臺北高等行政法院判決 九十一年度訴字第三四二四號
原 告 甲○○被 告 行政院內政部代 表 人 乙○○部長）訴訟代理人 丙○○
丁○○戊○○右當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國九十年七月三十一日院臺訴字第○九一○○八六一八五號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主 文訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
被告對於原告被繼承人陳李畏九十年六月十八日申請之殘廢給付，應依本院法律見解，另為適法處分。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔。
事 實
一、事實概要：緣陳李畏係由嘉義市農會申報加入農民健康保險之被保險人，其以急性化膿性膽囊炎、肝衰竭、多重器官衰竭、疑膽管炎等症於民國（下同）九十年六月二十八日向勞工保險局（以下簡稱勞保局）申請殘廢給付，旋於九十年七月七日死亡。勞保局以九十年七月九日九十保受字第六○六四五七四號函陳李畏所請殘廢給付應不予給付。嗣勞保局以九十年十月二十六日九十保受字第六○三四七八三號函原告，略以陳李畏已於九十年七月七日死亡，該局九十年七月九日九十保受字第六○六四五七四號函以陳李畏為正本收受者顯不適格應予註銷。而陳李畏因多重器官衰竭等症申請殘廢給付，據財團法人長庚紀念醫院高雄分院（以下簡稱長庚高雄分院）出具之殘廢診斷書記載陳李畏自九十年五月二十一日住院治療，九十年六月二十七日開具殘廢診斷書時仍住院治療中，且治療未達一年以上，症狀未固定，與行為時農民健康保險條例第三十六條規定不符，陳李畏所請殘廢給付應不予給付。原告不服，申請審議，遭審定駁回，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：訴願決定、審議審定及原處分均撤銷，並命被告應改依農民健康保險條例第三十七條規定，核付原告農保殘廢給付標準表一級殘廢給付。
㈡被告聲明：駁回原告之訴。
三、兩造之爭點：陳李畏所患是否符合農民健康保險條例第三十六條規定，而得請領
殘廢給付？㈠原告主張之理由：（未於辯論期日到場，依其訴狀所陳）
⒈按農保條例第三十六條第一項規定：「．．．經治療終止後．．．診斷為永久
殘廢者，得．．．一次請領殘廢給付補助費。」同條二項規定：「．．．經治療一年以上尚未痊癒．．．診斷為永遠不能復原者，得比照前項規定處理。」查該條例第三十六條第一項相較第二項，自然明喻「治療終止」不需治療一年。而「治療終止」之定義於農保條例施行細則第六十二條規定為：「所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後症狀固定，再行治療仍不能期待其至治療效果之狀態而言。」⒉所謂「治療終止」，以本案來說，依被保險人之殘廢診斷書所載傷病名稱為：
「一、急性化膿性膽囊炎。二、多重器官衰竭。三、肺衰竭。」且殘廢部位為：「一、膽囊炎。二、多重器官衰竭。三、肺衰竭。」在殘廢詳況部分為：「意識狀態：不清或遲鈍。攝食狀態：鼻胃受灌食。臥病狀態：整日臥床。勞動能力：無法從事任何工作。大小便情形：完全無法自理。沐浴更衣：完全無法自理。行動能力：需他人操控輪椅代步。呼吸：需呼吸器輔助。」綜上觀之，被保險人雖未治療一年以上，但其已構成農保條例第三十六條第一項「治療終止」之要件甚明。
⒊依農保條例施行細則第六十二條「治療終止」之定義者，是指「症狀固定，再
