臺北高等行政法院判決 九十一年度訴字第三七七九號
原 告 甲○○被 告 內政部代 表 人 余政憲部長）訴訟代理人 丁○○
乙○○丙○○右當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國九十一年七月三十一日院臺訴字第○九一○○三六四五四號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：緣黃秀英係由苗栗縣大湖地區農會申報加入農民健康保險之被保險人，其以乳癌併二側肱骨病理性骨折及乳癌術後併多發性肝、骨轉移等症，檢具財團法人辜公亮基金會和信治癌中心醫院（以下簡稱和信醫院）民國（下同）九十年十一月一日及同年月十三日出具之農民健康保險殘廢診斷書，向勞工保險局（以下簡稱勞保局）申請殘廢給付。勞保局以九十年保受殘字第五二三○七號核定通知書，以黃秀英之殘廢程度經綜合審定符合農民健康保險殘廢給付標準表（以下簡稱殘廢給付標準表）第二等級，於九十年十二月十九日給付殘廢給付一、○○○日計新台幣（下同）三四○、○○○元。惟黃秀英於支付之同日死亡。原告以其係黃秀英之養女，為繼承人之代表，申請審議。嗣勞保局重新核定，以九十一年三月二十五日保受給字第○九一一○○二二七○○號函復原告，以黃秀英已於九十年十二月十九日死亡，該局同日九十年保受殘字第五二三○七號核定通知書應予註銷。又依據和信醫院九十年十一月一日及同年月十三日出具之農民健康保險殘廢診斷書記載，可知黃秀英身體遺存障害係因乳癌轉移所致，綜合審定其殘廢程度符合殘廢給付標準表第二等級，應發給殘廢給付一、○○○日，計三四○、○○○元等語。農民健康保險監理委員會以九十一年三月二十八日台內農保監字第○九一○○○○二五九號書函復原告，略以原告不服勞保局九十年十二月十九日九十年保受殘字第五二三○七號核定通知書按第二等級核付殘廢給付之核定，向該會申請爭議審議一案，以勞保局業以九十一年三月二十五日保受給字第○九一一○○二二七○○號函註銷並重新核定在案，本件申請審議案應無需受理。惟原告對該局重新之核定如仍有不服，請依農民健康保險爭議事項審議辦法規定辦理等語。原告不服，提起訴願，遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：⒈訴願決定、審議審定及原處分均撤銷，並命被告應改依農民健康保
險條例第三十七條規定，核付原告農保殘廢給付標準表第一級殘廢給付。
⒉訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明：⒈駁回原告之訴。
⒉訴訟費用由原告負擔。
三、兩造之爭點：被告認定黃秀英殘廢程度符合殘廢給付標準表第二等級，應發給殘
廢給付一、○○○日，計新台幣三四○、○○○元，是否適法？㈠原告主張之理由：
⒈被保險人黃秀英為農民健康保險之被保險人，且於九十年十一月出具由和信醫
院開立之農民健康保險殘廢診斷書在案，殘廢狀況為：乳癌併多發性肝、骨癌轉移，言語、呼吸正常，雙上肢肌力三分、雙下肢肌力四分，需單杖行走、無法從事工作、永久需人餵食、大部分時間需要臥床、大小便及沐浴更衣需人扶助、惡性腫瘤遠處轉移及因乳癌病二側肱骨病理性骨折致左右肩關節活動範圍二十度及十度。其殘廢狀況已符合殘廢給付標準表第六項第二等級（神經、精神障害系列）、第四十五項第二等級（胸腹部臟器障害）、第九十一項第六等級（兩上肢均遺存運動障害）及第一四五項第九等級（下肢機能障害）等事實狀況為被告不爭之事實，且有和信醫院出具之診斷書及勞工保險局給付在案為事實具證。
⒉依農民健康保險條例第三十七條第一款規定：「被保險人身體遺存障害，適合
殘廢給付標準表之任何一項時，按各該項目之殘廢等級給與之。」然被告卻故意以同條文第六款規定：「被保險人身體遺存障害，不適合殘廢給付標準表所定之各該項目時，得衡量其殘廢程度，比照同表所定之身體障害狀態，定其殘廢等級。」依農民健康保險條例第三十七條第六款之立法原意應在於，當被保險人依據醫院所開立之診斷書不適合殘廢標準表上之等級時，而又因其身體障害造成農民工作能力減損，基於其立法精神：「為維護農民健康，增進農民福利，促進農村安定，制定本條例。」又更基於憲法第一百五十三條規定：「國家為改良勞工及農民之生活，增進其生產技能，應制定保護勞工及農民之法律，實施保護勞工及農民之政策。」而有此比照條文。
