臺北高等行政法院判決 九十一年度訴字第三六七六號
原 告 甲○○○訴訟代理人 乙○○被 告 內政部代 表 人 余政憲部長）訴訟代理人 丁○○
戊○○丙○○右當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國九十一年八月十二日院臺訴字第○九一○○八六七○九號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：原告之配偶林明生前以高雄縣旗山鎮農會為投保單位，參加農民健康保險為被保險人。被保險人於民國（下同）九十年十月十五日，以罹患急性腦血管梗塞，向保險人勞工保險局申請殘廢給付。案經勞工保險局以據財團法人長庚紀念醫院高雄分院（以下簡稱高雄長庚醫院）九十年十月十二日掣給之農民健康保險殘廢診斷書記載，被保險人於九十年十月十日因上症住院診療，現仍加護病房住院中，症狀並未固定，不符行為時農民健康保險條例第三十六條及同條例施行細則第六十二條規定，乃以九十年十月二十三日九十保受字第六○六二一八六號函核定（下稱原處分）否准所請。被保險人不服，向農民健康保險監理委員會申請審議，旋於九十一年一月五日死亡，原告聲明承受申請審議，經該以九十一年三月二十日農監審字第七○一四號審定書駁回其申請審議，原告仍不服，提起訴願，嗣經行政院訴願決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明求為判決：
⒈訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
⒉被告應作成給付原告新台幣（下同）二十五萬五千元之行政處分。
㈡被告聲明求為判決：如主文所示。
三、兩造之爭點：農民健康保險條例第三十六條第一項所稱之治療終止意義為何？本件被保險人是否合於治療終止之要件？㈠原告主張之理由：
⒈按農民健康保險條例第三十六條第一項規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾
病經治療終止，如身體遺存障害，適合殘障給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。被保險人因遭受害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久不能復原者，得比照前項規定辦理。」查該條例第三十六條第一項與第二項規定之主要差異為，第一項規定：「˙˙˙治療終止後，˙˙˙，診斷為永久殘廢者，˙˙˙」；第二項規定：「˙˙˙治療一年以上尚未痊癒；診斷為永不能復原者，˙˙˙」關於第一項規定之「治療終止」相較於第二項之「治療一年以上尚未痊癒而言」，自然明喻「治療終止」不須治療一年，而「治療終止」之定義，於農民健康保險條例施行細則第六十二條規定：「所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」而被保險人於九十年十月十日至高雄長庚醫院住院診療，並於同年十一月十九日出院再轉院於屏東復興醫院住院治療，並於九十一年一月七日出院在家中病故，雖然高雄長庚醫院所開具的殘廢診斷書之治療終止診斷殘廢日期欄空白，但是被告仍未採用後來再補送屏東復興醫院之殘廢診斷書，確實有違反行程序法第九條：「行政機關就該管行政程序，應於當事人有利及不利之情形，一律注意。」第三十六條：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」及第四十三條：「行政機關為處分或其他行政行為，應斟酌全部陳述與調查事實及證據之結果，依論理及經驗法則判斷事實之真偽，並將其決定及理由告知當事人。」之規定。而開具的殘廢診斷書中：
被保險人因急性腦血管梗塞，導致中樞神經系統機能遺存障害，呈植物人狀態，仍需靠呼吸器維持其生命，呼吸組織之狀態，仍需住院觀察，症狀已經固定。
⒉所謂「治療終止」，以本件來說，依被保險人之殘廢診斷書所載「傷病名稱」
