臺北高等行政法院判決 九十一年度訴字第三一號
原 告 甲○○○
乙○○丙○○丁○○戊○○共 同訴訟代理人 張致祥律師複 代理人 蔡信章律師被 告 中央健康保險局代 表 人 張鴻仁總經理訴訟代理人 李金澤律師
己○○右當事人間因全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決如左：
主 文被告應給付原告新台幣柒萬陸仟肆佰元，及自民國九十年七月十五日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔八分之一，餘由原告連帶負擔。
事 實
一、事實概要：緣原告等之被繼承人蔡德一生前係光德家庭醫學科診所（下稱光德診所）之負責醫師，自民國（下同）八十四年三月十九日起，光德診所與被告訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保合約），約定光德診所為被告特約醫事服務機構。八十六年十二月起至八十七年四月核定之醫療費用及支付之金額，詳如附表所示，總計新台幣（以下同）九十二萬六千零九十六元，已獲支付三十二萬六千三百八十二元，未付金額為五十九萬九千七百十四元。惟因光德診所有容留未具醫師資格人員即原告甲○○○為保險對象施行醫療行為，及多蓋健保卡戳換給維他命、健康食品及虛報藥費之情事，被告乃於八十七年六月九日以健保查字第八七○一二五六五號函處以光德診所虛報醫療費用二倍之罰鍰及終止健保合約。蔡德一於八十九年九月二十一日病故，原告等為其共同繼承人。
二、兩造聲明：㈠原告聲明求為判決：
⒈被告應給付原告五十九萬九千七百一十四元及自九十年七月十五日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
⒉訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明求為判決：
⒈駁回原告之訴。
⒉訴訟費用由原告負擔。
三、兩造之爭點：原告是否應就蔡德一醫師於光德診所看診之事實負舉證之責任？㈠原告主張之理由：
⒈自八十四年三月間起，光德診所與被告訂有健保合約，雙方約定依全民健康保
險法（下稱健保法）等相關法令規定辦理健保醫療業務事宜，依約定光德診所為被保險人施以醫療行為，即得檢具相關書據向被告請求支付醫療費用。光德診所自八十六年十一月起至八十七年三月止，依約實施醫療行為請領之醫療費用，經被告核定金額為九十二萬六千零九十六元，並先行給付十八萬五千一百元後，即拒絕付款。經發函催討，被告於九十年三月一日再行給付十四萬一千二百八十二元，其餘五十九萬九千七百一十四元迄今仍未獲付。
⒉按「繼承人自繼承開始時，除本法另有規定外，承受被繼承人財產上之一切權
利義務」，民法第一千一百四十八條定有明文。本件原告甲○○○係光德診所負責醫師蔡德一之配偶，因蔡德一於八十九年九月廿一日病逝，原告甲○○○及與蔡德一所生子女乙○○、丙○○、丁○○、蔡文紹四人，依法概括承受蔡德一之權利，故原告等依法有請求支付醫療費用之權利，合先敘明。
⒊按健保合約第二十條約定：「乙方（即光德診所）申請之醫療費用，甲方（即
被告）應於收到申請文件之日起六十日內完成申請費用之核付」，又「乙方依規定申報保險醫療費用，手續齊全，而甲方（即被告）未能於本合約所定六十日期限內完成暫付或核付手續時，應依民法規定之利率支付遲延利息。」本件光德診所申報費用，業據被告核定確定，扣除被告已給付三十二萬六千三百八十二元，尚餘五十九萬九千七百一十四元尚未給付，被告依約即應給付上開費用，並計加遲延利息，已為灼然。
⒋按被告辯稱：光德診所負責醫師蔡德一有容留未具醫師資格之原告甲○○○看
診及蓋卡換物等虛報藥費之情形，據台灣高等法院八十九年度上易字第一三八三號判決認定原告甲○○○為取得合法醫師資格，擅自執行醫療業務有罪確定，主張得依全民健康保險法第七十二條扣除應給付光德診所之醫療費用云云，惟查：
⑴被告主張依受訪人數與密醫看診比例計算以扣除醫療費用之問題：
依台灣高等法院八十九年度上易字第一三八三號刑事判決僅認定原告甲○○○執行醫療業務之犯行前後共計十次，故被告僅得扣除該十次醫療費用，共計二千九百元，被告逾此金額之認定，洵屬無據，茲列述如下：
①查台灣高等法院八十九年度上易字第一三八三號刑事判決陳載：「據證人
