臺北高等行政法院判決 九十一年度訴字第三八六三號
原 告 甲○○○被 告 內政部代 表 人 余政憲部長）訴訟代理人 丁○○
乙○○丙○○右當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國九十一年八月六日院臺訴字第○九一○○三五三七六號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：緣原告係由高雄縣旗山鎮農會申報加入農民健康保險，曾於民國（下同）八十九年五月二十三日因左眼角膜混濁申請殘廢給付，經被告委託之勞工保險局（以下簡稱勞保局）核定殘廢程度符合行為時農民健康保險殘廢給付標準表（以下簡稱殘廢給付標準表）第二十項第九等級，核發殘廢給付二八○日計新台幣（下同）九五、二○○元有案。嗣原告因胃潰瘍穿孔，復於九十年八月二十日向勞保局申請殘廢給付。該局以其殘廢程度符合殘廢給付標準表第二十項第九等級及第五十二項第十二等級，合併升等按第八等級核給三六○日，扣除前已領取第二十項第九等級之殘廢給付二八○日，以九十年保受殘字第三七三八八號核定通知書核發八○日計二七、二○○元。原告不服，申請審議，遭審定駁回，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：訴願決定、審議審定及原處分均撤銷，並命被告應改依農民健康保險
條例施行細則第六十四條核付另次殘廢給付及依殘廢標準表第四十七項第七等級核付。
㈡被告聲明：駁回原告之訴。
三、兩造之爭點：被告認原告殘廢程度符合殘廢給付標準表第二十項第九等級及第五
十二項第十二等級，合併升等按第八等級核給三六○日，扣除前已領取第二十項第九等級之殘廢給付二八○日，乃核發八○日計新台幣二七、二○○元，是否適法？㈠原告主張之理由：
⒈按農保條例施行細則第六十四條規定，該條例第三十七條第八款、第九款所稱
同一部位係指與身體障害系列部位同一者而言。查原告於八十九年六月因左眼視障申請農殘給付，已於同年核付。原告又於九十年三月十九日因胃不適至高雄長庚醫院「初診」檢查，發現胃潰瘍穿孔，行胃次全切並住院十二天。由上述分析，原告應符合殘廢標準第三項第一款之規定係「非」同一部位，亦非審定書所稱農保條例第三十七條所稱之「同時」，對於草率認定原告申請給付時，身體遺存障害係已同時存在之說法，嚴正表示異議，且已明顯違反前述施行細則第六十條之精神。原告乃符合施行細則第六十四條之規定。
⒉本案殘廢診斷書已經專科醫師詳細載明有遺存顯著障害，只能從事輕便工作，
需扶杖行走，且肌力、言語及咀嚼嚥下均有障害。但被告欲推翻專科醫師之審定，主張其不致造成終身只能從事輕便工作云云。
⒊原告係一介市井小民，不懂得煩多之法條，只知繳納應繳之保費，然因發生疾
病予請領給付時竟遭逢不同之待遇，按「權利是否有其保護之必要」，素為公法事件探討之主要課題，若有必要，自當予以保護。
㈡被告主張之理由：
⒈依據農民健康保險條例第三十七條第三款規定：「被保險人身體遺存障害，同
時適合殘廢給付標準表之第十四等級至第一等級間任何兩項目以上時，按其最高殘廢等級再升一等級給與之。但最高等級為第一等級時，按第一等級給與之」、同條第九款規定：「被保險人之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重，同時其不同部位又成殘廢者，一律依殘廢給付標準表，按第一款至第六款規定所核定之殘廢給付日數，給與殘廢給付。但原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除」。農民健康保險殘廢給付標準表第四十七項規定：「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身袛能從事輕便工作者，適用殘廢等級第七等級」、同表第五十二項規定：
「胸腹部臟器遺存障害者，適用殘廢等級第十二等級」、同表「胸腹部臟器障害」附註第二項規定：「胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則、綜合審定其等級」、同表「胸腹部臟器障害」附註第六項規定：「『胸腹部臟器遺存障害者』係指胸腹部遺存機能障害，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明者」。
⒉查農民健康保險條例第三十七條各款所稱「同時」，係指被保險人於申請殘廢