為急性腦血腦梗塞中樞神經系統障害，且在殘廢詳況部份為意識狀態：不清楚、無意識狀態，呼吸狀態：需呼吸器輔助，肌力程度均呈零之狀態，行動及工作能力：均需他人操控並無法從事何工作，攝食狀態：永久鼻胃管灌食，臥床狀態：整日臥床，大、小便情形：完全無法自理，沐浴更衣：完全無法自理，言語狀態：喪失言語能力。綜上觀之，被保險人雖未治療一年以上，但其已構成農民健康保險條例第三十六條第一項「治療終止」之要件甚明。依農民健康保險條例施行細則第六十二條「治療終止」之定義看，是指「˙˙˙『症狀固定』，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言」，姑不論此係施行細則，其本質為法規命令，要不能限制人民之權利，否則依行程序法第一百五十八條規定，其規定無效自屬當然。本件從被保險人殘廢診斷書，殘廢詳況欄中所列十項詳況，一再均已充分顯示被保險人當時符農民健康保險條例施行細則第六十二條所定治療終止之要件：「˙˙˙再行治療仍不能期待其治療效果之狀態」，其已構成農民健康保險條例第三十六條第一項「˙˙˙永久殘廢˙˙˙」應無疑義。試問被告，前列十項「殘廢詳況」，中之任何一項，欲求其「再行治療，仍能期待其治療效果」已十分艱難了，更何況共有十項殘況，試問有可能期待其治療效果嗎？其症狀已經「固定」在這麼「殘」且「廢」的情況下，被告還堅持不承認其症狀已「固定」，更顯其無常識而已。
⒊所謂「症狀『固定』」應是指「固定」在某一種已定的殘廢標準狀態下固定，
若然，則被保險人的症狀已「固定」並符合農民健康保險殘廢給付標準表第五項、第一等級殘廢，給付標準一、二○○日，核付原告農保殘廢給付共四○八、○○○元，扣除已領之喪葬津貼一五三、○○○元，應再補共二五五、○○○元。
⒋再依中華民國憲法第七條規定：「中華民國人民˙˙˙在法律上一律平等。」
而被保險人已具請領殘廢給付之資格，而同為被保險人之顏翁遠及王朱蕊等二人，均因中樞神經系統機能遺存障害，呈植物人狀態，當時仍需住院治療，且靠呼吸器維持其生命呼吸之狀態，並且二人均未「治療一年以上，症狀固定，而保險人也予殘廢給付，因此懇請判如訴之聲明。
㈡被告主張之理由：
⒈依據農民健康保險條例第三十六條規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，
經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理」。依同條例施行細則第六十二條規定：「本條例第三十六條第一項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療終止後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言」。
⒉本件據高雄長庚紀念醫院高雄分院九十年十月十二日出具之殘廢診斷書載：「
其於九十年十月十日因急性腦血管梗塞至該院初診，治療經過欄載其目前於加護病房治療中，自九十年十月十日至九十年十月十一日住院治療二天，治療終止診斷殘廢日期欄未填載，另由醫師填寫『有生命危險，積極治療中』。」據此，其於九十年十月十日因急性腦血管梗塞至該院初診並入院於加護病房中接受治療，且僅住院二天即開具殘廢診斷書，出具殘廢診斷書時仍住院治療中，另殘廢診斷書治療終止診斷殘廢日期欄空白，醫師亦註明其有生命危險，仍需積極住院治療中，顯其症狀非已固定，治療尚未終止，不符合上開請領之規定；又查其治療未滿三個月即死亡（九十一年一月五日死亡），故其難謂為殘廢，況病重即認定為殘廢，將造成「殘」、「病」不分，殘廢給付形同虛設；又其尚未治療滿一年，亦與上開規定不符，保險人爰核定所請殘廢給付不予給付。又查農民健康保險殘廢給付之立法意旨，係保障被保險人因傷病致殘使其勞動能力減少或喪失後之生活，而予生活上之補助，並非被保險人一經住院治療即可領取殘廢給付，且領取殘廢給付之要件農民健康保險條例第三十六條已明文規定，被保險人縱使病情嚴重，惟其如不符合農民健康保險條例第三十六條之規定，仍不得請領殘廢給付，故原告所稱顯對農民健康保險殘廢給付之請領規定有所誤解。另原告主張訴外人顏翁遠及王朱蕊等二人情況相同均已核發殘廢給付乙節，查各被保險人之身體障害程度不一，產生之病灶症狀、殘廢程度及治療情形亦有所不同，保險人審核殘廢給付均依各被保險人之殘廢狀況予以個別審核，自不宜互相援引比照理 由