行治療仍不能期待其治療效果之狀態。」而言，姑不論此施行細則其本質為法規命令，要不能限制人民之權利，否則依行政程序法第一百五十七條規定，其規定無效自屬當然。本案從被保險人殘廢診斷書所載殘廢部位「膽囊、多重器官衰竭、肺衰竭」，若再行治療還能期待其治療效果嗎？另外殘廢詳況欄中所列詳況，均充分顯示被保險人當時以符合農保條例第三十六第一項「永久殘廢」，應無疑義。試問前列殘廢詳況中之任何一項，欲求其再行治療，仍能期待其治療效果已十分艱難，何況這麼多項的殘況，有可能期待其治療效果嗎？其症狀已經「固定」，在這麼「殘」且「廢」的情況下，還堅持不承認其症狀已「固定」，只是突顯承辦人員之無常識而已。
⒋農保監理委員會於九十一年三月二十日所作之農監審字第七○三一號審定書之
理由三第四行載：「自不得單以．．．況其於九十年七月七日死亡，顯見其症狀至死亡前尚未固定並持續惡化中」云云，因此本案有必要將就屬法規命令位階之農保條例施行細則第六十二條中之「症狀固定」予以探究之必要。按所謂「症狀固定」是指不會好一點（往復原之良性發展），也不會壞一點（往更殘廢狀態或死亡的惡性發展），「症狀」就是一直固定在那不會更好，也不會更壞的狀態才稱「症狀固定」。農民健康保險監理委員會持此見解實已牴觸農保條例第三十七條第八、九款之規定：「被保險人原已局部殘廢，再因傷害或疾病（註：可以是因同一傷病或因不同之傷病，但條文中未規定）至身體之同一部位殘廢程度加重者．．．．給與殘廢給付。但原已局部殘廢部分．．．應予扣除。」由上觀之，農保條例第三十七條已經明定「殘廢程度加重者」之情況，但在「加重」之前卻已符合領殘廢給付之情況，所謂「加重」不即證明是「症狀尚未固定」而更壞一點的情況嗎？因此農保條例即已明定「加重」前之殘廢給付，則施行細則第六十二條之所謂「治療終止」應指「症狀固定」，不包括更壞一點的加重，實已不攻自破。則其施行細則之法規命令地位而不是抵擋行政程序法第一百五十八條，甚為明顯，則被告率斷被保險人不符殘廢給付「治療終止」要件，顯不足採。所謂「症狀固定」應是指固定在某一種已定的殘廢標準狀態下的固定。若然，則被保險人的症狀已「固定」在農保一級殘廢的給付標準下。
⒌由於本案爭議審定書指摘被保險人「況其於九十年七月七日死亡，顯見其症狀
至死亡前尚未固定並持續惡化中」，認定症狀屬更壞一點，而未固定，所以不算「治療終止」。原告針對此點特指明依農保條例第三十七條第八、九款，予以痛加反駁。反之對於症狀會更好一點也可認為是另一種「症狀固定」的狀態之理論分析，由於與本案案情無關，僅此從略。綜上所述，被保險人即已由依農保條例第三十六條規定：「保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者．
．．」認定「治療終止」審定成殘。
㈡被告主張之理由：
⒈依據農民健康保險條例第三十六條規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，
經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」⒉本案原告之行政訴訟理由略以：「依殘廢診斷書所載傷病名稱、殘廢部位及殘
廢詳況觀之，被保險人雖未治療一年以上，但已構成農保條例第三十六條第一項治療終止、永久殘廢。施行細則不能限制人民權利，所謂症狀固定應指固定在某種已定的殘廢標準狀態下，而被保險人的症狀已固定在農保一級殘廢的給付標準下；若症狀一直固定在不會更好也不會更壞的狀態才叫症狀固定，實已牴觸農保條例第三十七條第八、九款規定」等語。據財團法人長庚紀念醫院高雄分院九十年六月二十七日出具之殘廢診斷書載：「傷病名稱為急性化膿性膽囊炎、肝衰竭、多重器官衰竭、疑膽管炎，自九十年五月二十一日（初診）至現仍住院中，治療經過欄載病人於九十年五月二十一日入院，九十年五月二十三日接受手術治療，後於加護病房觀察治療，現仍在院治療中。殘廢部位欄空白未填寫，殘廢詳況欄載依九十年六月二十七日病歷膽囊切除術後，現合併肝衰竭，意識遲鈍，需呼吸器輔助，四肢肌力均為四分，臥床中，無法從事任何工作，暫時鼻胃管灌食，整日臥床，大小便、沐浴更衣完全無法自理，言語不清，無惡性腫瘤，病人目前因敗血症併多重器官衰竭治療中。