臺北高等行政法院判決 九十一年度訴字第四八九四號
原 告 甲○○被 告 內政部代 表 人 余政憲部長）訴訟代理人 丙○○
乙○○丁○○右當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國九十一年十月十五日院臺訴字第○九一○○八八七五六號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：訴外人即原告之被繼承人簡俊堯生前以南投縣南投市農會為投保單位，參加農民健康保險為被保險人。被保險人於民國（下同）八十八年八月十一日，檢具農民健康保險殘廢給付申請書，向被告委託之保險人勞工保險局申請殘廢給付。保險人於八十八年八月十七日以八八保受字第六○二四六九七號書函以被保險人上開申請書，並未經由投保農會加蓋農會圖記及負責人、經辦人等印章，且未檢附經醫療機構診斷成殘之殘廢診斷證明書，無法核辦，請其依規定備齊申請書件逕向所屬投保農會提出申請。嗣原告再於八十八年十月二十六日檢送殘廢給付申請書及國立台灣大學醫學院附設醫院（下稱台大醫院）八十八年八月二日掣給之農民健康保險殘廢診斷書寄送保險人，保險人再於八十八年十一月四日以八八保受字第六○七四六五○號書函復（下稱原處分），除重申無法核辦之前旨外，另以被保險人已死亡，自不得於死亡後提出殘廢給付之申請，所請殘廢給付應不予給付。原告不服，向農民健康保險監理委員會申請審議，遭該會八十七年十二月二十日農監審字第五一四九號審定書審定駁回，原告仍不服，提起訴願，經行政院台九十訴字第○一五三九號訴願決定書，以原告已逾訴願期限，程序不合，決定訴願不受理。原告不服提起行政訴訟，前經本院於九十一年六月十九日以九十年度訴字第四一七四號判決撤銷訴願決定，由訴願決定機關另為適當之處理。案經行政院重新審查後，於九十一年十月十五日以院臺訴字第○九一○○八八七五六號訴願決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告未於言詞辯論期日到場，依其起訴狀之聲明求為判決：
⒈訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
⒉被告應按農民健康保險殘廢給付標準表第一等級核給殘廢給付。
⒊訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明求為判決：如主文所示。
三、兩造之爭點：於本件殘廢給付之申請是否在被保險人之死亡後始提出？本件保險事故是否發生於保險效力開始後？㈠原告主張之理由：
⒈鈞院九十年度訴字第四○○五號判決，其案情與本案完全相同，其內容略為：
「經查勞保局前對被保險人黃鄒六妹申請殘廢給付案件，予以退件之理由，依其八十九年六月十九日八九保受字第六○○○三七七號函及被告答辯狀所載，係以該申請並未檢附殘廢診斷書，僅檢送農民健康保險現金給付申請書（兼給付收據）及診斷證明書至勞保局，依農民健康保險條例第三十六條規定，難認定其為殘廢，無法核辦，且經勞保局查明其所檢送前開申請書並未經投保農會加蓋農會圖記、負責人、經辦人等印章，與農民健康保險條例施行細則第六十一條之要式行為規定不符，其申請手續顯未完備為由，予以駁回。惟查該法條並未規定，申請人申請時僅檢送診斷證明書，未檢附殘廢診斷書者，勞保局不須命申請人補正即得逕予駁回。足徵農民健康保險條例施行細則第六十一條及農民健康保險條例第三十六條，均未規定申請殘廢給付者，如未檢送殘廢診斷書，保險人不須命申請人補正，即得逕予駁回；從而，本件勞保局以被保險人黃鄒六妹於八十九年六月十四日向該局申請殘廢給付，其申請並未檢附殘廢診斷書，僅檢送農民健康保險現金給付申請書（兼給付收據）及診斷證明書，依農民健康保險條例第三十六條規定，難認定其為殘廢，無法核辦，且經勞保局查明其所檢送前開申請書並未經投保農會加蓋農會圖記、負責人、經辦人等印章，與農民健康保險條例施行細則第六十一條之要式行為規定不符，其申請手續顯未完備為由，予以退件，並因而對原告其後將其退回被保險人黃鄒六妹之申請殘廢給付案所補正之證件，認其係被保險人黃鄒六妹死亡後所提出之申請，予以駁回，依上說明於法無據，訴願決定予以維持，亦非允當，此部分原告請求撤銷，為有理由，應由本院予以撤銷；」。