⒊依勞、農保殘廢等級項目，共分成十大類十五級一百六十項，以胸腹部臟器而
言，黃秀英已符合殘廢等級標準表第四十五項第二級，應給予一○○○日殘障給付，其也符合神經、精神障害系列第六項第二等級之障害。依農保條例規定不同部位同時適合殘廢給付標準時，應予以合併升級給予殘廢給付，更況黃秀英又併有上肢殘障（上肢障害系列）第九十一項第六等級，依農民健康保險條例第三十七條第四款應予以合計升級，但最高仍以第一等級給付（最高為一二○○天給付金額為四十萬八千元整），對下肢障害而言，亦符合（下肢障害系列）第一四五項第九等級，依上述同法第三十七條第三款規定，應予以合併升級但最高按第一等級給予之。被告完全漠視被保險人之權益，更違反保險法第五十四條第二項規定：「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」有疑義時，都應做有利於被保險人解釋，更況目前無異議。行政程序法更明文規定：
「行政機關行使裁量權，不得逾越法定之裁量範圍，並應符合法規授權之目的。」而被告之給付方式，實有棄國家照顧勞工農民之本意，更有以營利為目的之嫌。
⒋行政程序法第六條規定：「行政行為，非有正當理由，不得為差別待遇。」查
勞工保險條例第五十五條第一款至第九款條文和農民健康保險條例第三十七條第一款至第九款條文完全相同，且目前社會保險所使用之殘廢給付標準完全相同，所以勞保殘廢給付標準亦適用農保。另依八七保受字第六○四○二四一號肝癌末期領取一級殘，慢性肺氣種屬胸腹部障害，勞保局原不給付，後經爭議後認殘，而視力模糊外加四肢無力八處殘廢合計領到三級殘。
⒌另依上述同法第八條規定：「行政行為，應以誠實信用之方法為之，並應保護
人民正當合理之信賴。」同法第九條規定：「行政機關就該管行政程序，應於當事人有利及不利之情形，一律注意。」然因勞保局及內政部違法行事造成民怨四起，行政訴訟案件增加實非國家百姓之福。
㈡被告主張之理由：
⒈依據農民健康保險條例第三十七條第六款規定：「被保險人身體遺存障害，不
適合殘廢給付標準表所定之各項目時，得衡量其殘廢程度，比照同表所定之身體障害狀態，定其殘廢等級」、同條例第三十九條規定：「被保險人領取殘廢給付，不能繼續從事工作者，其保險效力即行終止」（九十一年六月二十六日已修正為：被保險人依第三十六條規定領取殘廢給付後，經保險人認定不能繼續從事農業工作者，其保險效力自保險人指定之醫療機構出具之殘廢診斷書所載殘廢日期之當日二十四時終止）。又同條例施行細則第十八條規定：「本條例第三十九條所稱被保險人領取殘廢給付，不能繼續從事工作者，指被保險人經醫療機構診斷為永久殘廢或永不能復原，致不能繼續工作者，其保險效力自醫療機構出具之殘廢診斷書所載殘廢日期之當日二十四時終止」（九十一年十一月二十日刪除）。農民健康保險殘廢給付標準表「精神、神經障害」附註一規定：「『精神、神經障害等級』之審定基本原則：綜合其病灶對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及他人扶助之情況依左列各項狀況定其等級」、「胸腹部臟器障害」附註二規定：「胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則，綜合審定其等級」、同表第四十五項規定：「胸腹部臟器機能遺存高度障害，終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者，適用殘廢等級第二等級」。
⒉本案原告之行政訴訟理由略以：「被保險人黃秀英符合殘廢給付標準表第四十
