臺北高等行政法院判決 九十一年度訴字第三六九四號
原 告 甲○○輔 佐 人 何燈輝被 告 內政部代 表 人 余政憲部長）訴訟代理人 丁○○
乙○○丙○○右當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國九十一年八月二十七日院臺訴字第○九一○○八七六四○號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：緣原告係由台南縣柳營鄉農會申報加入農民健康保險，其以左側口腔癌手術後遺存障害，於民國（下同）九十年十一月間向勞工保險局（以下簡稱勞保局）申請殘廢給付。該局以所送殘廢診斷書記載原告於八十四年五月二十八日手術切除左頰軟組織及左側下顎骨，其於八十五年六月二十六日始參加農保，九十年十一月十九日因左側口腔癌手術診斷成殘，係屬加保前事故之延續，所請殘廢給付應不予給付，以九十年十二月六日九十保受字第六○四三一五三號函復原告。原告不服，申請審議，遭審定駁回，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：訴願決定、審議審定及原處分均撤銷，命被告為殘廢給付。
㈡被告聲明：駁回原告之訴。
三、兩造之爭點：被告認定原告所患係屬加保前事故之延續，所請殘廢給付應不予給
付，是否適法？㈠原告主張之理由：
原告原係汽車職業駕駛投保人，參加勞工保險期間罹患口腔癌，經醫院手術後而致殘廢，於八十五年五月三十日經勞保局核定殘廢程度符合第六級在案，但勞保局以原告已無工作能力為由，強迫被保險人退保，而從將近六個月屆齡退休之老年給付，以二擇一之方式核發老年給付，殘廢理賠金則拒發，且當時其授權職業工會開具轉投農保之文件，方便原告於八十五年六月二十六日再度繼續參加農保。事後原告聞知鄰居同樣是屆齡退休而遭傷殘，其照常領取雙項給付。所謂保險，既然傷殘或死亡均應理賠，而原告申請殘廢理賠金未得領取，確不甘服，訴願，亦遭駁回，爰提起本件行政訴訟。
㈡被告主張之理由：
⒈依據農民健康保險條例第十六條規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開
始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」及內政部九十年三月十六日台（九十）內社字第九○六○四八九號函示規定：「本部七十九年十一月二日台（七九）內社字第八七○三八五號函，自發文之日起停止適用。」（內政部七十九年十一月二日台（七九）內社字第八七○三八五號函示：「農民健康保險被保險人於勞保有效期間內罹患之傷病，於退保後三個月內加入農保者，以同一事故請領保險給付，准予核發醫療及現金給付，惟同時享有申請各該保險給付之權利者，以擇一領取為限，不得重複請領」）。⒉查農民健康保險條例第十六條業已明定，農保被保險人於參加農保有效期間罹
患之傷病始得請領殘廢給付，另前因考量社會保險之被保險人於各保險體系轉換時，其保險效力之銜接問題，為增進人民之福祉，內政部曾於七十九年十一月二日函釋規定，於勞保有效期間罹患傷病並於退保後三個月內加入農保者，亦得核發醫療及現金給付，惟上開七十九年函釋，業經內政部於九十年三月十六日以台（九十）內社字第九○六○四八九號函示，自九十年三月十六日起停止適用在案。本案經查原告係於八十五年六月二十六日始參加農民健康保險，據財團法人長庚紀念醫院高雄分院九十年十一月十九日出具之殘廢診斷書載：
「其於八十四年五月十六日初診，於八十四年五月二十八日即因左側口腔癌於該院接受手術切除左頰軟組織及左側下顎骨，八十四年六月二十四日出院，復於八十四年七月二十七日住院，八十四年八月十四日出院，殘廢部位為臉部及口腔，於九十年十一月十九日診斷成殘。」據此，其於八十四年五月二十八日住院手術即切除左頰軟組織及左側下顎骨，並因上症於九十年十一月十九日再次診斷成殘，顯係加保前事故延續導致之殘廢，勞保局爰依上開規定，核定不予殘廢給付。且其訴訟理由亦自承係於參加勞保期間罹患左側口腔癌並經審定成殘在案，亦即其殘廢係屬勞保投保期間之傷病所致，惟其於八十五年六月二十六日始參加農民健康保險，故其此次因同症再次審定成殘申請殘廢給付係屬加保前事故所導致之殘廢，自與農保條例第十六條規定不合。