⒉另內政部八十七年九月二十二日所為台內訴字第八七○四五六六號決定，此案
亦為參加農民健康保險之被保險人，於八十六年二月十三日死亡後的次月，其家屬才由高雄凱旋醫院補出具殘廢診斷書，並於同年三月十九日向保險人提出申請殘廢給付，其本已被保險人核駁。然經行政爭訟後，訴願決定指明，依民法第一千一百四十八條規定，應由其繼承人向保險人申領殘廢給付；或由其受益人請領。故訴願決定原處分機關另行處分，於是保險人經被告同意之後於八十八年十一月十七日核付其家屬殘廢給付。
⒊綜上本件由被保險人家屬於八十八年十月二十六日補送被保險人殘廢給付申請
書及農民健康保險殘廢診斷書，因係為補件而非申請日才是，其依民法第一千一百四十八條規定，應由其繼承人向保險人申領殘廢給付是為適法。
⒋另依據農民健康保險條例第二十三條規定：「領取保險給付之請求權，自得請
領之日起，因二年間不行使而消滅」。另依據農民健康保險條例施行細則第六十三條規定：「依本條例第三十六條規定請領殘廢給付者，以保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢或永不能復原之當日，為本條例第二十三條所定之得請領之日」。
⒌據台大醫院於八十八年八月二日所出具之殘廢診斷書可看出，該院醫師診斷為
永久殘廢或永不能復原之當日係為八十八年八月二日，故依據上開條例規定本案之請求權應可推至九十年八月一日才是。
㈡被告主張之理由：
⒈依據農民健康保險條例第一條規定略以，「．．．本條例未規定者，適用其他
有關法律」、同條例第八條規定：「各投保單位應為其組織區域內合於第五條規定之農民辦理投保手續及其他有關保險事務，並備具名冊，以供保險人查對」、同條例第十六條規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付」、同條例第三十六條規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理」。農民健康保險條例施行細則第三十條規定：「投保單位應為其所屬被保險人或其受益人辦理請領保險給付手續，不得收取任何費用」、同條例施行細則第六十一條規定：「請領殘廢給付者，其應備之書件如下：㈠殘廢給付申請書㈡給付收據㈢殘廢診斷書．．
．」。民法第六條規定：「人之權利能力，始於出生，終於死亡」。
⒉本件原告主張略以：八十八年八月十一日即向農會提出殘廢給付申請，農會以
缺蓋醫師印章為由拒絕轉送保險人，故將殘廢給付申請書及一般性診斷書先行寄保險人；另因被保險人已死亡，家屬再於八十八年十月二十六日補送農民健康保險殘廢給付申請書及殘廢診斷書，故應為補件才對等語。按農民健康保險係屬社會保險之一環，依學者通說及實務見解，保險人與被保險人間之關係，應係公法關係，就此司法院釋字第四七二、五二四號亦加以肯認，故無論就保險關係內容之形成、變更、乃至於加保及申請保險給付之手續，均由法律或法律授權主管機關單方決定，被保險人完全無合意協商之餘地，因此農民健康保險之保險人與被保險人間之關係為直接依據法律所產生之公法上債之關係。基此法理，農民健康保險條例第八條投保手續應由投保單位辦理，及該條例施行細則第三十條請領保險給付手續應由投保單位辦理之規定（勞工保險條例第十條第一項及該條例施行細則第五十條亦有相同規定），顯係立法者本於社會保險具有社會保障及強制投保之特質所為異於一般商業保險之規定，因此般商業保險由被保險人直接申請加保或保險給付之規定，在具有社會保險性質之農民健康保險即無適用之餘地，否則如任由被保險人直接向保險人申請加保或保險給付，不但使投保單位喪失事前審查及確認身份之功能，亦使全國唯一之保險人即勞工保險局無法負荷沈重之業務負擔，故審酌農民健康保險條例之立法意旨及為達成社會保險之立法目的，農民健康保險條例第八條及該條例施行細則第三十條之規定應以解為強制規定為宜，換言之，農民健康保險保險給付之申請係屬要式行為，不但應具備該條例施行細則第六十一條之文件，而且必須由投保單位向保險人申請，不得由被保險人直接向保險人申請，否則保險人即可不予受理。