臺北高等行政法院判決 九十一年度訴字第四二九三號
原 告 甲○○被 告 內政部代 表 人 余政憲部長）訴訟代理人 乙○○
丁○○丙○○右當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國九十一年八月二十七日院台訴字第○九一○○八七七六五號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實事實概要：緣原告係由台中市農會申請加入農民健康保險之被保險人，因慢性腎衰
竭，於民國（下同）九十年七月五日申請殘廢給付，經被告委託勞工保險局（下稱勞保局）以九十年八月二十四日九十保受字第六○三○○○七號核定其目前須門診追蹤尚毋需因上症致需長期規則血液透析治療，不符農保殘廢給付規定，所請殘廢給付不予給付。原告不服，向農民健康保險監理委員會（下稱農監會）申請審議，經農監會以九十一年三月二十日農監審字第六九八二號號審定書，駁回其申請，原告仍表不服，向行政院提起訴願，亦遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。
兩造聲明：
㈠原告未到庭，依其起訴狀記載之聲明：
⒈訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
⒉被告應改依農民健康保險條例第十六條、第三十六條規定，核給原告農保殘廢給付。
㈡被告聲明：駁回原告之訴。
兩造之爭點：
原告主張其符合農保條例第十六條及第三十六條要件規定，應依給付標準表第七等級發給農保殘廢給付，勞保局卻核定不予給付，顯有違法，是否可採？㈠原告主張：
⒈按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得
依本條例規定，請領保險給付。」、「保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，或經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，或永不能復原者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等及給付標準，一次請領殘廢補助費。」，分別為農保條例第十六條及第三十六條所明定。準此，請領農保殘廢補助要件概為: ⑴被保險人罹患疾病⑵經治療終止後⑶如身體遺存障害⑷適合殘廢給付標準表規定之項目⑸並經診斷為永久殘廢者，得請領殘廢補助費。今原告⑴罹患慢性腎衰竭（符合同法第三十六條前項：保險人因罹患疾病）⑵腎臟專科醫師於九十年六月三十日診斷為治療終止（符合同法同條前項：經治療終止）⑶自八十六年三月二十一日至九十年六月三十日，經宏信診所陳衛華醫師及中國醫藥學院附設醫院周銘源醫師多年、多次治療仍不癒（符合同法同條前項：身體遺存障害）⑷病人Cr值為2.1mg/dl，CCr值為16cc/min，腎臟超音波已經為中度慢性腎衰竭，功能不良，BUN為31.5…等，且只能從事輕便工作（符合同法同條前項：適合農民健康保險殘廢給付標準表（下稱給付標準表）規定之項目）⑸經中國藥學院附設醫院診斷為「殘廢無好轉可能」（符合同法同條前項：經保險人特約醫療機構診斷為永久殘廢者），故於九十年七月間向勞保局申請農保殘廢給付。上述五項事實與農保條例第三十六條所載請領殘廢給付要件，無一不符：被保險人符合請領標準者，自無庸議。原告既已提出中國醫藥學院附設醫院殘廢診斷書及病歷摘要，勞保局即應就此加以審酌，其自始並未說明何以不採上開診斷書及病歷摘要之專業意見，自難令人信服，尤屬有認定事實不憑証據之違法。
⒉內政部八十七年二月二十五日台內社字第八七八五五七八號函示，及行政院勞
