臺北高等行政法院判決 九十一年度訴字第四一一一號
原 告 甲○○○
送達代收人 乙訴訟代理人 丁○○被 告 內政部代 表 人 余政憲部長）訴訟代理人 戊○○
丙○○己○○右當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國九十一年十月九日院臺訴字第０九一００八九二０三號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：原告係由高雄縣甲仙地區農會申報加保之農民健康保險被保險人，於九十年十月二十二日以雙側聽覺障礙，向勞工保險局（以下簡稱勞保局）申請殘廢給付。案經勞保局以九十年十一月二十二日九十保受字第六０四一０九四號函復，以原告於財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院（以下簡稱高醫）僅接受聽力檢查，及因眩暈症接受藥物治療，並未針對聽障作治療，又無法提供治療紀錄以證明係加保生效期間因傷病致雙耳殘障，所請殘廢給付應不予給付等語。原告不服，申經農民健康保險監理委員會（以下簡稱監理會）審議，遭監理會駁回其審議之申請，原告仍不服，提起訴願，亦遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：
⒈訴願決定、原處分均撤銷。
⒉訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明：
⒈駁回原告之訴。
⒉訴訟費用由原告負擔。
三、兩造爭點：原告是否符合農民健康保險殘廢給付標準表第三十四項之項目而應予
核發殘廢給付？㈠原告主張之理由：原告於八十年七月六日加保，九十年二月十六日至行政院衛生
署旗山醫院（以下簡稱旗山醫院）聽力檢查，左耳損失為五十二分貝、右耳為五十五分貝，同年十月十九日轉至高醫聽力檢查，左耳損失為七十分貝、右耳為八十八分貝，是原告雙側聽力障礙確係於加保生效期間發生，而耳鳴、眩暈係造成聽力神經受損之病因之一，經高醫以口服藥物治療數次，因無法有效改善，方出具殘廢診斷書，被告所為否准處分顯有違誤。
㈡被告答辯之理由：
⒈按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得
依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按復原者，得比其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。．．．被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，照前項規定辦理。」、「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因二年間不行使而消滅。」，分別為農民健康保險條例第十六條、第三十六條及第二十三條所規定。又農民健康保險殘廢給付標準表三十四項規定，一耳鼓膜大部分缺損或因病致聽力機能損失七十分貝以上者，得請領殘廢給付。另「農民健康保險條例第十六條規定：『被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付』此所請領農民健康保險給付者，係人民對於國家請求為自己之權利或利益作成授益之處分，則人民就請求權利產生之構成要件存在之事實，應負舉證責任，亦即農保被保險人對『於保險效力開始後、停止前，發生保險事故』此一有利於己之事實，應盡其客觀舉證之責，否則以行政訴訟法第一三六條準用民事訴訟第二七七條之規定，自難為被保險人有利之判斷。」，復為台北高等行政法院八十九年訴字第七六五號判決所闡釋。
⒉本件原告主張略以：「原告雙耳聽障確係於加保生效期間發生，醫生說耳鳴、
暈眩往往是造成聽力神經受損的病因之一，再加上原告又為糖尿病患，惡化速度較一般人為快，因此雖歷經數次藥物治療仍無法改善。高醫醫師指出原告所患成因不明，若為神經性聽障也無藥物可改善，但聽力障礙為既成事實，卻要原告提出證明是否為傷病致殘，豈不為難原告。」等語。按農民健康保險條例第十六條及第三十六條規定，被保險人須於保險期間因傷病經治療終止，身體遺存障害，經診斷成殘，適合殘廢給付標準表規定之項目，始得請領。本件據所送高醫九十年十月十九日出具之殘廢診斷書載：「自九十年六月二十二日（初診）至九十年十月十八日門診伍次，傷病名稱為雙側聽力障礙，殘廢部位為雙側聽覺，治療經過為病人主訴雙側聽力不佳於近一年加重而至本院求診，並於門診斷續接受口服藥物治療，疑神經損壞所致。聽力障害初診時聽力喪失左耳為八十分貝、右耳為九十分貝，診斷殘廢時聽力喪失左耳為七十分貝、右耳為八十八分貝。」及高醫九十年十一月九日函送勞保局有關原告之病歷影本及原告至高醫就診情形說明略以：「因聽力障礙接受聽力檢查，並因眩暈症接受藥物治療，該治療對聽力障礙之改善並無顯著之成效，所患成因不明。」，又依旗山醫院九十年十月十九日出具之診斷證明書載：「病名欄為兩耳聽力障礙，備註欄為九十年二月十六日純音聽力檢查，左耳平均聽力損失五十二分貝，右耳平均聽力損失五十五分貝。」，是原告於上開兩間醫院均僅做聽力檢查。