且按保險給付之請領，既應向保險人為之，則申請保險給付之意思表示，自應以該通知達到勞保局時始發生效力，此為民法第九十五條第一項規定之法理，故有關保險給付申請日之認定，原則上應以保險人之收文戳記日期為準。本件經查簡俊堯於八十八年八月十一日申請殘廢給付時，僅檢附農民健康保險殘廢給付申請書兼給付收據，惟因所檢附之申請書兼給付收據，並未經由投保農會加蓋農會圖記及負責人、經辦人等印章，且未檢附經醫療機構診斷成殘之農民健康保險殘廢診斷書，其申請手續顯未完備，與上開農民健康保險條例施行細則第三十條、六十一條「要式行為」之規定不符，保險人爰於八十八年八月十七日以八八保受字第六○二四六九七號書函知簡俊堯先生無法核辦，並檢還原送之農保殘廢給付申請書兼給付收據，請其依規定備齊申請書件逕向所屬投保農會提出申請。是以，該案保險人既未經受理，當不發生申請之效力，亦自無所謂補件問題。且查據最高行政法院八十九年度判字第二三五一號判決，亦認對於申請要件不備，經保險人核定不予受理之案件，保險人之原處分並無不合，而駁回原告（被保險人家屬）之訴，且鈞院九十年度訴字第二九二四號、四○三七號、四三六○號判決，亦認同此見解，故本件八十八年八月十一日並非所謂之申請日甚明。嗣原告再於八十八年十月二十六日送殘廢給付申請書兼給付收據、台大醫院八十八年八月二日開具之農保殘廢診斷書寄送到保險人，惟查再次檢送之殘廢給付申請書，仍未經由投保農會加蓋農會圖記及負責人、經辦人等印章，申請手續仍不符上開之「要式行為」，保險人自無法核辦，且查被保險人已於八十八年九月十日死亡，依民法第六條規定：「人之權利能力，始於出生，終於死亡」，被保險人之權利能力已於八十八年九月十日死亡時而告終止，權利主體已不存在，權利能力亦已消滅，自不得於死亡後提出殘廢給付之申請，所請殘廢給付應不予給付。至原告稱八十八年八月十一日即向農會提出殘廢給付申請，農會以缺蓋醫師印章為由拒絕轉送保險人，故逕行寄保險人乙節，惟據南投縣南投市農會八十九年七月十日投市農保字第二三六七號函告，被保險人於八十八年八月十一日申請殘廢給付之事，事前並未向該會辦理申請，且再查其八十八年八月十一日申請殘廢給付時，亦僅檢附農民健康保險殘廢給付申請書予保險人，非原告所稱檢附申請書及一般性診斷書。另原告稱應比照鈞院九十年度訴字第四○○五號判決乙節，查該判決係認申請人如未檢送齊全之書件申請殘廢給付，保險人不須命申請人補正即得逕予駁回於法無據，及該案應進行實體之審查為由予以撤銷，然查該判決係為個案判決，僅對個案發生拘束力，且綜觀農民健康保險條例及其施行細則有關補件之規定，除農民健康保險條例施行細則第十二條（修正後為農民健康保險條例第九條之一）規定：「投保單位所送之加保、退保申報表，除姓名未填者不予受理外，如漏蓋投保單位圖記、理事長印章或漏填被保險人出生年月日、國民身分證統一編號者，保險人應以書面通知投保單位補正，投保單位應於接到通知之翌日起十日內補正．．．」（關於加退保資料之申報部分，有明文規定保險人通知補正）、同條例施行細則第四十四條規定：「被保險人因緊急傷病．．．辦理掛號就診，並於三日內補送門診就診單或住院申請書．．．」、同條例施行細則第五十四條規定：「投保單位填具之住院申請書填報資料不全或錯誤或手續不全，經保險人通知限期補正兩次而無故仍不補正，致保險人無法核付醫療給付者，保險人不予給付。」（關於醫療給付部分，有明文規定申請人或投保單位於申請醫療給付要件不備時，須命其補正）至於其他保險給付項目（如殘廢給付、生育給付及喪葬津貼）均無相關補件之規定，其立法意旨，係因緊急傷病或住院等醫療給付事故為短期或緊急性質，相關資料要件或可能因緊急之故難免疏漏，故法律明文規定應給予限期補正之機會，以免影響其申請醫療給付之權益，惟農民健康保險醫療給付業於八十四年三月全民健康保險開辦時，併入全民健康保險辦理，故農民健康保險條例施行細則第四十四條及第五十四條之規定，自全民健康保險開辦後業已停止適用。反觀殘廢給付、生育給付及喪葬津貼，因性質上均屬固定且長期存在之事實，故申請人縱因疏漏未檢附應備之書件、或未經投保農會提出保險給付之申請，致使保險人無法審核而不予受理，只要在請求權有效期限內備妥應備之「要式行為」書件，依規定再提出申請，符合規定者即可獲得保險給付，並不影響其給付權益，故法律無明文規定應給予限期補正之必要。
