞保局調閱該院病歷審查結果，被保險人在中國醫藥學院附設醫院所作之治療係針對耳鳴及鼻塞，對聽力改善無效，其雙耳對稱性感音神經性聽障，原因應為老化或其他因素加成所致。另據原告所檢附之太平王耳鼻喉科診所九十年二月十二日出具之診斷證明書記載，其傷病名稱為急性外耳炎及上呼吸道感染，由於所作之治療無係針對外耳炎及呼吸道感染，亦無法證明係針對聽力作治療，又稱數年前傷及兩耳，前後至前二診所、醫院治療部分，經查與前二診所、醫院之醫學資料記載不符。
⒊又按原告聽障與外耳炎或上呼吸道感染有無關係部分，案經會請監理會特約醫
師表示意見，經審閱原告於前二診所、醫院之醫學資料結果，醫師審查意見載「耳部聽障與急性外耳炎及上呼吸道感染除非引起中耳炎與鼓膜破裂，導致傳導性聽障，否則神經性聽障與急性外耳炎及上呼吸道感染應無關聯（而且檢查中顯示鼓膜為正常）。」，是急性外耳炎及上呼吸道感染應非造成耳部聽障之傷病。據此，原告既未能檢具其雙耳聽力成殘前至其他醫療院所實際治療聽力之紀錄，俾資證明其雙耳聽障係加保生效期間因傷、病所致，勞保局爰依前開規定核定所請殘廢給付不予給付，並無不合。又所稱繳保費即有權受領保險給付，惟農民健康保險係屬社會保險，勞保局依據農會所送被保險人加、退保申報表作書面審核而受理其加保，於保險事故發生後，有關請領保險給付仍應規定辦理審核是否符合給付項目，此並無違反誠信及平等原則。另援引林阿旺農保殘廢給付案件一節，經查該案件被保險人應係林阿鑫先生，再有關殘廢給付之審核，係依個案殘廢事實程度核給，自無法依被保險人互相援引、主觀認定辦理，併予敘明。綜上所述，原處分應無不合。
理 由
一、本件原告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第二百十八條準用民事訴訟法第三百八十六條所列各款情形，爰依被告之聲請，由其一造辯論而為判決，合先敘明。
二、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按復原者，得比其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。殘廢給付標準表如附表。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，照前項規定辦理。」，分別為農民健康保險條例第十六條及第三十六條所明定。
三、本件原告係由南投縣中寮鄉農會申報加入農民健康保險之被保險人，於九十年六月二十八日以其雙耳聽障，申請殘廢給付，原告固主張其數年前從事農業工作，於田間誤觸不明爆裂物，傷及兩耳，聽力受損，先後就醫治療多次，雙耳聽力已損失七十分貝，殘廢程度符合殘廢給付標準表第三十二項第七等級等語。惟查原告所提中國醫藥學院附設醫院所出具（未填寫日期）之殘廢診斷書係記載「傷病名稱為雙側聽障，殘廢部位為雙耳，初診日期九十年二月九日，門診診療期間自九十年二月九日至九十年六月十四日共五次，初診時聽力喪失為左耳七十分貝、右耳八十分貝，診斷殘廢時聽力喪失為右耳及左耳均為七十分貝。」等語，經勞保局函詢中國醫藥學院附設醫院結果，該院函復略以原告聽力檢查（九十年二月二十二日）右耳聽閥值為八十分貝，左耳為七十分貝，至九十年六月十四日聽力檢查．．．，兩耳均為七十分貝，並無明顯差異‧‧‧其原因不明，亦與一般外耳炎或上呼吸道感染無關等語，是原告係於九十年二月九日始至中國醫藥學院附設醫院就診，迄其申請殘廢給付時止未及一年，且其診療時雙耳聽力即為七十分貝左右，並非經治療一年以上所遺存之身體障害甚明，參以原告所檢附之太平王耳鼻喉科診所九十年二月十二日所出具之診斷證明書，其上記載傷病名稱為急性外耳炎及上呼吸道感染等情，亦未能就其確係針對聽力作治療為何有利之證明，故原告所言其確係聽力受損經治療未癒云云，委無可採。又原告空言其於數年前誤觸爆裂物傷及兩耳致聽力受損，惟迄未提出任何證據以實其說，殊難信為實在。至原告所言其他個案情形，因案情不同，亦無法類比援引適用，併此敘明。從而被告以原告門診係治療耳鳴及鼻塞未針對聽力接受治療，不符規定而予以否准其農保殘廢給付之申請，所為處分，揆諸前揭法條規定，並無違誤，訴願決定予以維持，亦無不合，原告之訴難認有理由，自應予以駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第二百十八條、第九十八條第三項前段、民事訴訟法第三百八十五條第一項前段，判決如主文。
中 華 民 國 九十二 年 八 月 六 日
臺 北 高 等 行 政 法 院 第 四 庭
審 判 長 法 官 鄭忠仁
法 官 楊莉莉法 官 林育如右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 九十二 年 八 月 六 日
書 記 官 林如冰