郭美玲於健保局南區分局訪查時證稱甲○○○於八十六年十月間為其看診五次感冒症狀；證人莊瑞媛證稱有一次蔡德一不在時，伊要求甲○○○照上一次的情形包藥給伊；證人陳品頤證稱有三次，分別係八十六年十二月十一日、八十六年十二月十四日、八十六年十二月十七日，有未經醫師看診，直接向醫師太太照上次處方拿藥之情事；證人陳黃玉李證稱於八十六年十月，由一位女醫師幫伊看病等語。」意即：台灣高等法院八十九年度上易字第一三八三號刑事判決，僅認定原告甲○○○未具合法醫師資格，而為郭美玲、莊瑞媛、陳品頤、陳黃玉里，分別執行五次、一次、三次及一次之醫療行為，共計十次。是以依上開刑事判決僅認定原告甲○○○執行醫療業之犯行前後共計十次，故被告僅得扣除該十次之醫療費用，共計：二千九百元（計算式：290×10＝2,900），被告逾此金額之認定，顯無理由。
②按公務員應依法行政，即行政機關須有法律之明文依據，始得合法作成行
政行為。本件被告係一行政機關，則被告主張以受訪人數與密醫看診比例計算扣除醫療費用云云，被告應就伊主張係有法律依據之部分負舉證責任。再者，被告主張以受訪人數與密醫看診比例計算扣除醫療費用云云，並不在刑事判決認定之犯罪事實之內，故被告之主張顯屬無據，要不足採。
⑵被告抗辯光德診所蓋卡換物部分之金額為三萬八千二百元，應從應給付之醫療費用中扣除之問題：
查台灣高等法院八十九年度上易字第一三八三號刑事判決載明：「公訴意旨另指訴甲○○○與蔡德一竟共同基於意圖為自己不法所有之概括犯意，於附表所示時間，在該診所以附表所示之方式，並將此不實之事項，登載於業務上做成之病歷，據此向中央健保局申報醫療費用，使中央健保局陷於錯誤，而交付如附表所示之財物等語，業經甲○○○於高等法院審理時供述在卷，且無何積極證據足資證明，甲○○○就病歷表之不實記載及據該不實之記載向中央健保局請領醫療費用，應以無罪諭知。」等語，是以上開刑事判決業已明確判決蔡德一與原告甲○○○無換卡換物之犯行，被告所辯，即屬無據。
⑶被告於八十七年六月九日以健保查字第八七○一二五六五號函處以光德診所醫療費用二倍之罰鍰之問題：
查被告於八十八年五月二十六日做成之行政處分，內載：「有關台端開設光德家庭醫學科診所期間，因虛報醫療費用，本局應處二倍罰鍰金額乙案，茲重行核算台端應繳罰鍰金額應為新台幣七萬六千四百元整」等語，茲有被告健保南醫字第八八○五一四一五號函可稽。惟台灣高等法院八十九年度上易字第一三八三號刑事判決業已明確判決蔡德一與原告甲○○○並無蓋卡換物之犯行，亦無何積極證據足資證明原告甲○○○就病歷表之不實記載及據該不實之記載向被告請領醫療費用，是以光德診所並無蓋卡浮報藥款之事，即與全民健康保險法第七十二條規定不符，故被告爰依健保法第七十二條，就光德診所蓋卡換物之情形科以罰鍰七萬六千四百元之主張，即不足採，應予撤銷該行政處分。
⑷綜上，即知原告方面依刑事判決確認僅得主張扣除二千九百元，逾此金額之部分，被告主張欲扣除，顯屬無據。
⒌依公法契約請求，無庸經訴願程序：按「人民與中央或地方機關間，因公法上
原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。」行政訴訟法第八條定有明文。本件健保合約，經司法院釋字第五三三號解釋明載﹕「此項合約具有行政契約之性質，締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件。」等語。
顯見本件係屬公法契約之爭議，揆諸前開行政訴訟法第八條規定，自得不經訴願程序，逕行提出行政訴訟。
㈡被告主張之理由：
⒈緣光德診所負責醫師蔡德一固與被告訂有健保合約，唯光德診所竟容留未具醫
師資格人員即原告甲○○○為保險對象施行醫療行為，及多蓋健保卡戳換給維他命、健康食品及虛報藥費之情事，經被告訪查人員陳永發、林育彥在光德診所內查獲並逐一訪查十一位保護對象，確有上開不法情事，有訪查記錄可資佐證，被告乃於八十七年六月九日以健保查字第八七○一二五六五號函處以光德診所醫療費用二倍之罰鍰及終止特約。且台灣高等法院台南分院八十九年度上易字第一三八三號刑事判決亦認定原告甲○○○未取得合法醫師資格，自八十六年十月一日起，在光德診所內為前來求診病患執行醫療行為，擅自執行醫療業務，處有期徒刑一年二月。