給付時其身體遺存適合殘廢給付標準表任何兩項目以上之障害，故農民健康保險條例第三十七條有關合併升等並無須因同一事故造成者始可適用之規定；又揆諸第三十七條之立法精神，當被保險人於申請殘廢給付時，其身體同時遺存任何兩項目以上適合殘廢給付標準表之障害者，殘廢給付審核辦理適用給付上限及扣除之精神，即其原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數應予扣除，但給付上限為第一等級，故本案其所患胃潰瘍穿孔及左眼視障，其審定成殘之日期雖有差異，惟其申請殘廢給付時身體遺存障害確係已同時存在，即已同時適合農民健康保險殘廢給付標準表第二十項第九等級，第五十二項第十二等級二個項目，依上開規定，應合併升等按第八等級，發給殘廢給付三六○日計一二二、四○○元，惟應扣除前已領取左眼視障之第二十項第九等級二八○日，實發殘廢給付八○日計二七、二○○元。
⒊原告訴稱其所患胃潰瘍穿孔符合殘廢給付標準表第四十七項第七等級乙節，惟
據財團法人長庚紀念醫院高雄分院九十年八月九日出具之殘廢診斷書載：「傷病名稱為胃潰瘍穿孔；殘廢部位為胃；殘廢詳況欄為呼吸、意識及言語皆正常，需扶杖行走，可從事戶外輕便農作，自行進食，起臥正常，大小便需人扶助，沐浴更衣可自理」。又據勞保局函調其於財團法人長庚紀念醫院高雄分院就診之病歷審查結果：「依長庚紀念醫院醫師回覆意見稱：『手術後胃功能仍能維持正常體重，應無永久顯著障害』，因此其『胃次全切除術』僅符合殘廢給付標準表第五十二項第十二等級之規定，另病人體力較差係其他疾病所造成或手術未滿一年症狀尚未完全固定所致，仍有待診療醫師再追蹤檢查了解。一般依醫理判斷胃潰瘍穿孔次全切除後不致造成終身祇能從事輕便工作」。據此，顯其殘廢程度未達胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作之第四十七項第七等級規定，僅符合胸腹部臟器遺存障害之第五十二項第十二等級程度，且案經農民健康保險監理委員會審閱其病歷及相關資料後表示，同意勞保局意見。
⒋原告訴稱肌力、言語及咀嚼嚥下均有障害乙節，惟查其殘廢診斷書載，其四肢
肌力尚有四分（正常為五分），言語正常，且未有咀嚼、嚥下機能障害之記載，且查其殘廢診斷書僅胃部分經診斷成殘，肌力、言語及咀嚼嚥下等障害並未診斷成殘，故無法據以審定其殘廢等級，惟被保險人如身體確遺存上述障害，得再另行取具殘廢診斷書及殘廢給付申請書件送勞保局提出申請，併予敘明。
又其主張亦經農民健康保險監理委員會審定駁回及行政院訴願駁回，足見被告之原處分合法且無不當。
理 由
一、原告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第二百十八條準用民事訴訟法第三百八十六條各款所列之情事，爰依被告之聲請，由其一造辯論而為判決，合先敘明。
二、按「被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表之第十四等級至第一等級間任何兩項目以上時，按其最高殘廢等級再升一等級給與之。但最高等級為第一等級時，按第一等級給與之。」、「被保險人之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重，同時其不同部位又成殘廢者，一律依殘廢給付標準表，按第一款至第六款規定所核定之殘廢給付日數，給與殘廢給付。但原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除」農民健康保險條例第三十七條第三款、第九款分別定有明文。次按農民健康保險殘廢給付標準表第四十七項規定：「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身袛能從事輕便工作者，適用殘廢等級第七等級」、同表第五十二項規定：「胸腹部臟器遺存障害者，適用殘廢等級第十二等級」、同表「胸腹部臟器障害」附註第二項規定：「胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則、綜合審定其等級」、附註第六項規定：「『胸腹部臟器遺存障害者』係指胸腹部遺存機能障害，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明者」。
三、本件原告係由高雄縣旗山鎮農會申報加入農民健康保險，曾於八十九年五月二十三日以左眼角膜混濁為由，向被告委託之勞保局申請殘廢給付，經勞保局核定殘廢程度符合行為時殘廢給付標準表第二十項第九等級，核發殘廢給付二八○日計
九五、二○○元在案。嗣原告復於九十年八月二十日，以其胃潰瘍穿孔為由，向勞保局申請殘廢給付。該局以其殘廢程度符合殘廢給付標準表第二十項第九等級及第五十二項第十二等級，合併升等按第八等級核給三六○日，扣除前已領取第二十項第九等級之殘廢給付二八○日，以九十年保受殘字第三七三八八號核定通知書核發八○日計二七、二○○元。原告不服，申請審議，遭審定駁回，提起訴願，亦遭決定駁回等情，有農保殘廢給付申請書兼給付收據、農民健康保險監理委員會審議農民健康保險爭議事項審定書及行政院訴願決定書等附卷可稽，且為兩造所不爭執，堪信為真實。