工委員會八十六年十二月十九日台八十六勞保二字第○五三六四○號函示略謂：「被保險人罹患尿毒洗腎者得比照『胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者』第七等級發給，：：。」，上開二函示意為「罹患尿毒洗腎者可講領殘廢給付」，惟非謂非洗腎者得請領。勞保局、農監會及行政院訴願審議委員會諸公豈非自明？否則，依上開三單位之見，遭受傷害或罹患疾病致切除腎臟者，猶未洗腎，故不得請領殘廢幾付，實不合邏輯。又稱積極擴張解釋，以增進慢性腎衰竭被保險人福祉：實係大幅限縮解釋，以剝奪中度慢性腎衰竭農民之權益。
⒊中央法規標準法第五條、第六條規定「關於人民之權利、義務應以法律定之：
不得以命令定之。」。行政程序法第一百五十八條亦明定「法規命令，無法律之授權而剝奪或限制人民之自由、權利者，無效。」；換言之，沒有法律或法律授權，行政機關不能合法的作成行政行為，方與法律保留原則相符。系爭二函示及勞保局會議紀錄，概為行政命令之屬，非屬法律，若有限制人民權利，或牴觸母法或增加法律所無之限制者，廣大農民群眾，自難接受。「行政行為應受法律及一般法律原則之拘束。」，行政程序法第四條規定甚明，足資參照。況上開二函示及勞保局會議紀錄為「核定准付之資格」，勞保局、農監會及行政院訴願會卻將之解釋為「否准給付之限制」：擴大給付之美意，活生生被轉成限縮給付之惡法，於法理尤屬有悖。縱觀法律位階之五十一條農保例及給付標準表，未訂定「須長期血液透析治療之腎臟患者（被保險人）始得為請領．」，惟見標準表附註欄謂「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，身體之勞動能力較一般顯明低下者：適用第七級。」。勞保局、農監會及行政院訴願會一再違反法律明確性授權原則，增加法律所原無之規定，以限制人民權利之行使，尤為可議。原告為中度慢性腎衰竭，屬胸腹部臟器機能遺存顯著障害，勞動力較一般顯明低下，適用第七級者，足堪認定。
⒋行政程序法第九條、第三十六條規定「應對當事人有利及不利之情形，一律注
意」。原告Cr值為2.1mg/dl，Ccr值為16cc/min，為中度慢性腎衰竭，腎功能不良，BUN為31.5…等。勞保局、農監會及行政院訴願會豈能棄腎臟專科醫師之檢驗審定報告如敝屣，被保險人表示嚴正之異議。
⒌又按「保險契約之解釋：：如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。
」，為保險法第五十四條第二項所明定。農保條例第一條前段、第六條分別規定：為維護農民健康，增進農民福利，促進農村安定，制定本條例；農民除已參加軍保險、公務人員保險、公務人員眷屬疾病保險、勞工保險及私立學校教職員保險外，應一律參加本保險為被保險人。足見農民健康保險為一強制性保險制度，是凡年滿十五歲以上從事農業工作之農民，均為農保條例所保護之對象，而為農民健康保險之被保險人：再證諸農保條例第一條後段規定「本條例未規定者，適用其他有關法律。」其適用保險法者，自不待言。原告罹患中度慢性腎衰竭，腎功能不良，Cr值、Ccr值及BUN值已如前述。其有疑義時，猶「作有利於被保險人釋釋」，況被保險人之病況、專科醫師之檢驗報告，至為明顯，已無疑義，更應作有利於被保險人之解釋，始為合理、合法。係胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作，適用標準表第七等級。
⒍「有繳保費即有權受領保險給付」，為基本的保險法理，若違反了此項保險的
基本法理，不但是違法更可能是違憲。也就是說，保險人勞保局若已承擔了一定之危險，被保險人也已依規定繳納了保費，一旦保險事故發生，保險人自有支付約定之保險金於被保險人（或受益人）的義務：反之，若是保險人在實際上已承擔了一定的危險且收取了保費，於保險事故發生時卻不支付保險金，不但違反了保險原理、保險法及農保條例之規定，更將造成了保險人「不當得利」之結果，甚至違反「誠信原則」及「平等原則」。保險人勞保局對合法有效之農民健康保險契約所作之單方面設限，自無可採。
⒎有利人民原則同為行政法學之重要原則。「國家為改良勞工及農民之生活，增