一、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」農民健康保險條例第十六條定有明文。又按「繼承人自繼承開始時，除本法另有規定外，承受被繼承人財產上之一切權利、義務。但權利、義務專屬於被繼承人本身者，不在此限。」「繼承人有數人時，在分割遺產前，各繼承人對於遺產全部為公同共有。」「公同共有物之處分及權利之行使，應得全體公同共有人之同意。」民法第一千一百四十八條、第一千一百五十一條及第八百二十八條第二項亦分別定有明文。是被保險人於死亡前請領殘廢給付者，其請領殘廢給付之權利，既經其於死亡前行使，即已成為財產上之權利，依上開之規定，屬被保險人之遺產，得由全體被繼承人承受，且在分割遺產前，為各繼承人公同共有。是各繼承人如起訴請求，該為訴訟標的之法律關係對於各繼承人即原告一造有合一確定之必要，為固有必要共同訴訟。查本件被保險人林明於九十年十月十五日申請農民健康保險殘廢給付，經保險人為否准之核定，被保險人於九十一年一之五日死亡，查其並未指定受益人，則其保險給付請求權自係被保險人之遺產，在分割遺產前，為各繼承人公同共有，為訴訟標的之法律關係對於原告一造必須合一確定。本件雖僅有原告一人起訴，惟查其單獨起訴業經共同繼承人林德和、林微、林俞含、及林義鈞之同意，並提出同意書及戶籍謄本為證，原告應為適格之當事人，合先敘明。
二、原告起訴主張：訴外人林明生前為農民健康保險被保險人，因罹患急性腦血管梗塞，於九十年十月十二日由高雄長庚醫院掣給殘廢診斷書，認被保險人右左側肢體成殘，且有再行治療仍不能期待其治療效果，已符合請領殘廢給付之要件，乃向保險人提出申請，詎被告以被保險人治療未滿一年，症狀尚未固定為由否准之，嗣被保險人於九十一年一月五日死亡，由原告與子女共同繼承，為此提起本件訴訟，請求如聲明所示云云。
三、被告則以：本件被保險人係因急性腦血管梗塞，自九十年十月十日住入高雄長庚醫院治療，該院於翌日掣給之殘廢診斷書關於治療終止診斷殘廢日期欄未填載，另由醫師填寫「有生命危險，積極治療中」，被保險人嗣於九十一年一月五日旋即死亡，顯見其僅治療二個多月，且係因病情持續惡化而死亡，症狀亦未固定，自難謂其已成殘等語置辯。
四、本件兩造不爭之訴外人林明生前為農民健康保險被保險人，因急性腦血管梗塞，自九十年十月十日起至同年月十一日在高雄長庚醫院接受住院治療，九十一年一月五日死亡，原告係被保險人之繼承人等情，並有農民健康保險殘廢診斷書附於原處分卷及戶籍謄本附卷可稽，堪信為真實。
五、按農民健康保險條例第三十六條規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理」是本件之爭執，首在於該條所稱之治療終止意義為何？茲論述如下：
㈠按憲法第一百五十三條第一項明文規定：「國家為改良勞工及農民之生活，增進
其生產技能，應制定保護勞工及農民之法律，實施保護勞工及農民之政策。」立法者依據此一憲法委託制定了農民健康保險條例以「維護農民健康，增進農民福利，促進農村安定」（同條例第一條）。然而立法者所制定之農民健康保險條例，究應如何維護農民健康及增進農民福利？農民健康保險給付應有多少種態樣？此屬立法者立法裁量之範圍（只要不違反社會正義），立法者須衡量各種因素而為決定，其中包括保險費如何負擔、保險費率之多寡等諸多事項。
㈡又按農民健康保險條例第二條規定：「農民健康保險 (以下簡稱本保險)之保險
