臺北高等行政法院判決 九十一年度訴字第四三六八號
原 告 甲○○
乙○○丙○○丁○○戊○○己○○共 同訴訟代理人 丙○○被 告 內政部代 表 人 余政憲部長）訴訟代理人 壬○○
庚○○辛○○右當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國九十一年八月十九日院臺訴字第○九一○○二八七九七號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
壹、事實概要：查藍清正原為桃園縣大溪鎮農會申報加入農民健康保險之被保險人，以其名義之殘廢給付申請書及行政院衛生署桃園醫院（下稱桃園醫院）民國（下同）九十年八月二十日殘廢診斷書，於九十年八月二十一日下午六時寄送勞工保險局（下稱勞保局）申請殘廢給付。該局以藍清正業於九十年八月二十一日上午七時四十分死亡，自不得於死亡後提出殘廢給付之申請，乃以九十年十月十一日九十保受字第六○六一九八四號函核定藍清正所請殘廢給付應不予給付。原告甲○○不服，申經農民健康保險監理委員會（下稱監理會）駁回其申請審議。茲原告甲○○以其配偶藍清正於死亡後提出殘廢給付之申請，勞保局不予給付之理由，業經被告內政部八十六年八月三十日台八六內社字第八六八五○九四號函停止適用，依行為時農民健康保險條例第二十二條規定，受益人領取各種保險給付之權利應包含殘廢給付在內；藍清正因胃癌末期，經治療後症狀已固定，再行治療仍不能期待其治療效果；殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第四十四項第一等級，請核給殘廢給付云云，提起訴願，旋遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。
貳、兩造聲明：
一、原告聲明求為判決：
㈠、訴願決定及原處分均撤銷，並命被告准予審定被保險人為殘廢給付四十四項第一等級，及自九十年九月一日起至清償給付日止按日息百分之○．二計算之遲延利息。
㈡、訴訟費用由被告負擔。
二、被告聲明求為判決：
㈠、駁回原告之訴。
㈡、訴訟費用由原告負擔。
參、兩造之爭點：
一、原告主張之理由：
㈠、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人或其受益人領取各種保險給付之權利，不得讓與、抵銷、扣押或供擔保。」、「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因二年間不行使而消滅。」農民健康保險條例第十六條、第二十二條及第二十三條分別定有明文。是農保給付之目的乃在保障被保險人或其受益人領受保險給付之權利，其性質非專屬於請求權人一身，若請求權人死亡，依民法第一千一百四十八條規定，應由其繼承人向保險人申領保險給付，或由其受益人請領，先予敘明。
㈡、次按內政部八十六年八月三十日台內社字第八六八五○九四號函示，農保被保險人申請殘廢給付未核定前死亡，仍應核發殘廢給付。藍清正之殘廢事故確係於保險有效期間內發生，其殘廢給付請求權於殘廢事故發生時即已發生，被保險人未請領即死亡，自得由其繼承人或受益人領取，勞保局及被告自應核給殘廢給付，準此，本件原處分核定申請人（即原告甲○○）所請殘廢給付不予核給，揆諸農民健康保險條例規定，自有未合。
㈢、另被保險人藍清正於九十年七月二十四日轉入行政院衛生署桃園醫院「安寧病房」後之治療，係為避免病情惡化，為延續生命之必要醫療，並無法改善「胸、腹部臟器之機能」，實屬治療終止，症狀固定，再行治療仍無法期待其治療之積極效果，只是「維持性之治療」，而非「具有療效之治療」，而且症狀已經固定在「腹部臟器重大障害」之殘廢狀態下，無法再好轉，顯已符合農保條例施行細則第六十二條規定。又依農民健康保險條例第三十六條第一項規定之「治療終止」（不一定要滿一年）和第二項規定之「治療一年以上尚未痊癒」皆係可以領取殘廢給付之條件。本件被保險人藍清正確已經特約醫院醫師治療終止，症狀固定，再治療亦無可能恢復原有功能，且主治醫師已認定殘廢開出診斷書，即已符合農民健康保險條例第三十六條第一項得請領殘廢給付之規定。勞保局任由所屬非醫療專業之承辦人憑常識恣意推斷本件被保險人症狀顯未固定，遽以否准原告請領殘廢給付之申請，顯屬違誤。又農民健康保險條例施行細則第六十二條規定：「所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」，以胃癌末期患者而言，經治療後，症狀已經固定，再行治療仍不能期待其治療效果是人盡皆知之事，本件被保險人藍清正業經勞保局所指定負責審核之特約醫療機構診斷為永久不能復原、治療終止，並出具殘廢診斷書，勞保局仍否准原告請領殘廢給付之申請，並不合理。