⒊再查本件縱使被保險人於死亡前提出殘廢給付申請且符合上開規定之要式行為
，應予進行實體之審查，然被保險人係八十八年四月二十八日以會員資格參加農保，且據台大醫院八十八年八月二日出具殘廢診斷書載：「其於八十六年經新光醫院診斷為喉癌，電療後復發，八十七年八月轉至台大醫院耳鼻喉科治療，八十七年九月接受全喉切除術，因傷口感染及腫瘤復發併出血，八十八年六月二十二日住院，七月七日轉緩和醫療病房，現仍住院中，殘廢部位為無法進食，需經鼻胃管餵食及喪失言語機能。」是以，本件被保險人於加保前即經診斷為喉癌，且於八十七年九月接受全喉切除術，並陸續接受放射線治療，其於八十八年八月二日診斷成殘，顯其所患係屬農民健康保險加保生效前發生之事故所致之殘廢，依據農民健康保險條例第十六條規定，所請農保殘廢給付仍應不予給付。又原告稱由繼承人向保險人申領殘廢給付乙節，按農民健康保險殘廢給付之立法意旨係在保障被保險人因殘廢致勞動能力減少或喪失後之生活，並非保障被保險人遺屬之生活，故殘廢給付原則上以被保險人為受領人，被保險人如已死亡，即無成殘後之生活需保障，其遺屬如仍以其為受領人名義申請殘廢給付，除依民法第六條規定，其已無權利能力外，亦無發給殘廢給付之實益，其遺屬如以自己為受領人名義提出申請，則不具受領資格。故申請殘廢給付專屬被保險人一身，無其他保險受益人可言，僅被保險人合法提出殘廢給付之申請後死亡，其殘廢給付轉換成為遺產性質後，被保險人之繼承人始得以之為遺產而主張繼承權利，而非基於保險受益人之地位主張權利，自無原告所稱由繼承人向保險人申領殘廢給付之情事，且再查原告所提之案例，係屬另案妥適與否問題，不得執為本件應准核給殘廢給付之論據，併予敘明。
理 由
一、本件原告經受合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第二百十八條準用民事訴訟法第三百八十六條各款所列情形，爰併準用民事訴訟法第三百八十五條第一項前段規定，依被告之聲請，由其一造辯論而為判決。
二、按農民健康保險條例第十六條規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」第三十六條規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理」。
三、本件兩造不爭之原告之被繼承人簡俊堯生前係農民健康保險之被保險人，被保險人於八十八年八月十一日，檢具殘廢給付申請書，向保險人申請殘廢給付，經保險人以上開申請書未經由投保農會加蓋農會圖記及負責人、經辦人等印章，且未檢附經醫療機構診斷成殘之殘廢診斷證明書，無法核辦為由，檢還原送書件，請被保險人備齊申請書件逕向所屬投保農會提出申請，同年九月十日被保險人死亡，原告再於同年十月二十六日檢送殘廢給付申請書及台大醫院八十八年八月二日掣給之農民健康保險殘廢診斷書寄送保險人，惟原處分除重申無法核辦之前旨外，另以被保險人已死亡，自不得於死亡後提出殘廢給付之申請為由，否准殘廢給付之申請等情，並有殘廢給付申請書、殘廢診斷書及戶籍謄本附卷可稽，堪信為真實。
四、是本件之爭執，首在於本件殘廢給付之申請是否在被保險人之死亡後？經查：㈠按農民健康保險條例第四條第一項規定：「本保險由中央主管機關設立之中央社
會保險局為保險人。在中央社會保險局未設立前，業務暫委託勞工保險局辦理，並為保險人。」第五條規定：「農會法第十二條所定之農會會員應參加本保險為被保險人，並以其所屬基層農會為投保單位。非前項農會會員，年滿十五歲以上從事農業工作之農民，參加本保險為被保險人者，應以其戶籍所在地之基層農會為投保單位。˙˙˙」第八條規定：「各投保單位應為其組織區域內合於第五條規定之農民辦理投保手續及其他有關保險事務，並備具名冊，以供保險人查對。