事故，分為生育、傷害、疾病、殘廢及死亡五種；並分別給與生育給付、醫療給付、殘廢給付及喪葬津貼。」承前說明，立法者經其裁量後，決定於農民健康保險制度為上開種類之給付。再按全民健康保險法第二條規定：「本保險於保險對象在保險有效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，依本法規定給與保險給付。」第八條規定：「被保險人分為下列六類：：：：三第三類：(一)農會及水利會會員，或年滿十五歲以上實際從事農業工作者。：：：」是自全民健康保險制度實施後，立法者對於農民之遭遇普通傷病為以下之照顧：傷病之醫療給付部分由全民健康保險制度為之，被保險人如因此死亡，發給喪葬津貼（同條例第四十條），以補助殯葬費之支出。至於殘廢給付，則係在保障被保險人因傷病而成殘後生活之所需；換言之，對於該等被保險人而言，係在填補其成殘後因農業勞動能力損失致經濟收入不足以維持其基本生活之用，亦即在維持其成殘後至死亡前之一定期間內基本生活所需。因此，殘廢給付之給付目的，係照顧被保險人在成殘後尚能如一般人繼續生活為前提，既非提供其作為繼續治療原來所患傷病之用，亦非補助其不能工作之損失，故而如被保險人於遭遇傷病後，尚未接受完整之治療，即於短期內死亡者，其間被保險人身體所呈現之不穩定的、惡化中的障害，即使適合殘廢給付標準表規定之項目，尚非殘廢給付制度所擬照顧之範圍。
㈢再依農民健康保險條例第三十六條第一項：「：：經治療終止後，如身體遺存障
害，：：：，並經：：診斷為永久殘廢者」之規定，對照同條第二項：「：：：經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，：：：：，並經：：：診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」之規定更可見，如於持續之治療中，尚未痊癒者，立法者不認為此際有即須為殘廢給付之必要，僅於被保險人經治療一年以上仍未痊癒之情形，且經診斷為永不能復原者，始例外承認比照辦理，蓋此際被保險人須面對者係因身體未能復原，其農業勞動能力減損而致經濟收入不足，難以維生之長期狀態。
㈣因此，農民健康保險條例施行細則第六十二條規定：「本條例第三十六條第一項
所稱治療終止，指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。」堪稱允當，並無牴觸前所說明立法者之意思，且農民健康保險制度係給付行政而非干涉行政（侵害行政），亦無人民基本權利受侵害、違反法律保留原則之情事，此一定義自可資適用。
六、其次，本件應審究者，係被保險人是否合於前述治療終止之要件？經查：㈠本件被保險人所罹患之傷病係急性腦血管梗塞，其於九十年十月十日住入高雄長
庚醫院，翌日出院，殘廢部位為右左側肢體，殘廢詳況則為意識狀態：不清楚、無意識狀態，呼吸狀態：需呼吸器輔助，肌力程度均呈零之狀態，行動及工作能力：均需他人操控並無法從事任何工作，攝食狀態：永久鼻胃管灌食，臥床狀態：整日臥床，大、小便情形：完全無法自理，沐浴更衣：完全無法自理，言語狀態：喪失言語能力，此固有前揭殘廢診斷書可參，惟自該診斷書於治療經過欄載其目前於加護病房治療中，自九十年十月十日至九十年十月十一日住院治療二天，治療終止診斷殘廢日期欄未填載，另由醫師填寫「有生命危險，積極治療中」等情以觀，被保險人並無治療終止之可言，且其至九十一年一月五日死亡，其間不足三個月，其症狀係在持續惡化之中。
㈡至原告主張被保險人另於屏東復興醫院治療終止一節，並未舉證以實其說，難信
為真實。且縱認被保險人自高雄長庚醫院出院後繼續於屏東復興醫院接受治療，惟被保險人旋即於九十一年一月五日死亡，已如前述，是亦足證被保險人就其身體遺存之障害未曾因傷病治療一年以上。
七、綜上所述，本件被保險人所罹患之急性腦血管梗塞，治療尚未終止旋即死亡，並無前述身體成殘後，因農業勞動能力之減損致收入減少，而另須以殘廢給付加以照顧之情事，且農民健康保險給付亦無單純以特定疾病為保險事故者，從而原告之主張，並無可採，原處分認事用法，並無違誤，爭議審定及訴願決定，遞予維持，亦無不合，原告訴請如聲明所示，於法無據，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如
主文。中 華 民 國 九十二 年 十二 月 十九 日
臺 北 高 等 行 政 法 院 第 一 庭
審 判 長 法 官 王 立 杰
法 官 黃 本 仁法 官 王 碧 芳右為正本係照原本做成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 九十二 年 十二 月 十九 日
法院書記官 鄭 聚 恩