五項第二等級，也符合精神、神經障害系列第六項第二等級，又其併有上肢殘障，符合殘廢給付標準表第九十一項第六等級，應依農民健康保險條例第三十七條第四款規定，按第一等級給與；另其下肢亦符合殘廢給付標準表第一四五項第九等級，依同條例第三十七條第三款規定，應按第一等級給與。被告完全漠視被保險人權益，違反保險法第五十四條第二項」等語。查本案財團法人辜公亮基金會和信治癌中心醫院九十年十一月一日開具之殘廢診斷書記載：「病人因乳癌術後併多發性肝、骨轉移於本院接受手術切除及重建後加上輔助性化學治療，合併多發性肝臟皮下軟組織淋巴結轉移，因雙側上臂骨折經手術及放射線照射治療，現仍住院中，日常生活起居須他人協助，無法獨立完成。殘廢詳況：意識、呼吸、言語均正常，上肢肌力均為三分、下肢肌力均為四分，需扶杖行走、無法從事任何工作、永久需人餵食、大部分時間需要臥床、大小便及沐浴需人扶助」，及同年、月十三日開具之殘廢診斷書載：「病人因乳癌併二側肱骨病理性骨折在本院手術，二側肱骨骨癌刮除及內固定治療，須持續復健追蹤治療。右肩關節活動範圍十度，左肩關節活動範圍二十度」，殘廢詳況並未記載。據此，黃秀英因乳癌術後併多發性肝、骨轉移致身體遺存障害，其殘廢詳況記載意識、呼吸、言語均正常，上肢肌力均為三分、下肢肌力均為四分，需扶杖行走、無法從事任何工作、永久需人餵食、大部分時間需要臥床、大小便及沐浴需人扶助，依「胸腹部臟器障害」等級之審定基本原則，均需綜合病灶症狀審定其等級，非依農民健康保險條例第三十七條第一款規定不同部位障害分別定其等級後，再依同條例第三、四款予以合併升等，勞保局依前揭「胸腹部臟器障害」之審定基本原則綜合其殘廢詳況，並依農民健康保險條例第三十七條第六款規定，爰核定其殘廢程度僅符合終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助之第二等級程度，尚未達終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護之第一等級程度。
⒊至訴訟理由稱被告違反保險法第五十四條第二項乙節，按農民健康保險業務在
農民健康保險條例已明文規定，且同條例第一條後段規定：「．．．本條例未規定者，適用其他有關法律。」係指其他非屬本保險事務外相關規定之適用；又保險法第一百七十四條規定：「社會保險另以法律定之」，農民健康保險為社會保險之一，其相關規定自應依據農民健康保險條例相關規定辦理，所稱顯有錯誤。又訴訟理由主張適用勞工保險條例及援引其他農保個案乙節，按農民健康保險與勞工保險之適用對象及法令依據不同，且業務主管機關各異，勞工保險條例自不得適用於農民健康保險，農民健康保險給付仍應依農民健康保險之法令規定辦理；且各被保險人之身體障害程度不一，產生之病灶症狀、殘廢程度及治療情形亦有所不同，勞保局審核殘廢給付均依各被保險人之殘廢狀況予以個別審核，自不宜互相援引比照。另訴訟理由列舉行政程序法第六條、第八條至第十條等各該原則規定，查勞保局係依前揭之行政一般法律原則，依法為行政處分，並無違誤，併予敘明。綜上，原告主張經行政院訴願駁回，足見被告之原處分合法且無不當。
理 由
一、本件原告未於言詞辯論期日到場，核無民事訴訟法第三百八十六條各款所列情形，依行政訴訟法第二百十八條準用民事訴訟法第三百八十五條及第三百八十六條規定，爰依被告之聲請，由其一造辯論而為判決。
二、按「被保險人身體遺存障害，不適合殘廢給付標準表所定之各項目時，得衡量其殘廢程度，比照同表所定之身體障害狀態，定其殘廢等級」、「被保險人領取殘廢給付，不能繼續從事工作者，其保險效力即行終止」行為時農民健康保險條例第三十七條第六款及第三十九條分別定有明文。次按「本條例第三十九條所稱被保險人領取殘廢給付，不能繼續從事工作者，指被保險人經醫療機構診斷為永久殘廢或永不能復原，致不能繼續工作者，其保險效力自醫療機構出具之殘廢診斷書所載殘廢日期之當日二十四時終止」同條例施行細則第十八條亦有明定。又農民健康保險殘廢給付標準表「精神、神經障害」附註一規定：「『精神、神經障害等級』之審定基本原則：綜合其病灶對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及他人扶助之情況依左列各項狀況定其等級」、「胸腹部臟器障害」附註二規定：「胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則，綜合審定其等級」、同表第四十五項規定：「胸腹部臟器機能遺存高度障害，終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者，適用殘廢等級第二等級」。第四十四項規定：「胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理或專人周密照護者，適用第一等級。」