⒉按「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費
用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其中申報應領費用內扣除」健保法第七十二條定有明文。光德診所既有上開容留密醫看診及蓋卡換物之情形，被告自得從光德診所申報應領醫療費用內扣除。
⒊被告固曾核定光德診所八十六年十一月起至八十七年三月止應領取之醫療費用
為九十二萬六千零九十六元，扣除八十六年九月核減金額二千零三十一元，為九十二萬四千零六十五元，又應追扣虛報費用三萬九千零九十元，並撥付因爭議審定補付差額八百九十元，八十六年十二月本擬暫付之十八萬五千一百元，亦因光德診所有違法之情事，而控管未付。復因蔡德一當時為新光人壽保險股份有限公司全日制審查醫師，估算其未在診所看診最低比例為每日三分之二，故其不在執業登記處診療之時段每周為十九分之十一，以其八十六年十月一日至八十七年四月三十日之醫療費用一百十五萬九千六百四十五元，依上開比例追扣六十七萬一千三百七十二元（0000000ｘ11／19），扣除已核扣密醫看診之三千一百九十元，合計追扣為六十六萬八千一百八十三元，被告已於九十年三月一日撥付十四萬一千二百八十二元，是是差額係七萬六千四百元（926,096-2,031-39,090-668,183-141,282=76,400），然此係光德診所應受罰鍰之金額，不應撥付原告。
理 由
一、原告起訴主張：被繼承人蔡德一生前係健保合約之醫事服務機構光德診所之負責醫師，該診所自八十六年十一月起至八十七年三月止應領取之醫療費用，經被告核定為九十二萬六千零九十六元，惟被告僅先後給付三十二萬六千三百八十二元，尚有五十九萬九千七百十四元迄未給付，嗣蔡德一於八十九年九月二十一日死亡，由原告共同繼承，為此提起本件訴訟請求如聲明所示等語。
二、被告則以：被告固曾核定光德診所八十六年十一月起至八十七年三月止應領取之醫療費用為九十二萬六千零九十六元，並本擬於八十六年十二月暫付十八萬五千一百元，嗣因光德診所有違法之情事，而控管未付，又因八十六年九月核定應追扣醫療費用二千零三十一元，又應追扣虛報費用三萬九千零九十元，並應撥付因爭議審定補付差額八百九十元，且因蔡德一當時為新光人壽保險股份有限公司全日制審查醫師，因蔡德一當時為新光人壽保險股份有限公司全日制審查醫師，估算其未在診所看診最低比例為每日三分之二，故其不在執業登記處診療之時段每周為十九分之十一，依此比例追扣八十六年十月一日至八十七年四月三十日之醫療費用六十七萬一千三百七十二元，扣除已核扣之密醫看診之三千一百九十元，合計追扣為六十六萬八千一百八十三元。被告已於九十年三月一日撥付十四萬一千二百八十二元，至其餘七萬六千四百元係光德診所應受罰鍰之金額，不不予撥付等語置辯。
三、本件兩造不爭之原告等係蔡德一之繼承人，被告曾核定光德診所八十六年十一月起至八十七年三月止應領取之醫療費用為九十二萬六千零九十六元，八十六年九月核定追扣二千零三十一元，並曾給付十四萬一千二百八十二元，原告之被繼承人蔡德一當時為新光人壽保險股份有限公司全日制審查醫師、原告甲○○○因未取得合法醫師資格，擅自執行醫師業務，業據台灣高等法院台南分院判處有期徒刑一年二月，緩刑三年確定，另被告尚有相當於罰鍰金額之七萬六千四百元未付給原告等情，並有醫療費用付款通知書五件、新光人壽保險股份有限公司通知、台灣高等法院台南分院八十九年度上易字第一三八三號刑事判決附卷可稽及光德診所違規案紀要，堪信為真實。
四、按一般商業保險制度之給付程序，係於保險事故發生時，先由保險人認定約定之保險事故是否發生，並依個別保險契約決定是否及如何理賠，因而保險人在事故認定及給付決定上，縱令受到保險契約之限制，仍處於優勢或主導之地位。反觀全民健保制度因屬於社會保險之一環，而其制度設計雖亦係從保險之觀點出發，惟在制度上其保險事故實際上是由被保險人自行認定，並由於實際給付者係保險醫事服務機構，因而不待保險人之核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付，於保險給付之過程中對被保險人處於無法掌控之狀態，因而保險人負擔甚高之風險與責任。職是之故，在健保制度設計上，其補正之道首在於透過對保險醫事服務機構之嚴格監督，以強化保險人之角色功能。易言之，在健保制度所具有之社會保險之特質下，人數眾多、需求各異之被保險人既然在理論上及實務上，均難於受領保險給付時受到保險人之掌控，則為求健全經營，乃被轉化成保險人對保險醫事服務機構之掌控，即保險人透過數量較為有限的保險醫事服務機構的管理，以回復前開保險法律關係現實不對等性，並進而抑制保險給付之不法與不當的需求，合先敘明。