於上項殘廢有無好轉可能欄勾無，並加註目前無好轉可能，尚持續努力治療中。」據此，陳李畏自九十年五月二十一日初診日起，即因上症持續住院治療，且九十年六月二十七日出具殘廢診斷書當日仍住院並持續努力治療中，顯其因上症之治療尚未未終止，症狀並未固定，仍需接受治療，與上開之規定不符。再查其殘廢診斷書上殘廢部位欄係「空白」，顯其亦並未經醫師診斷為殘廢，與上開條例第三十六條第一項或第二項規定皆不符，且陳李畏於出具殘廢診斷書十天後（九十年七月七日）旋因該症死亡，顯見其係因病情持續惡化而死亡，自難謂其已成殘。
⒊至原告稱依殘廢診斷書所載傷病名稱、殘廢部位及殘廢詳況觀之，被保險人已
符合治療終止、永久殘廢，且症狀已固定在農保一級殘廢給付標準下乙節，惟查前開殘廢診斷書所載傷病名稱中為肝衰竭非原告所指之肺衰竭，殘廢部位欄空白未填寫非所稱之膽囊炎、多重器官衰竭、肺衰竭，殘廢詳況欄載意識狀態遲鈍非所稱之不清或遲鈍、攝食狀態為暫時鼻胃管灌食非鼻胃管灌食、行動能力為臥床中需他人操控輪椅代步；況診斷醫師於殘廢診斷書中已明載出具當時陳李畏仍在院治療中，並持續努力治療中，殘廢部位欄亦空白未填寫，且僅治療一個多月，與農民健康保險條例第三十六條第二項治療一年以上尚未痊癒、永不能復原等規定不符，或亦不符同條第一項治療終止、永久殘廢之規定，依去自不得請領殘廢給付。又查被保險人須符合農民健康保險條例第三十六條請領殘廢補助費之要件後，保險人始依同條例第三十七條規定審核殘廢給付，故原告稱農保條例第三十七條第八、九款所規定之殘廢程度加重，即證明係屬症狀尚未固定而更壞一點的情況，故施行細則第六十二條規定之症狀固定是不包括更壞一點的加重乙節，顯係其對該等條文有所誤解，而自行所為之文義解釋，併予敘明。綜上，原處分應無不合。又具主張亦經農民健康保險監理委員會審定駁回及行政院訴願駁回，足見被告之原處分合法且無不當。
理 由
一、本件原告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第二百十八條準用民事訴訟法第三百八十六條各款所列情形，爰經被告聲請，由其一造辯論而為判決，核先敘明。
二、按「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理」農民健康保險條例第三十六條定有明文；次按「本條例第三十六條第一項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」同條例施行細則第六十二條亦有明定。
三、本件原告之母陳李畏由嘉義市農會申報加入農民健康保險，於九十年六月二十八日以罹患急性化膿性膽囊炎、肝衰竭、多重器官衰竭、疑膽管炎等症為由，檢據財團法人長庚醫院高雄分院九十年六月二十七日日出具同日審定成殘之農民健康保險殘廢診斷書，向被告委託承辦農保業務之勞保局申請殘廢給付，旋於九十年七月七日死亡。勞保局以九十年七月九日九十保受字第六○六四五七四號函陳李畏所請殘廢給付應不予給付。嗣勞保局以九十年十月二十六日九十保受字第六○三四七八三號函原告，略以陳李畏已於九十年七月七日死亡，該局九十年七月九日九十保受字第六○六四五七四號函以陳李畏為正本收受者顯不適格應予註銷。
而陳李畏因多重器官衰竭等症申請殘廢給付，據長庚高雄醫學中心出具之殘廢診斷書記載陳李畏自九十年五月二十一日住院治療，九十年六月二十七日開具殘廢診斷書時仍住院治療中，且治療未達一年以上，症狀未固定，與行為時農民健康保險條例第三十六條規定不符，陳李畏所請殘廢給付應不予給付。原告不服，申請審議，遭審定駁回，提起訴願，亦遭決定駁回等情，有農民健康保險給付申請書、勞保局上開函、農民健康保險監理委員會審議農民健康保險爭議事項審定書及行政院訴願決定書等附卷可稽，且為兩造所不爭執，堪信為真實。