進其生產技能，應制定保護勞工及農民之法律，實施保護勞工及農民之政策。」，為憲法第一百五十三條第一項所明定。且農保條例第一條即明示，農保條例制訂目的乃在「增進農民福利…」，經濟上、知識上，農民為一弱勢族群，是以農保之目的在於「有利農民」。今上開三單位非但未落實保護農民之政策，猶處處以不利於農民之思維及做法，據此否准所請。其既違反農保條例第一條、第十六條及第三十六條於先，復違反保險法第五十四條於後，又牴觸行政程序法第四條、第九條、第三十六條及第一百五十八條，尤逆憲法第一百五十三條，斑斑可稽。
㈡被告主張：
⒈依據被告八十七年二月二十五日台內社字第八七八五五七八號函示略以：「有
關農保被保險人罹患尿毒洗腎並經審定殘廢者，同意比照勞保殘廢給付辦理乙案，同意比照勞保自八十六年十二月二十一日起生效」。行政院勞工委員會八十六年十二月十九日台八十六勞保二字第○五三六四○號函示略以：「邇後罹患尿毒症洗腎患者請領殘廢給付相關問題，同意依勞工保險局研商『被保險人罹患尿毒洗腎者，得否請領殘廢給付』會議決議辦理」。勞工保險局八十六年十二月五日研商「被保險人罹患尿毒洗腎者，得否請領殘廢給付」會議決議略以：「．．．二、被保險人罹患慢性腎衰竭，經專科醫師確定須長期規則血液透析治療時，可認定為殘廢。三、依勞工保險條例施行細則第八十條規定新增慢性腎衰竭洗腎治療患者比照『胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者』第七等級發給給付，．．．」。
⒉原告之行政訴訟理由略以：「原告既已經診斷認定『殘廢無好轉可能』，勞保
局應就此加以審核；上開二函示，…，非謂非洗腎者不得請領。原告為中度慢性腎衰竭，屬胸腹部臟器機能遺存顯著障害，勞動力較一般顯明低下，適用第七等級」等語。按被告為考量罹患慢性腎衰竭被保險人之身體障害狀態，並為增進人民之福祉，被告之八十七年函示略以，有關農保被保險人罹患尿毒洗腎並經審定殘廢者，同意比照『胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者』第七等級發給給付，依該函示意旨，被保險人罹患慢性腎衰竭雖未達胸腹部臟器遺存障害，如經專科醫師確定須長期規則血液透析治療時，得認定為殘廢，適用農保條例第三十七條第一項第六款規定，衡量其殘廢程度，比照『胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者』第七等級發給給付，是以，該函解釋業依農保條例第三十七條第一項第六款規定，衡量其殘廢程度，比照殘廢給付標準表所定之身體障害系列，定其殘廢等級，不僅未限縮人民權利，反而積極解釋以增進人民福祉。本件據所送中國醫藥學院附設醫院九十年六月三十日出具之殘廢診斷書載：「病人於九十年二月十九日因慢性腎衰竭初診，治療經過欄載其腎臟超音波已經為中度慢性腎衰竭，需定期治療；殘廢部位為腎臟」。經勞保局於九十年七月十八日函詢原告，據其本人九十年八月六日以書面告稱：「其從未做血液透析，僅以藥物治療」。另據所送宏信診所九十年五月十日出具之勞工保險傷病診斷書載：「傷病名稱：腎功能不良、高血壓心臟血管疾病，醫師囑言：宜門診追蹤與治療」。據此，原告目前既尚未因慢性腎衰竭致需長期規則血液透析治療，與前開規定不符，勞保局爰核定其所請殘廢給付應不予給付。又殘廢給付之立法意旨，在照顧被保險人因遭受傷害或罹患疾病，致影響其日常維持生活能力，及診斷成殘後之生活照顧，故殘廢給付之核定需符合農保條例規定，方予辦理，並非依被保險人主觀認定判定，併予敘明。綜上，原處分應無不合，又其主張亦經農監會及行政院訴願駁回，足見被告之原處分合法且無不當。
理 由本件原告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第二百一十八條規
定準用民事訴訟法第三百八十六條所列各款情形，爰依同法準用民事訴訟法第三百八十五條第一項前段規定，准被告之聲請，由其一造辯論而為判決，合先說明。