五、再按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第二百七十七條前段定有明文，依行政訴訟法第一百三十六條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。查本件原告甲○○○既有上開未取得合法醫師資格，擅自在光德診所執行醫師業務之情事，且被繼承人蔡德一另同時受外聘擔任全日制之醫師，已如前述，則被告依蔡德一看診之時間分配，僅保留由該診所負責醫師蔡德一看診占全部門診比例即十九分之七之金額，其餘部分予以追扣，即非無所據，原告主張其餘部分及虛報費用部分亦應給付，依前開之說明，則應由原告負舉證之責任。惟查，原告就此並未提出任何證據以實其說，致本院無從就其所主張其被繼承人蔡德一實際看診之醫療費用高於被告所估算並給付之十九分之七為多一節予以採信，是尚難信其此部分主張為可採。
六、按依健保合約第二十條第一項約定：「乙方（指光德診所）申請之醫療費用，甲方（即被告）應於收到申請文件之日起六十日內完成申請費用：：：之核付」，第三項「乙方依規定申報保險醫療費用，手續齊全，而甲方未能於本合約所定六十日期限內完成暫付或核付手續時，應依民法規定之利率支付遲延利息。」查本件光德診所既已就八十六年十一月份至八十七年三月份之醫療費用完成申報，且被告亦完成核定，則被告未能於自收到申請文件之日起六十日內完成核付手續，即應負遲延給付之責任。惟依上開合約第二十三條第一項第六款約定：「乙方申請之醫療費用，有左列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方發現已核付者，應予追扣：其他應可歸責於乙方之事由者。」依此約定對於光德診所申請之醫療費用，原告如有可歸責之事由，被告如已完成核付，尚且可以行使追扣，則舉重以明輕，被告如僅完成核定而尚未付款者，自亦得就該可歸責於原告之部分為追扣，而不負給付之責任。因之，被告應就其原核定之金額，扣除已核付之金額，扣除追扣之金額，於所餘七萬六千四百元部分，負給付之責任。
七、又按健保法第七十二條規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」再按健保合約第三十條約定：「乙方因有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十三條規定之情事，其應扣罰之二倍醫療費用，甲方得於乙方應領之醫療費用中逕行扣除。」，由上規定與約定可知，主管機關對於保險醫事服務機構所處之罰鍰，並非上開約定之扣罰，不得逕於應核付之醫療費用中扣除。是本件原告被繼承人蔡德一雖遭被告南區分局處以罰鍰七萬六千四百元，並有該分局八十八年五月二十六日健保南醫字第八八○五一四一五號函附卷，惟依前開之說明，被告抗辯於應予給付之醫療費用內扣除，尚無可採。
八、綜上所述，原告依健保合約及繼承之法律關係，訴請被告給付醫療費用五十九萬九千七百十四元，及自九十年七月十五日起至清償日止，按年息百分之五之利息，於七萬六千四百元及自九十年七月十五日起至清償日止按年息百分之五計算之利息之範圍內，有理由，應予准許，其餘部分，尚無所據，應予駁回。
九、本件事證已臻明確，兩造其餘之陳述於判決結果不生影響者，不予一一論述，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，爰依行政訴訟法第一百零四條，民事訴訟法第七十九條但書、第八十五條第二項，判決如主文。
中 華 民 國 九十二 年 八 月 二十 日
臺 北 高 等 行 政 法 院 第 一 庭
審 判 長 法 官 王 立 杰
法 官 黃 本 仁法 官 王 碧 芳右為正本係照原本做成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 九十二 年 八 月 二十 日
法院書記官 鄭 聚 恩