四、查本件被告否准原告所為殘廢給付之申請，係以陳李畏女士因多重器官衰竭等症檢具財團法人長庚紀念醫院高雄分院出具之殘廢診斷書申請殘廢給付，據該診斷書載陳女士自九十年五月二十一日因上症住院治療，九十年六月二十七日開具殘廢診斷書時仍住院治療中。據此，陳女士治療未達一年以上，且仍在住院治療，所患顯症狀尚未固定，與農民健康保險條例第三十六條及施行細則第六十二條規定不符為其論據，有勞保局九十年十月二十六日九十保受字第六○三四七八三號函在卷可稽，亦為被告所不爭執。但查：
㈠陳李畏生前申請殘廢給付時，所檢據之財團法人長庚紀念醫院高雄分院上開九
十六年六月二十七日出具之殘廢診斷書明載「傷病名稱」為「急性化膿性膽囊炎、肝衰竭、多重器官衰竭、疑膽管炎」且於「上項殘廢有無好轉可能」欄明載「無」，有診斷書附卷可按。
㈡矧症狀無好轉之可能者，即係農民健康保險條例第第三十六條之治療終止及同
條例施行細所稱之症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態，要無疑義。
㈢陳李畏因罹患前揭多重器官衰竭症狀，苟其確於診斷書記載之九十年六月二十
七日經審定成殘無訛，酌之其於同年七月七日即死亡以觀，陳李畏於六月二十七日審定成殘後仍住院之治療，在我國不承認安樂死之狀態下，有可能僅係為延續生命所為之維持性治療，此種維持性治療有別於可期待症狀改善之療效性治療，無礙其多重器官衰竭症狀之固定。易言之，苟陳李畏確係罹患多重器官衰竭，且於九十年六月二十七日審定成殘屬實，則其於該日起至七月七日死亡止所為住院住療，可能僅係為延續生命所為之維持性治療措施，而非為改善症狀之療效性治療，則症狀即符合殘廢症狀，被告自應對其殘廢症狀加以審定其級數及給付額，始符法制。至於診斷證明書上「殘廢部位」欄空白一節，自可函詢長庚醫院高雄分院既已審定成殘，何以漏未填寫「殘廢部位」即明，要無執此，資為否准依據之理。
五、但查被告否准原告殘廢給付之申請，僅憑陳李畏申請時所檢據之財團法人長庚紀念醫院高雄分院出具之殘廢診斷書，而未調取陳李畏病歷參酌，調查陳李畏之症狀是否符合給付標準表殘廢之規定，即認陳李畏於九十年六月二十八日申請後仍住院一節，即認定其症狀尚未固定，殊嫌速斷。
六、綜合上述，原告之母陳李畏是否確屬罹患多重器官衰竭，其症狀是否符合給付標準表殘廢項目、財團法人長庚醫院高雄分院認定其九十年六月二十七日成殘是否無誤、其於審定成殘後仍留院治療，是否維持性治療或療效性治療，均有待被告調取陳李畏之病歷審認，被告未此之為，即以陳李畏於申請殘廢給付時仍住院之事實，而遽認其症狀未固定，而否准其殘廢給付之申請，即有未合，審議審定及訴願決定未予糾正，亦有未洽，原告執此指摘，訴請撤銷為有理由，應予准許；惟原告訴請被告應依農保殘廢給付標準表第第一級給付一節，因陳李畏症狀是否符合殘廢標準，未據被告審認，已如前述，本院無法逕為判決，此項請求，應予駁回，由被告依本院判決所示意旨，再為審認後，另為適法之處分。
七、本件法律關係及事實已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，核與前開論斷結果無礙，爰不逐一論究，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，依行政訴訟法第二百十八條、第二百條第四款、第第一百零四條、民事訴訟法第三百八十五條第一項前段、第七十九條但書，判決如主文。
中 華 民 國 九十二 年 十 月 二十三 日
臺北高等行政法院 第六庭
審判長 法 官 林樹埔
法 官 曹瑞卿法 官 闕銘富右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 九十二 年 十 月 二十三 日
書記官 吳芳靜