臺北高等行政法院判決 九十一年度訴字第八四一號
原 告 乙○○
丙○○共 同訴訟代理人 甲○○被 告 銓敘部代 表 人 吳容明部長）訴訟代理人 戊○○
丁○○右當事人間因公保事件，原告不服考試院中華民國九十一年一月二十五日（發文日期：九十一年一月三十日）（九一）考台訴決字第○一二號訴願決定，提起行政訴訟。
本院判決如左：
主 文訴願決定關於駁回訴願決定部分及原處分均撤銷。
被告應作成給付原告新台幣捌拾參萬壹仟壹佰伍拾元之行政處分。
訴訟費用由被告負擔。
事 實
一、事實概要：原告之被繼承人陳國鑫，生前參加公教人員保險為被保險人，保險俸給為新台幣（下同）二萬七千七百零五元。被保險人於民國（下同）九十年五月間檢具協和醫院出具之殘廢證明書，經由要保機關向被告委託之中央信託局公務人員保險處（下稱公保處）請領公教人員保險殘廢給付標準表第十號全殘廢給付。案經公保處以醫院出具殘廢證明書當時，被保險人仍在住院治療中，且經查其病歷紀錄中有關肝功能及相關白蛋白血清報告均有改善，核與殘廢之審定須經醫治終止、無法矯治之規定不合，爰於九十年六月二十九日以中公現字第九○一六六二○六八三號函復（下稱原處分）否准。嗣被保險人於九十年七月十一日亡故，被保險人之配偶即原告甲○○不服原處分提起訴願，嗣經考試院訴願決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明求為判決：如主文所示。
㈡被告聲明求為判決：原告之訴駁回，訴訟費用由原告負擔。
三、兩造之爭點：被保險人罹患之代償力之肝硬化症是否業經積極治療三個月無進步，並經醫治終止？㈠原告主張之理由：
⒈被保險人於八十五年就開始有肝病。因為個人習慣採用中藥醫治，到藥房買藥
調養，這種做法是節省社會的資源，唯一的缺點，就是沒有累積病歷。八十八年四月二十六日因為病情嚴重，就到苗栗省立醫院住院治療，診斷為「酒精性肝病，合併肝脾腫大。」出院後，沒有放棄醫治，仍然採用中藥調養。八十九年十二月十八日，又因病情惡化，住進台中澄清醫院。此時病情嚴重，已經符合中央健康保險局的重大傷病患者條件，因此順利申請出來。在澄清醫院的情況是：硬肝化、併腹水、脾腫大及食道靜脈曲張、肝代償不全。因為澄清醫院離苗栗較遠，家屬諸多不便，才改在協和醫院治療到逝世。公保險處也曾派員到醫院查詢，確實屬實狀況，協和醫院也說被保險人的狀況很嚴重，三月份還一度建議我們去做肝臟移植。九十年五月六日開立殘廢診斷書，當時離去世的日子只有二個月左右，應屬於病情仍在惡化，也算治療終止。公教人員保險法施行細則第四十七條規定：「醫治終止」的認定，符合公教人員保險殘廢給付標準表之殘廢狀況，於標準表有治療期限者，已經積極治療，期限屆滿，殘廢狀況無法改善者，以其治療屆滿日認定成殘，於標準表未列有治療期限者，以該殘廢狀況經治療六個月診斷確已無法改善者，由主治之醫師於殘廢證明書上註明殘廢日期認定成殘。以肝病為例，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，但仍應同意繼續做延續生命之行為。即使是病情惡化，仍應算是治療終止。這份殘廢診斷書，是保險人所指定之特約專業醫師．所開出之殘廢斷書，其殘廢標準應該比照核付才對。
⒉公教人員保險法第三條規定：「本保險包括殘廢、養老、死亡及眷屬喪葬四項
。」第十二條規定：「被保險人在保險有效期間，發生殘廢、養老、死亡、眷屬喪葬四項保險事故時，予以現金給付；其給付金額，以被保險人當月保險俸（薪）給為計算給付標準。」第十三條規定：「被保險人殘廢時，依下列規定予以殘廢給付：一、因執行公務或服兵役致成全殘廢者，給付三十六個月；半殘廢者，給付十八個月；部分殘廢者，給付八個月。二、因疾病或意外傷害致成全殘廢者，給付三十個月；半殘廢者，給付十五個月；部分殘廢者，給付六個月。前項所稱全殘廢、半殘廢、部分殘廢之標準，由主管機關訂定之。」第二十二條規定：「依本法支付之各項給付，經承保機關核定後，應在十五日內給付之；如逾期給付歸責於承保機關者，其逾期部分應加給利息。」⒊公教人員保險法第一條規定：「為安定公教人員生活，辦理公教人員保險（以