二、被告主張之理由：
㈠、依民法第九十五條規定略以：「非對話而為意思表示者，其意思表示，以通知達到相對人時，發生效力」，按農會係屬農民健康保險投保單位而非保險人，亦非勞保局（保險人）之派出單位，現行農民健康保險條例第四條亦明文規定，本保險業務由勞保局辦理，是以各項保險給付仍應以送達勞保局為受理根據，故有關殘廢給付之請求依法應檢具相關書件經由投保單位向勞保局提出申請始發生效力，係屬要式行為。本案被保險人藍清正申請殘廢給付之相關資料，桃園縣大溪鎮農會係於九十年八月二十一日十八時（郵戳日期為憑）交郵寄送，勞保局於九十年八月二十二日接獲其申請文件，勞保局以九十年八月二十一日寄出日期為認定申請期間，已屬從寬認定，惟其於九十年八月二十一日上午七時四十分即已死亡，況原告等亦自承農會於九十年八月二十一日十七時（應為十八時）方才寄出，而其於同年八月二十一日上午七時四十分逝世，據此，依民法第六條規定，本案被保險人之權利能力既已於九十年八月二十一日上午七時四十分死亡時而告終止，權利主體已不存在，權利能力亦已消滅，其自不得於死亡後提出殘廢給付之申請。
㈡、又按權利能力係自然人在法律上得享有權利之資格或地位，權利能力在法律上為不可移轉讓與，且依照農民健康保險條例第三十六條之規定，殘廢給付僅限被保險人始可請領，殘廢給付以被保險人為請領人，非其家屬可繼受之權利，故其家屬亦不可請領；況農民健康保險殘廢給付之立法意旨係在保障被保險人因殘廢後減少或喪失勞動能力，予以生活上之保障，本案被保險人既已死亡，即無需成殘後生活之保障，自不符合發給殘廢給付之規定，勞保局爰核定所請殘廢給付不予給付，應無不當。至原告所稱農民健康保險條例第十六條、第二十二條係保障被保險人或其受益人領受之權利，其性質非專屬於請求權一人，而依民法第一千一百四十八條規定，應由其繼承人向保險人申領保險給付乙節，按農民健康保險條例第十六條及同條例第二十二條係規範於保險給付通則內，僅係概括規定，如該條文有特別規定應從其規定，而農民健康保險條例第三十六條所規定請領人僅限被保險人並未規定其他人亦得申請，另民法第一千一百四十八條係規定承受被繼承人財產上之一切權利、義務，惟本案殘廢給付尚未核認應予給付，尚不得稱係被保險人之權利（遺產），亦無應由繼承人繼承之問題。
㈢、另查被告八十一年四月三十日台八一內社字第八一七三○七七號函示暨八十五年一月十七日八五內社字第八五○一五六八號函示，係指農保被保險人生前即已提出殘廢給付申請，惟於勞保局審核中，尚未核定前被保險人死亡者，僅能核與農保喪葬津貼並由支出殯葬費之人申領之規定，而上開二函示業經被告八十六年八月三十日台八六內社字第八六八五○九四號函示，自八十六年八月三十日起停止適用並自該日起有關農保被保險人殘廢給付及喪葬津貼之請領逕依農民健康保險條例規定辦理，其所稱顯係誤解法令所致，併予敘明。另查藍清正於行政院衛生署桃園醫院九十年八月二十日出具殘廢診斷書後一日隨即死亡（九十年八月二十一日），顯見其因病危而出院，病情惡化致死，亦難謂症狀已固定，況病重即認定殘廢，將造成「殘」、「病」不分，殘廢給付形同虛設，與農民健康保險條例第三十六條規定不符。綜此，勞保局原核定並無不妥。其主張亦經農民健康保險監理委員會審定駁回及行政院之訴願決定駁回，足見被告之原處分合法且無不當。
理 由
一、按農民健康保險條例第八條規定：「各投保單位應為其組織區域內合於第五條規定之農民辦理投保手續及其他有關保險事務，並備具名冊，以供保險人查對。」同條例施行細則第三十、六十一條規定：「投保單位應為所屬被保險人或其受益人辦理請領保險給付手續，不得收取任何費用。」、「請領殘廢給付者，其應備之書件如下：「㈠殘廢給付申請書㈡給付收據㈢殘廢診斷書。‧‧‧」又同條例第三十六條規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」又民法第六條規定：「人之權利能力，始於出生，終於死亡。」
二、經查藍清正原為桃園縣大溪鎮農會申報加入農民健康保險之被保險人，以其名義之殘廢給付申請書及桃園醫院九十年八月二十日殘廢診斷書，於九十年八月二十一日下午六時寄送勞保局申請殘廢給付。該局以藍清正業於九十年八月二十一日上午七時四十分死亡，自不得於死亡後提出殘廢給付之申請，乃以九十年十月十一日九十保受字第六○六一九八四號函核定藍清正所請殘廢給付應不予給付。原告甲○○不服，申經農民健康保險稱監理會駁回其申請審議等情，有上開申請書及函、審議決定書等件為證，並為兩造所不爭執，堪認為實。