按「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢
給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費…。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理」，為行為時農民健康保險條例第三十六條所規定。「所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言」，復為同條例施行細則第六十二條所明定。又有關農保被保險人罹患尿毒洗腎並經審定殘廢者，同意比照勞保殘廢給付辦理一案，同意比照勞保自八十六年十二月二十一日起生效，固為內政部八十七年二月二十五日台內社字第八七八五五七八號函釋有案，惟依行政院勞工委員會八十六年十二月十九日台八十六勞保二字第○五三六四○號函同意依勞保局八十六年十二月五日「被保險人罹患尿毒洗腎者，得否請領殘廢給付」會議決議辦理。該會議決議二：被保險人罹患慢性腎衰竭，經專科醫師確定須長期規則血液透析治療時，始可認定為殘廢。本件原告不服勞保局否准所請殘廢給付之核定，以其罹患慢性腎衰竭，自八十六年三月二十一日至九十年六月三十日經醫師多次治療不癒，嗣經專科醫師於九十年六月三十日治療終止，身體遺存障害，並診斷為殘廢無好轉可能，且只能從事輕便工作，符合殘廢給付標準表第四十七項第七等級規定；勞保局適用未經法律授權之行政命令，核定不予殘廢給付，顯有違誤等語。惟查原告申請殘廢給付所檢附之中國醫藥學院附設醫院九十年六月三十日出具之殘廢診斷書記載，原告於九十年二月十九日因慢性腎衰竭初診，腎臟超音波為中度慢性腎衰竭，需定期治療。經勞保局於九十年七月十八日函詢原告據書面告稱，其從未做血液透析，僅以藥物治療等語。另據所送宏信診所九十年五月十日出具之勞工保險傷病診斷書記載，傷病名稱：腎功能不良、高血壓心臟血管疾病，醫師囑言：宜門診追踩與治療。綜上資料得知，原告既尚未因慢性腎衰竭致需長期規則血液透析治療，不符前開勞保局「被保險人罹患尿毒洗腎者，得否請領殘廢給付」會議決議二之規定，勞保局核定所請殘廢給付應不予給付，自無不合。又殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」第四十八項規定，喪失脾臟或一側腎臟者得請領殘廢給付，至罹患尿毒症是否納入給付範圍並未明定；第四十四項、第四十五項：第四十六項、第四十七項及第五十二項等障害項目均僅就胸腹部臟器障害者予以綜合性規定，至洗腎中是否適用各該障害項自，附註說明並未明確規範。內政部為考量罹患慢性腎衰竭被保險人之身體障害狀態，並增進農保被保險人權益，以八十七年二月二十五日台內社字第八七八五五七八號函釋，有關罹患慢性腎衰竭被保險人，如經專科醫師確定須長期規則血液透析治療時，同意比照勞保局「被保險人罹患尿毒洗腎者，得否請領殘廢給付」會議決議二之規定，認定為殘廢，發給殘廢給付，係積極擴張解釋以公平保護慢性腎衰竭被保險人權益，並非限縮被保險人之權利，原告所訴，洵不足採。
綜上說明，本件勞保局核定不予原告農保殘廢給付申請，核無違誤，審議審定、訴
願決定，遞予維持，亦無不合，原告訴請撤銷，並請求如訴之聲明所示核給農保殘廢給付，均無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第二百十八條、第九十八條第三項前段、民事訴訟法第三百八十五條第一項前段，判決如主文。
中 華 民 國 九十二 年 十一 月 十九 日
臺 北 高 等 行 政 法 院 第 一 庭
審 判 長 法 官 王立杰
法 官 胡方新法 官 黃本仁右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 九十二 年 十一 月 二十 日
書記官 姚國華