另其於高醫門診五次，僅係針對眩暈症接受口服藥物治療，而未實際針對聽力接受治療，且於高醫初診時雙耳即已成殘，高醫僅懷疑其聽力障礙係神經損壞所致，但所患成因仍不明，且依據台北高等行政法院八十九年度訴字第七六五號判決：農保被保險人對「於保險效力開始後、停止前，發生保險事故」此一有利於己之事實，應盡其客觀舉證之責，惟本件原告既無法提供至醫療院所實際針對聽力治療紀錄，俾資證明係於加保生效期間因「傷病」致雙耳殘障，且實際針對聽力接受治療，自不符農民健康保險條例第十六條及第三十六條規定，勞保局爰核定其殘廢給付不予給付。至於原告稱醫生說耳鳴、暈眩往往是造成聽力神經受損的病因之一，再加上其係糖尿病患，惡化速度較一般人為快一節。惟查糖尿病係屬胸腹部臟器之疾病，且查所附高醫出具之殘廢診斷書及旗山醫院出具之診斷證明書，並無法證明其耳鳴、暈眩是造成聽力神經受損之病因之一，且亦無法證明其雙耳聽障係因糖尿病所致，故其是否確因耳鳴、暈眩或糖尿病等病致雙耳聽障，應另檢具醫學上之證明，非被保險人自行依其觀點可予以認定，併予敘明。綜上所述，勞保局原核定並無不妥，原告之訴應無理由。
理 由
一、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按復原者，得比其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。殘廢給付標準表如附表。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，照前項規定辦理。」，分別為農民健康保險條例第十六條及第三十六條所明定。
二、又按農民健康保險條例第十六條所規定者，係人民對於國家請求為自己之權利或利益作成授益之處分，則人民就請求權利產生之構成要件存在之事實，應負舉證責任，亦即農民健康保險之被保險人對「於保險效力開始後、停止前，發生保險事故」此一有利於已之事實，應盡其客觀舉證之責，否則依行政訴訟法第一百三十六條準用民事訴訟法第二百七十七條之規定，自難為被保險人有利之判斷。再按農民健康保險條例第三十六條規定「治療終止」為請領保險給付之要件之一，係因保險事故之發生時點應在保險效力開始後、停止前，始得依農民健康保險條例規定，請領保險給付，若非有「治療終止」之事實，將甚難查得保險事故是否發生於保險期間。甚至農民健康保險條例第二十三條受領權之消滅時效之起算所定之請領之日，均以治療後，經保險人自設或特約醫療院所診斷為起算日（農民健康保險條例施行細則第六十三條第一項參照），是以若無治療終止之事實，自不得請領保險給付。
三、本件原告係由高雄縣甲仙地區農會申報加入農民健康保險之被保險人，於九十年十月二十二日以其雙側聽覺障礙，申請殘廢給付，原告固主張其於九十年二月十六日至旗山醫院聽力檢查，雙側聽力障礙確係於加保生效期間發生等語。惟查原告所提高醫九十年十月十九日殘廢診斷書係記載「自九十年六月二十二日（初診）至九十年十月十八日門診伍次，傷病名稱為雙側聽力障礙，殘廢部位為雙側聽覺，治療經過為病人主訴雙側聽力不佳於近一年加重而至本院求診，並於門診斷續接受口服藥物治療，疑神經損壞所致。聽力障害初診時聽力喪失左耳為八十分貝、右耳為九十分貝，診斷殘廢時聽力喪失左耳為七十分貝、右耳為八十八分貝。」等語，經勞保局函詢高醫結果，該院九十年十一月九日函復略以原告係因聽力障礙接受聽力檢查，並因眩暈症接受藥物治療，該治療對聽力障礙之改善並無顯著之成效，所患成因不明。．．．等語，是原告係於九十年六月二十二日始至高醫就診，迄其申請殘廢給付時止未及一年，且其初次診療時雙耳聽力喪失左耳為八十分貝、右耳為九十分貝，並非經治療一年以上所遺存之身體障害甚明；參以旗山醫院九十年十月十九日出具之診斷證明書，其上記載傷病名稱為兩耳聽力障礙，備註欄為九十年二月十六日純音聽力檢查，左耳平均聽力損失五十二分貝，右耳平均聽力損失五十五分貝等情，亦未能就其確係針對聽力作治療為何有利之證明，故原告所言其確係聽力受損經治療未癒云云，委無可採。又原告空言其雙側聽力障礙確係於加保生效期間發生，惟迄未提出任何證據以實其說，殊難信為實在。從而被告以原告門診係針對聽力接受治療，未證明係於加保生效期間因「傷病」致雙耳殘障，不符規定而予以否准其農保殘廢給付之申請，所為處分，揆諸前揭法條規定及說明，並無違誤，訴願決定予以維持，亦無不合，原告之訴難認有理由，自應予以駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如主文。
中 華 民 國 九十二 年 十二 月 十一 日
臺 北 高 等 行 政 法 院 第 四 庭
審 判 長 法 官 鄭忠仁
法 官 侯東昇法 官 林育如右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 九十二 年 十二 月 十二 日
書 記 官 林如冰