三、原告不服，循序提起本件行政訴訟，主張：農民健康保險條例施行細則第六十二條規定：「所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」，以胃癌末期患者而言，經治療後，症狀已經固定，再行治療仍不能期待其治療效果是人盡皆知之事，本件被保險人藍清正業經勞保局所指定負責審核之特約醫療機構診斷為永久不能復原、治療終止，並出具殘廢診斷書，勞保局仍否准原告請領殘廢給付之申請，並不合理。
四、本院判斷如下：
㈠、按農民健康保險係屬社會保險之一環，依學者通說及實務見解，農保之保險人與被保險人間之關係，應係公法關係，就此司法院大法官會議釋字第四七二、五二四號亦加以肯認，故無論就保險關係內容之形成、變更、乃至於加保及申請保險給付之手續，均由法律或法律授權主管機關單方決定，被保險人完全無合意協商之餘地，因此農民健康保險之保險人與被保險人間之關係為直接依據法律所產生之公法上債之關係。基此法理，農民健康保險條例第八條投保手續應由投保單位辦理，及該條例施行細則第三十條請領保險給付手續應由投保單位辦理之規定（勞工保險條例第十條第一項及該條例施行細則第五十條亦有相同規定），顯係立法者本於社會保險具有社會保障及強制投保之特質所為異於一般商業保險之規定，因此一般商業保險由被保險人直接申請加保或保險給付之規定，在具有社會保險性質之農民健康保險即無適用之餘地，否則如任由被保險人直接向保險人申請加保或保險給付，不但使投保單位喪失事前審查及確認身份之功能，亦使全國唯一之保險人─勞保局無法負荷沈重之業務負擔，故審酌農民健康保險條例之之立法意旨及為達成社會保險之立法目的，上開農民健康保險條例第八條及該條例施行細則第三十條之規定應以解為強制規定為宜，換言之，農保保險給付之申請係屬要式行為，不但應具備該條例施行細則第六十一條之文件，而且必須由投保單位向勞保局申請，不得由被保險人直接向勞保局申請，否則勞保局即可不予受理。農會既係屬農民健康保險投保單位而非保險人，亦非勞保局（保險人）之派出單位，現行農民健康保險條例第四條亦明文規定，本保險業務由勞保局辦理，是以各項保險給付仍應以送達勞保局為受理根據，故有關殘廢給付之請求依法應檢具相關書件經由投保單位向勞保局提出申請始發生效力。
㈡、本案被保險人藍清正申請殘廢給付之相關資料，桃園縣大溪鎮農會係於九十年八月二十一日十八時（郵戳日期為憑）交郵寄送，此有大溪鎮農會保險部大宗郵件執據影本可查，則縱以九十年八月二十一日寄出日期為認定申請期間，惟被保險人藍清正於九十年八月二十一日上午七時四十分即已死亡，有死亡證明書附於原處分卷可稽，依民法第六條規定，本案被保險人之權利能力既已於九十年八月二十一日上午七時四十分死亡時而告終止，權利主體已不存在，權利能力亦已消滅，其自不得於死亡後提出殘廢給付之申請。
㈢、另查被告八十一年四月三十日台八一內社字第八一七三○七七號函示暨八十五年一月十七日八五內社字第八五○一五六八號函示，係指農保被保險人生前即已提出殘廢給付申請，惟於勞保局審核中，尚未核定前被保險人死亡者，僅能核與農保喪葬津貼並由支出殯葬費之人申領之規定，而上開二函示業經被告八十六年八月三十日台八六內社字第八六八五○九四號函示，自八十六年八月三十日起停止適用並自該日起有關農保被保險人殘廢給付及喪葬津貼之請領逕依農民健康保險條例規定辦理，其所稱顯係誤解法令所致，併予敘明。
㈣、另查藍清正於行政院衛生署桃園醫院九十年八月二十日出具殘廢診斷書後一日隨即死亡（九十年八月二十一日），顯見其因病危而出院，病情惡化致死，亦難謂症狀已固定，況病重即認定殘廢，將造成「殘」、「病」不分，殘廢給付形同虛設，與農民健康保險條例第三十六條規定不符。原告主張：本件被保險人藍清正業經勞保局所指定負責審核之特約醫療機構診斷為永久不能復原、治療終止，並出具殘廢診斷書，應得以領取殘廢給付云云，自係誤解。
五、從而，被告依首揭規定，核定藍清正所請殘廢給付應不予給付，並無不合。訴願決定遞予駁回，亦無違誤，均應予維持。本件原告之訴為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如
主文。中 華 民 國 九十二 年 十一 月 二十八 日
臺 北 高 等 行 政 法 院 第 五 庭
審 判 長 法 官 張瓊文
法 官 帥嘉寶法 官 劉介中右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 九十二 年 十一 月 二十八 日
書記官 黃明和