下簡稱本保險），特制定本法；本法未規定者，適用其他有關法律。」故依保險法第五十四條第二項「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」這裡所指的保險契約，因公教人員保險屬於社會保險，形式上保險人與被保險人之間並無書面之契約存在，保險契約的目的乃在，用以明定雙方之權利與義務之關係。
⒋綜上所述，原告既已於被保險人經認定「治療終止」審定成殘，九十年五月六
日之日起二年內，依法提出爭取殘廢給付乙案。被告竟違反公教人員保險法及行政程序法、保險法之規定，不予給付殘廢給付，明顯違誤。
㈡被告主張之理由：
⒈查公教人員保險法第十三條規定：「（第一項）被保險人殘廢時，依下列規定
予以殘廢給付‧‧‧（第二項）前項所稱全殘廢、半殘廢、部分殘廢之標準，由主管機關訂定之。」同法施行細則第四十七條第一項規定：「被保險人發生本法第十三條規定之保險事故致成殘廢，經醫治終止後，仍遺留無法改善之障礙，其符合主管機關訂定之殘廢標準，由中央衛生主管機關評鑑合格地區醫院以上之醫院鑑定為永久殘廢者，按其確定成殘當月之保險俸（薪）給數額，經由要保機關請領殘廢給付。」第四十九條第一項規定：「承保機關對請領殘廢給付之案件，得加以調查、複驗、鑑定。如不合規定之案件退回時，並得保留原送之殘廢證明文件存查。」準此，公保處辦理殘廢給付案件，均須依照上開規定審查，並非單憑殘廢證明書為據。復查依當時適用之殘廢標準表第十號規定：「肝臟代償力喪失之肝硬化症，經治療三個月無進步者。」予以全殘廢給付，其說明欄另註明：「肝臟代償力喪失，係指合併黃膽、腹水、下肢浮腫、脾臟腫大及食道靜脈曲張（具有肝臟代償之肝硬化症不列殘等）。」是以，被保險人須因肝硬化症致產生黃膽、腹水、下肢浮腫、脾臟腫大及食道靜脈曲張之肝臟代償力喪失現象，經醫治終止，仍遺留無法改善之障礙，始得請領第十號全殘廢給付。
⒉茲以本件被保險人九十年五月間檢具協和醫院出具之殘廢證明書，其中治療經
過欄記載「患者經藥物治療（含抗生素）狀況穩定後出院，於門診追蹤治療，因病況嚴重宜繼續治療」；殘廢情形是否穩定且治療終止欄記載：「宜長期治療」；殘廢情形是否其他治療方法可以改善欄記載：「可考慮換肝（肝臟移植）」。公保處爰依該殘廢證明書記載，以陳國鑫因失償性肝硬化、膽結石併膽管炎，於九十年二月一日開始住院接受治療，雖治療三個月，惟有醫治未終止之疑義，乃委請行政院衛生署台北醫院腸胃科專科醫師就被保險人前所檢附之協和醫院病歷報告表示意見略以：「第三次住院紀錄九十年五月一日至九十年五月十日，‧‧‧依據檢驗報告顯示，因敗血症為住院之主要原因，其肝功能及相關白蛋白血清報告均有改善之跡象，故無法同意喪失恢復之功能。」且九十年五月六日協和醫院開具殘廢證明書時，被保險人尚在住院治療中，因此，公保處審核認與公教人員保險法施行細則第四十七條「致成殘廢，經醫治終止後，仍遺留無法改善之障礙」之規定不合，爰予以否准。嗣於訴願程序中，被告為審酌被保險人自九十年二月一日起至同年五月一日治療期間之病況及治療經過，經函准公保處九十一年一月三日中公現字第○九一一六六○○一○一號函檢送協和醫院查復函載稱，被保險人於九十年二月一日因黃疸、腹脹、眩暈、便秘等症狀住院治療，經檢查後疑為敗血症及肝昏迷，當時診斷已達肝臟代償力喪失之標準，同年二月二十八日病情穩定後出院轉門診治療；嗣後分別於同年五月一日至五月十日、六月一日至六月十二日及六月十四日多次入院治療，其肝功能表現為失代償之情況，病情持續惡化迄至九十年七月十一日終因多重器官衰竭死亡，該處再就協和醫院查復內容及相關病歷資料，委請臺北榮民總醫院腸胃專科醫師及臺灣大學醫學院內科教授等二位專家表示意見，其中臺北榮民總醫院腸胃專科醫師表示：「九十年五月六日協和醫院曾醫師所開立之殘廢證明書期間，病患尚住院治療中，故不符公教人員保險法施行細則『確已醫治終止，成為永久殘廢』規定。