⒊另原告訴稱鄰人同樣是屆齡退休而遭傷殘，其照常領取雙項理賠乙節，按各被
保險人之身體障害程度不一，產生之病灶症狀、殘廢程度及治療情形亦有所不同，且其時空背景不同，所提該案或有另案妥適與否問題，不得執為本案應准核給殘廢給付之論據，併予敘明。又其主張亦經農民健康保險監理委員會審定駁回及行政院訴願駁回，足見被告之原處分合法且無不當。
理 由
一、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」農民健康保險條例第十六條定有明文。
二、本件原告於八十五年六月二十六日由台南縣柳營鄉農會申報加入農民健康保險，於九十年十一月二十八日檢具長庚醫院高雄分院同年月十九日出具同日審定成殘農民健康保險殘廢診斷書，以其左側口腔癌手術後遺存障害為由，向被告委託之勞工保險局申請殘廢給付。該局以所送殘廢診斷書記載原告於八十四年五月二十八日手術切除左頰軟組織及左側下顎骨，其於八十五年六月二十六日始參加農保，九十年十一月十九日因左側口腔癌手術診斷成殘，係屬加保前事故之延續，所請殘廢給付應不予給付，以九十年十二月六日九十保受字第六○四三一五三號函復原告。原告不服，申請審議，遭審定駁回，提起訴願，亦遭決定駁回等情，有農保殘廢給付申請書、被告上開函、農民健康保險監理委員會審議農民健康保險爭議事項審定書及行政院訴願決定書等附卷可稽，且為兩造所不爭執，堪信為真實。
三、查原告係八十四年五月二十八日在長庚醫院施行手術，為原告所自承在卷，據財團法人長庚紀念醫院高雄分院九十年十一月十九日出具之殘廢診斷書載：「其於八十四年五月十六日初診，於八十四年五月二十八日即因左側口腔癌於該院接受手術切除左頰軟組織及左側下顎骨，八十四年六月二十四日出院，復於八十四年七月二十七日住院，八十四年八月十四日出院，殘廢部位為臉部及口腔，於九十年十一月十九日診斷成殘。」據此，其於八十四年五月二十八日因左側口腔癌住院手術切除左頰軟組織及左側下顎骨，手術後遺存障害，原告嗣於八十五年六月二十六日始參加農保，並以該同一事故，申請農保殘廢給付，顯係加保前發生之事故至明。
四、按農民健康保險條例第十六條業已明定，農保被保險人於參加農保有效期間罹患之傷病始得請領殘廢給付。因此若非於保險效力「開始後，停止前」發生之保險事故，即難謂其合於上開規定；換言之，倘係保險效力開始前發生之事故，自不得請領給付（改制前行政法院八十年度判字第六六五號、八十一年度判字第一八二八號判決要旨參照）。又內政部為考量社會保險之被保險人於各保險體系轉換時，其保險效力之銜接問題，為增進人民之福祉，雖曾於七十九年十一月二日函釋規定，於勞保有效期間罹患傷病並於退保後三個月內加入農保者，亦得核發醫療及現金給付；惟上開七十九年函釋，業經內政部於九十年三月十六日以台（九十）內社字第九○六○四八九號函示，自九十年三月十六日起停止適用。而原告係於九十年十一月二十八日向勞保局申請本件殘廢給付，自無內政部七十九年十一月二日台（七九）內社字第八七○三八五號函之適用，要無疑義。
五、原告主張其鄰人同樣是屆齡退休而遭傷殘，其照常領取雙項理賠云云；惟按各被保險人之身體障害程度不一，產生之病灶症狀、殘廢程度及治療情形亦有所不同，且其時空背景不同，所提該案或有另案妥適與否問題，不得執為本案應准核給殘廢給付之論據。原告此項主張，洵不足採。
六、綜合上述，原告起訴意旨所執，均無理由，被告否准原告殘廢給付之處分，核無不合，審議審定及訴願決定遞予維持，亦無違誤，原告仍執前詞，訴請撤銷，併請判命被告應為殘廢給付，均為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如
主文。中 華 民 國 九十三 年 一 月 二十九 日
臺北高等行政法院 第六庭
審判長 法 官 林樹埔
法 官 胡方新法 官 蕭惠芳右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 九十三 年 一 月 二十九 日
書記官 吳芳靜