三、本件原告之被繼承人黃秀英係由苗栗縣大湖地區農會申報加入農民健康保險之被保險人，其以乳癌併二側肱骨病理性骨折及乳癌術後併多發性肝、骨轉移等症為由，於九十年十一月十九日檢具和信醫院九十年十一月一日及同年月十三日出具之農民健康保險殘廢診斷書，向被告委託之勞保局申請殘廢給付。勞保局以九十年保受殘字第五二三○七號核定通知書，以黃秀英之殘廢程度經綜合審定符合農民健康保險殘廢給付標準表第二等級，於九十年十二月十九日給付殘廢給付一、○○○日計三四○、○○○元。嗣黃秀英於支付之同日死亡，原告以其係黃秀英之養女，為繼承人之代表，申請審議。嗣勞保局重新核定，以九十一年三月二十五日保受給字第○九一一○○二二七○○號函復原告，以黃秀英已於九十年十二月十九日死亡，該局同日九十年保受殘字第五二三○七號核定通知書應予註銷。又依據和信醫院九十年十一月一日及同年月十三日出具之農民健康保險殘廢診斷書記載，可知黃秀英身體遺存障害係因乳癌轉移所致，綜合審定其殘廢程度符合殘廢給付標準表第二等級，應發給殘廢給付一、○○○日，計三四○、○○○元等語。農民健康保險監理委員會以九十一年三月二十八日台內農保監字第○九一○○○○二五九號書函復原告，略以原告不服勞保局九十年十二月十九日九十年保受殘字第五二三○七號核定通知書按第二等級核付殘廢給付之核定，向該會申請爭議審議一案，以勞保局業以九十一年三月二十五日保受給字第○九一一○○二二七○○號函註銷並重新核定在案，本件申請審議案應無需受理。惟原告對該局重新之核定如仍有不服，請依農民健康保險爭議事項審議辦法規定辦理等語。原告不服，併對勞保局九十一年三月二十五日保受給字第○九一一○○二二七○○號重新核定函逕行提起訴願，遭決定駁回等情，有農保殘廢給付申請書、勞工保險局上開函、農民健康保險監理委員會上開函及行政院決定書等附卷可稽，且兩造所不爭執，堪信為真實。
四、原告不服訴願決定，起訴意旨略以：原告身體殘廢狀況已符合殘廢給付標準表第六項第二等級（神經、精神障害系列）、第四十五項第二等級（胸腹部臟器障害）、第九十一項第六等級（兩上肢均遺存運動障害）及第一四五項第九等級（下肢機能障害），依農民健康保險條例第三十七條第一、三、四款等規定，不同部位同時適合殘廢給付標準時，應予以合併升級給予殘廢給付，本案合併升級後，應按最高等級即第一等級給付；被告漠視被保險人之權益，違反保險法第五十四條第二項有關保險契約解釋原則之規定，亦違反行政程序法有關裁量權行使、平等原則（行政行為，非有正當理由，不得為差別待遇）、誠實信用、信賴保護原則規定等情。
五、查黃秀英申請本件殘廢給付時，檢具之和信醫院九十年十一月一日出具之殘廢診斷書「治療經過」欄明載：「病人因上述乳癌（指乳癌術後併多發性肝、骨轉移）於本院接受手術切除及重建後加上輔助性化學治療，合併多發性肝臟皮下軟組織淋巴結轉移，因雙側上臂骨折經手術及放射線照射治療，現仍住院中，日常生活起居須他人協助，無法獨立完成。」、「殘廢詳況」欄記載：「意識、呼吸、言語均正常，上肢肌力均為三分、下肢肌力均為四分，需扶杖行走、無法從事任何工作、永久需人餵食、大部分時間需要臥床、大小便及沐浴需人扶助等情」，又同年月十三日開具之殘廢診斷書「治療經過」欄明載：「病人因乳癌併二側肱骨病理性骨折在本院手術，二側肱骨骨癌刮除及內固定治療，須持續復健追蹤治療。」；「殘廢詳況」欄則未記載。勞保局準此，認定黃秀英因乳癌術後併多發性肝、骨轉移致身體遺存障害，及殘廢詳況之記載狀況，其身體遺存障害係因「乳癌轉移」所致，依前揭「胸腹部臟器障害」等級之審定，均需「綜合」病灶症狀審定其等級之基本原則，依農民健康保險條例第三十七條第六款規定，核定其殘廢程度僅符合終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助之第二等級程度，尚未達終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護之第一等級程度，於法有據。