三、查原告曾於八十九年五月二十三日以其兩眼視網膜病變、左眼角膜白斑、兩眼白內障為由，向勞保局請領給付標準表第五十二項第十二等級之殘廢給付，計二八○日，九五二○○元，有農保殘廢給付申請書兼給付收據及農保殘廢診斷書在卷可憑，且為原告所自承在卷。
四、次查依原告申請時檢據之財團法人長庚紀念醫院高雄分院九十年八月九日出具之殘廢診斷書記載，其「傷病名稱」為胃潰瘍穿孔；「殘廢部位」為胃；「殘廢詳況欄」記載：呼吸、意識及言語皆正常，需扶杖行走，可從事戶外輕便農作，自行進食，起臥正常，大小便需人扶助，沐浴更衣可自理等情。又據勞保局函調其於財團法人長庚紀念醫院高雄分院就診之病歷，送請特約醫師審查，審查意見明載：「依（長庚紀念醫院）醫師回覆意見稱：『手術後胃功能仍能維持正常體重，應無永久顯著障害』，因此其『胃次全切除術』僅符合殘廢給付標準表第五十二項第十二等級之規定，另病人體力較差係其他疾病所造成或手術未滿一年症狀尚未完全固定所致，仍有待診療醫師再追蹤檢查了解。一般依醫理判斷胃潰瘍穿孔次全切除後不致造成終身祇能從事輕便工作」等語，有該審查意見在卷可憑。準此，勞保局核定原告胃㿉瘍穿孔之殘廢程度符合胸腹部臟器遺存障害之第五十二項第十二等級程度，並無不合。
五、原告主張其所患胃潰瘍穿孔符合殘廢給付標準表第四十七項第七等級云云；但查：㈠勞保局將原告申請時所檢據之財團法人長庚紀念醫院高雄分院九十年八月九日出具之殘廢診斷書及向財團法人長庚紀念醫院高雄分院調取之病歷，送請特約醫師審查，認定原告殘廢程度僅符合給付標準表第五十二項第十二等級，業如前述。㈡依行政訴訟法第一百三十六條準用民事訴訟法第二百七十七條「當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。」之規定，原告未提出其殘廢程度符合給付標準表第四十七項第七等級之確切證明，其主張洵不足採。
六、原告主張其肌力、言語及咀嚼嚥下均有障害云云；但查據前揭殘廢診斷書載，其四肢肌力尚有四分（正常為五分），言語正常，且未有咀嚼、嚥下機能障害之記載，殘廢診斷書「傷病名稱」欄僅有「胃㿉瘍穿孔」之記載，並無肌力、言語及咀嚼嚥下等障害之成殘記載，要無空言主張成殘，被告應予認定之餘地。苟被保險人如身體確遺存上述障害，應另行取具殘廢診斷書及殘廢給付申請書件送勞保局提出申請，要無於本件主張之理。
七、末按農民健康保險條例第三十七條各款所稱「同時」，係指被保險人於申請殘廢給付時，其身體遺存適合殘廢給付標準表任何兩項目以上之障害而言，從而，農民健康保險條例第三十七條有關合併升等之規定，無須因同一事故造成兩項以上殘廢者始可適用；次按該第三十七條之立法精神，當被保險人於申請殘廢給付時，其身體同時遺存任何兩項目以上適合殘廢給付標準表之障害者，參酌殘廢給付審核辦理適用給付上限及扣除之精神，即其原已局部殘廢部分苟有加重，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數應予扣除，依舉重明輕之法理，其原已殘廢部位苟未加重，自應扣除，乃為不爭之理。查原告九十年八月二十日第二度申請殘廢給付時，所患有胃潰瘍穿孔及左眼視障之殘廢，該二症狀審定成殘之日期雖有差異，惟其申請殘廢給付時身體遺存障害確係已同時存在，且分別符合農民健康保險殘廢給付標準表第二十項第九等級及第五十二項第十二等級二個項目，揆諸前揭說明，勞保局合併其殘廢等級，升等為第八等級，核給殘廢給付三六○日計
一二二、四○○元，並扣除前已領取左眼視障之第二十項第九等級二八○日，實發殘廢給付八○日計二七、二○○元，要屬於法有據。原告主張農民健康保險條例施行細則第六十四條之規定，係指殘廢部位與身體障害要同一部位者而言一節，要屬誤解。
八、綜合上述，原告申請殘廢給付，因同時有胃及眼兩部位之殘廢症狀，勞保局分別核定符合給付標準表第二十項第九等級及第五十二項第十二等級，依農民健康保險條例第三十七條第三款規定，合併提高其等級為八級計三六○日；嗣因原告曾就其眼部殘廢部分請領殘廢給付二八○日，再依同條例第三十七條第九款規定，扣除其已領部分，核發餘額八○日之給付，並無不合，審議審定及訴願決定遞予維持，亦無違誤，原告仍執前詞，訴請撤銷，併請判命被告應按標準表第四十七項第七等級核付，均為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段、第二百十八條、民事訴訟法第三百八十五條第一項前段，判決如主文。
中 華 民 國 九十二 年 十二 月 三十一 日
臺北高等行政法院 第六庭
審判長 法 官 林樹埔
法 官 胡方新法 官 曹瑞卿右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 九十三 年 一 月 二 日
書記官 吳芳靜