」第九條規定：「投保單位應於審查所屬農民投保資格通過加保或喪失資格退保之當日，列表通知保險人；其保險效力之開始或停止，均自應為通知之當日起算。但投保單位未於投保資格審查通過之當日列表通知保險人者，對保險人依本條例所為之給付，應負賠償責任。」第九條之一規定：「投保單位所送之加保、退保申報表，除姓名未填者不予受理外，如漏蓋投保單位圖記、理事長印章或漏填被保險人出生年月日、國民身分證統一編號者，保險人應以書面通知投保單位補正，投保單位應於接到通知之翌日起十日內補正。投保單位未依前項規定如期補正者，視同未申報。」第十三條規定：「被保險人自行負擔之保險費應期前繳納。於每年五月及十一月底前送繳投保單位，投保單位應於三十日內將收繳之保險費，同保險人指定之金融機構繳納。」由以上諸規定及農民健康保險制度目的以觀，農民健康保險制度應認為係存在於保險人（現階段為勞工保險局）與被保險人即農民之間，至作為投保單位之農會，並非當事人，僅係國家以法律規定以為農民辦理投保手續及其他有關保險事務之第三人。是被保險人如未由投保單位為其辦理請領保險給付手續，而逕向保險人提出保險給付之申請書而為申請，行政程序即屬開始，保險人即應依法處理，不得以「無法核辦」為由，以檢還書件而不為准駁之方式終結行政程序。
㈡承上所述，本件被保險人既已於八十八年八月十一日向保險人提出殘廢給付申請
書，則本件殘廢給付之申請程序即已開始，保險人於八十八年八月十七日所為之八八保受字第六○二四六九七號書函，又無明白表示駁回其申請之文字，是應認該行政程序並未終結，則被保險人縱旋於同年九月十日死亡，而原告遲至同年十月二十六日始再檢送殘廢給付申請書及殘廢診斷書，應認係於行政程序終結前補正應備之書件，倘不得以另一新的申請程序處理。易言之，本件殘廢給付之申請，並非在被保險人死後始提出。
五、是本件另一爭執，厥在於本件保險事故是否發生於保險效力開始後？經查：㈠按農民健康保險條例第十六條固規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開始
後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」，惟因農民健康保險係強制保險，於加保前並未要求被保險人須體檢，故多有帶病投保之情事，就此，應將住院或死亡係屬加保生效前所患疾病引起之直接結果者，排除於得請領保險給付之外，始符合立法之本旨（最高行政法院八十二年度第一九一九號判決意旨參照）。
㈡查本件依台大醫院八十八年八月二日掣給之殘廢診斷書記載：「病人於民國八十
六年經新光醫院診所為喉癌，電療後復發，於八十七年八月轉至本院耳鼻喉科治療，於八十七年九月一日及八十七年九月十六日手術切除，因傷口感染及腫瘤復發併出血，於民國八十八年六月二十二日住院，於七月七日轉緩和醫療病房，現仍住院中。」「殘廢部位為無法進食，需經鼻胃管餵食，喪失言語機能。」是以，本件被保險人於其八十八年四月二十日加保前即經診斷為喉癌，且接受全喉切除術，並陸續接受放射線治療，其雖於八十八年八月二日始經診斷成殘，惟其係屬農民健康保險加保生效前所患疾病引起之直接結果，依前揭之說明，被告予以否准，於法自無不合。
六、綜上所述，原告請求判命給付之主張，尚無可採，原處分否准系爭殘廢給付之申請，認事用法，尚屬有據，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合，原告訴請如聲明所示，於法無據，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘陳述於判決結果不生影響者，不予一一論述。據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段、第二百十八條、民事訴訟法第三百八十五條第一項前段，判決如主文。
中 華 民 國 九十二 年 十二 月 三十一 日
臺 北 高 等 行 政 法 院 第 一 庭
審 判 長 法 官 王 立 杰
法 官 黃 本 仁法 官 王 碧 芳右為正本係照原本做成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 九十二 年 十二 月 三十一 日
法院書記官 鄭 聚 恩