六、原告主張黃秀英身體殘廢狀況已符合殘廢給付標準表第六項第二等級、第四十五項第二等級、第九十一項第六等級及第一四五項第九等級之規定，依農民健康保險條例第三十七條第一、三、四款等規定，不同部位同時適合殘廢給付標準時，應予以合併升級給予殘廢給付，本案合併升級後，應按最高等級即第一等級給付云云；惟按農民健康保險條例第三十六條規定之附表即農民健康保險殘廢給付標準表，其立法結構原係以「身體障害之狀態」即所遺障害之程度為評價且為殘廢等級區分之基準，並於精神、神經障害之審定基本原則為「綜合」其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況綜合審定其等級。本件依上揭和信醫院九十年十一月一日及同月十三日開具之殘廢診斷書記載之情，黃秀英身體遺存各障害，乃係因「乳癌轉移」所致，依前揭「胸腹部臟器障害」等級之審定基本原則，均需「綜合」病灶症狀審定其等級，並非依農民健康保險條例第三十七條第一款規定不同部位障害分別定其等級後，再依同條例第三、四款予以合併升等。原告上揭主張，容有誤解。
七、原告主張被告違反保險法第五十四條第二項規定：「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」乙節，按農民健康保險業務在農民健康保險條例已明文規定，且同條例第一條後段規定：「．．．本條例未規定者，適用其他有關法律。」係指其他非屬本保險事務外相關規定之適用；又保險法第一百七十四條規定：「社會保險另以法律定之」，農民健康保險為社會保險之一，其相關規定自應依據農民健康保險條例相關規定辦理，此與保險法旨在規範私法上保險契約，尚屬有間；況本件並無契約解釋不明而須探求當事人真意之情事。是原告上揭主張，容非可採。
八、原告另主張目前社會保險所使用之殘廢給付標準完全相同，故勞保殘廢給付標準亦適用農保。另依八七保受字第六○四○二四一號肝癌末期領取一級殘，慢性肺氣種屬胸腹部障害，勞保局原不給付，後經爭議後認殘，而視力模糊外加四肢無力八處殘廢合計領到三級殘，基於平等原則，本件應不得為差別待遇，詎被告竟僅核給第二等級殘廢給付，違反行政程序法有關裁量權行使、誠實信用、信賴保護原則、有利不利均應一律注意等規定云云；但查農民健康保險與勞工保險之適用對象及法令依據不同，且業務主管機關各異，勞工保險條例自不得適用於農民健康保險，農民健康保險給付仍應依農民健康保險之法令規定辦理；且各被保險人之身體障害程度不一，產生之病灶症狀、殘廢程度及治療情形亦有所不同，勞保局審核殘廢給付均依各被保險人之殘廢狀況予以個別審核，自不宜互相援引比照。且如前所述，被告依上揭和信醫院九十年十一月一日及同月十三日開具之殘廢診斷書記載，認定黃秀英身體遺存各障害，乃係因「乳癌轉移」所致，依「胸腹部臟器障害」等級之審定基本原則，「綜合」病灶症狀審定其等級，並無不合；原告未提出積極事證，空言主張原處分違反行政程序法有關平等原則、誠實信用原則、信賴保護原則，亦違反有利不利應一併注意及裁量權行使，不得逾越法定裁量範圍，並應符合法規授權目的等規定云云，尚屬無據。
九、綜上所述，原告之主張，並無可採，被告認定黃秀英身體遺存障害係因乳癌轉移所致，綜合審定其殘廢程度符合殘廢給付標準表第二等級，應發給殘廢給付一、○○○日，計三四○、○○○元，尚無違誤，訴願決定予以維持，亦無不合，原告仍執前詞，訴請撤銷，併請判命被告應改依農民健康保險條例第三十七條規定，核付原告農保殘廢給付標準表第一級殘廢給付，均為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第二百十八條、民事訴訟法第三百八十五條第一項前段、行政訴訟法第九十八條第三項前段判決如主文。
中 華 民 國 九十三 年 一 月 二十九 日
臺北高等行政法院 第六庭
審判長 法 官 林樹埔
法 官 胡方新法 官 蕭惠芳右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 九十三 年 一 月 二十九 日
書記官 吳芳靜