患者於九十年七月十一日死亡，故不符『殘廢』條件。」臺灣大學醫學院內科教授則認為：「陳先生在九十年二月至六月多次住院之診斷均為肝硬化代償不全，臨床上均出現腹水及明顯之黃疸‧‧‧應可認定為肝衰竭。本人認為可視為永久殘廢（雖仍住院治療）。」準此，本件前後專科醫師認定，無法符合前開公教人員保險法施行細則第四十七條「醫治終止」之規定。臺灣大學醫學院內科教授之意見，主觀上諒係以病患當時之病況符合標準內容，惟無論是否因病情惡化必須繼續治療，均認定應「醫治終止」，始符合永久殘廢之規定。且依被告六十五年一月二十日六五台謨特二字第四○七一二號函釋規定：「本保險被保險人取得殘廢證明書，而尚未領取殘廢給付者，如仍以同一傷病繼續醫療，則此一殘廢證明書視為無效。惟不影響此同一傷病醫療終止後，再申請殘廢證明書領取殘廢給付之權利。」準此，上開臺灣大學醫學院內科教授之意見仍與該函釋不合。是以，本件被保險人檢具九十年五月六日協和醫院開具殘廢證明書時，尚繼續住院治療中，自不得據以請領該項殘廢給付。
理 由
一、按「被保險人在保險有效期間，發生殘廢、養老、死亡、眷屬喪葬四項保險事故時，予以現金給付：：：：」公教人員保險法第十二條前段定有明文。又按「本法第三條所列各項保險給付之受益人，除死亡給付外，均為被保險人本人。」公教人員保險法施行細則第十七條亦有規定。再按「繼承人自繼承開始時，除本法另有規定外，承受被繼承人財產上之一切權利、義務。但權利、義務專屬於被繼承人本身者，不在此限。」「繼承人有數人時，在分割遺產前，各繼承人對於遺產全部為公同共有。」民法第一千一百四十八條及第一千一百五十一條亦分別定有明文。由以上規定，被保險人請領殘廢給付之權利，既經其於死亡前行使，即已成為財產上之權利，屬被保險人之遺產，得由全體被繼承人承受，且在分割遺產前，為各繼承人公同共有。是各繼承人如起訴請求，該為訴訟標的之法律關係對於各繼承人即原告一造有合一確定之必要，為固有必要共同訴訟。本件被保險人陳國鑫於九十年五月間申請殘廢給付，經被告否准，被保險人旋於同年七月十一日死亡，且僅其本人為受益人，則該保險給付自係被保險人之遺產，在分割遺產前，為各繼承人公同共有，為訴訟標的之法律關係對於原告一造必須合一確定。本件原起訴狀列之原告僅有甲○○一人，玆經追加其餘共同繼承人乙○○及丙○○為原告，並提出戶籍謄本為證，本院認為適當，爰依行政訴訟法第一百十一條第一項之規定准許之。又本件既屬固有必要共同訴訟，已經原告甲○○踐行行政訴訟前置程序，則應認其他原告亦已踐行之，本件原告之訴係屬合法，合先敘明。
二、按「被保險人殘廢時，依下列規定予以殘廢給付：：：：因疾病或意外傷害致成全殘廢者，給付三十個月；半殘廢者，給付十五個月；部分殘廢者，給付六個月。前項所稱全殘廢、半殘廢、部分殘廢之標準，由主管機關訂定之。」公教人員保險法第十三條第一項第二款及第二項定有明文。又按公教人員保險法施行細則第四十七條第一項規定：「被保險人發生本法第十三條規定之保險事故致成殘廢，經醫治終止後，仍遺留無法改善之障礙，其符合主管機關訂定之殘廢標準，由中央衛生主管機關評鑑合格地區醫院以上之醫院鑑定為永久殘廢者，按其確定成殘當月之保險俸（薪）給數額，經由要保機關請領殘廢給付。」再按行為時（九十一年九月二日修正發布前）公教人員殘廢給付標準表第十號規定：「肝臟代償力喪失之肝硬化症，經治療三個月無進步者。」附註二規定：「依照公務人員保險法施行細則第三十二條，殘廢之審定，必須經醫治終止後，確屬成為永久殘廢者。」附註三規定：「『醫治終止』之認定，應依左列規定辦理：(一)符合公教人員保險殘廢給付標準表之殘廢狀況，於標準表列有治療期限者，已經積極治療（每二個月至少治療一次為準）期限屆滿，殘廢狀況無法改善者，以其治療屆滿日認定成殘；於標準表未列有治療期限者，以該殘廢狀況經治療六個月診斷確已無法改善者，由主治之醫師於殘廢證明書註明殘廢日期認定成殘。」
三、本件兩造不爭之原告係被保險人之繼承人，被保險人保險俸給為新台幣（下同）二萬七千七百零五元被保險人罹患代償力之肝硬化症，嗣並於九十年七月十一日死亡等情，並有公教人員保險殘廢證明書及殘廢給付審查資料單附於原處分卷及戶籍謄本附卷可稽，堪信為真實。是本件之爭執，厥在於被保險人罹患之代償力之肝硬化症是否業經積極治療三個月無進步，並經醫治終止？
四、經查：㈠按九十一年九月二日修正發布之公教人員殘廢給付標準表第十號固規定：「肝臟
代償力喪失之肝硬化症，經治療六個月以上，仍無法改善且病情持續者。」且於說明一、二分別規定：「『病情持續』係指經連續治療六個月以上，病情呈現穩定狀態且無法改善而言；如已瀕臨死亡或彌留狀態，致病情持續惡化之情形，不屬於給付範圍。」「 肝臟代償力喪失之認定標準包括左列各項： (1) 血中總膽紅素值大於2mg%。 (2) 凝血 時間延長期間大於或等於六秒。 (3) 發生肝性腦病變。(4)食道或胃靜脈曲張出血。(5)大量腹水，並腹膜炎。其中第 (1)及第（2）項需持續存在；第（3）、（4）及（5）項可不定時出現。」；復於附註二規定：「依照本法施行細則第四十七條規定，殘廢之審定，必須經醫治終止，確屬成為永久殘廢者。上述『醫治終止』之認定，係指被保險人罹患之傷病經治療後，症狀固定，再行治療仍無法改善，並符合本標準表之規定，不能復原而言。」惟查修正前之同標準表第十條及附註三之規定，已如前引，且無如上開之說明，是修正前之給付標準不以「病情呈現穩定狀態」為要件，亦不以症狀固定為要件，只要標準表列有治療期限者，已經積極治療（每二個月至少治療一次為準）期限屆滿，殘廢狀況無法改善者，即可認為醫治終止。
㈡本件依原處分卷所附之協和醫院掣給之殘廢證明書，其中治療經過欄記載「患者
經藥物治療（含抗生素）狀況穩定後出院，於門診追蹤治療，因病況嚴重宜繼續治療」；殘廢情形是否穩定且治療終止欄記載：「宜長期治療」；殘廢情形是否其他治療方法可以改善欄記載：「可考慮換肝（肝臟移植）」，而其審定成殘日期則記載為九十年五月六日。再查依同卷所附之同院出院病歷摘要，原告於九十年二月二十一日至同年月二十八日住院治療，復於同年五月一日至同月十日住院治療，是至審定成殘之同年月六日止，已在三個月以上，且合於每二個月至少治療一次之要件，是被保險人實已適合修正前公教人員殘廢給付標準表第十號之規定。
㈢至被告抗辯被保險人於九十年五月六日尚在住院中，至同年月十日始出院之情雖
屬實，惟被保險人之狀況既如前述，且修正前之上開標準表附註係規定「以其治療（期限）屆滿日認定成殘」，是被保險人縱於經審定成殘後四日始出院，此亦僅係被保險人究於九十年五月六日或十日始認定成殘之問題，其間被保險人並未死亡，相關法令亦未變動，被告尚不得執此以為否准之依據。
五、綜上所述，原告之主張為可採，原處分就被保險人殘廢給付之申請為否准，於法有違，訴願決定就該部分未予糾正，亦有未合，原告訴請撤銷訴願決定駁回訴願決定部分及原處分，判命被告作成給付原告八十三萬一千一百五十元（27,705x30=831,150）之行政處分，為有理由，應予准許。據上論結，本件原告之訴為有理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如主文。
中 華 民 國 九十二 年 九 月 十六 日
臺 北 高 等 行 政 法 院 第 一 庭
審 判 長 法 官 王 立 杰
法 官 黃 本 仁法 官 王 碧 芳右為正本係照原本做成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 九十二 年 九 月 十六 日
法院書記官 鄭 聚 恩