臺北高等行政法院判決 九十二年度簡字第六二號
原 告 甲○○訴訟代理人 戊○○被 告 內政部代 表 人 余政憲訴訟代理人 丙○○
丁○○乙○○右當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國九十一年一月十八日院臺訴字第○九一○○八○五四七號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：原告係彰化縣秀水鄉農會申報加入農民健康保險之被保險人，其以左側肢體癱瘓、智力衰退等症，於民國（下同）九十年一月四日檢具台北榮民總醫院同日出具之殘廢診斷書，向勞工保險局（以下簡稱勞保局）申請殘廢給付。案經該局以九十年二月七日保受簡給字第三三○○三七四○號函核定其殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表（以下簡稱殘廢給付標準表）第六項第二等級，應領殘廢給付一、○○○日，計新台幣三四○、○○○元。又原告殘廢後已無法繼續從事農作，依農民健康保險條例第三十九條及同條例施行細則第十八條規定，自診斷成殘日九十年一月四日起逕予退保。原告不服，申請審議，遭審定駁回，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：訴願決定及原處分均撤銷；被告應依第五項第一等級給付原告。
㈡被告聲明：駁回原告之訴。
三、兩造之爭點：原告之殘廢程度是否符合農民健康保險殘廢給付標準表第五項第一
等級？㈠原告主張之理由：
⒈緣原告於民國八十九年八月二十六日發生腦中風、失智症，致意識狀態不清楚
、左側上、下肢癱瘓、右側土、下肢亦無力，無法從事任何工作，攝食須永久以鼻胃管灌食，整日臥床，完全無法自理大小便，言語不清，日常生活需護理人員照料，有台北榮民總醫院殘廢診斷書、診斷書可證。
⒉按原告殘廢之症灶，已符合農民健康保險殘廢給付標準表第六項規定：精神遺
存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人週密監護者，為第一等級，給付標準一、二○○日。同項附註一規定：「精神、神經障害等級」之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及他人扶助之情況，依左列各項狀況定其等，附註一之（一）因重度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者：適用第一等級。有農民健康保險殘廢給付標準表可證，然勞保局僅給付第二等級，一、○○○日。
⒊歷次訴願決定以，台北榮民總醫院九十年三月十四日出具之診斷書，係事後補
具，不足為採，而為歷次訴願決定。惟查該診斷書處置意見欄：日常生活需護理人員照料，自八十九年八月二十六日起右側上下肢亦無力，係證明原告自八十九年八月二十六日至九十年一月四日之病灶，而非九十年一月四日以後惡化之病灶。且該診斷書與殘廢診斷書係同為台北榮民總醫院宋秉文醫師診斷，按殘廢等級有爭議時，歷訴願機關應依職權向台北榮民總醫院調閱原始病歷資料，查實系爭診斷書之真偽抑或係殘廢診斷書當初開立時之誤植，俾符殘廢等級判定之正確性，原告之主張，非無斟酌之餘地。
⒋抑有進者，原告之主張與判定等級非無關連，其診斷書與判定等級為同一參酌
之重要文件。再，此診斷書與系爭殘廢等級之認定，既有共同性，請求基礎又有關連性、同一性，且證據利用上亦有一體性，自宜利用為判定依據。揆諸上述說明，證明原告請求基礎、事實，應屬同一，訴願決定遞予維持，實有疏漏。
㈡被告主張之理由：
⒈程序部分：
原告訴求殘廢程度符合第一等級一、二○○日計四○八、○○○元，與原核定之第六項第二等級一、○○○日計三四○、○○○元，二者殘廢等級之金額相差六八、○○○元，並未逾十萬元整，爰先陳明。
⒉實體部分：
⑴依據農民健康保險條例第三十六條規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病
，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理」。農民健康保險殘廢給付標準表第五項規定：「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者，適用第一等級」、同表第六項規定：「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者，適用殘廢等級第二等級」、同表「精神神經障害」附註一規定：「精神、神經障害等級之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級」。
⒉本案原告之行政訴訟理由略以：「其八十九年八月二十六日發生腦中風、失
智症致意識狀態不清楚，左側上、下肢癱瘓，右側上、下肢亦無力，無法從事任何工作，攝食須永久鼻胃管灌食，整日臥床，完全無法自理大小便，言語不清等，殘廢程度應符合第一等級」等語。惟據台北榮民總醫院九十年一月四日出具之殘廢診斷書載：「其傷病名稱為右側腦中風、失智症，八十九年八月二十八日至八十九年九月十五日住院診療，八十九年九月二十八日至九十年一月四日門診六次，殘廢部位為左側肢體癱瘓、智力衰退，其意識狀態不清楚，呼吸正常，左側肢體肌力均為零分、右側肢體肌力均為四分，需他人操控輪椅代步，無法從事任何工作，永久鼻胃管灌食，整日臥床，大小便及沐浴更衣完全無法自理，言語不清，現定期服藥控制中。」據此，原告意識狀態不清楚非無意識狀態，呼吸正常非需呼吸器輔助，四肢肌力並非全癱，僅左側肢體偏癱，右側上、下肢肌力仍有四分，依專業醫理表示，肌力四分係比正常（肌力五分）力量稍差，可負載較輕的重物，言語不清非喪失言語能力，且其八十九年九月二十八日至九十年一月四日僅門診六次，仍定期服藥控制中，顯其在醫療護理專業方面並未達經常性需求之程度，且依精神、神經障害等級之審定基本原則，均需綜合病灶症狀審定其等級，勞保局爰核定其殘廢程度僅達第六項第二等級「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者」之程度，尚未達「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護」之第一等級程度，且案經農民健康保險監理委員會聘任醫師審閱其相關資料後，亦同意勞保局意見。
⒊綜上，勞保局爰核定並無不妥。又其主張亦經農民健康保險監理委員會審定駁回及行政院訴願駁回，足見被告之原處分合法且無不當。
理 由
一、按「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理」農民健康保險條例第三十六條定有明文。次按「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者，適用第一等級」、「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者，適用殘廢等級第二等級」農民健康保險殘廢給付標準表第五項、第六項亦分別明定。又同表「精神神經障害」附註一則規定：「精神、神經障害等級之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。：：：㈠因重度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者：適用第一級。㈡因高度精神、神精障害，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者：適用第二級」。
二、本件原告係彰化縣秀水鄉農會申報加入農民健康保險之被保險人，其以左側肢體癱瘓、智力衰退等症，於九十年一月四日檢具台北榮民總醫院同日出具之殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付。案經被告以九十年二月七日保受簡給字第三三○○三七四○號函核定其殘廢程度符合殘廢給付標準表第六項第二等級，應領殘廢給付一、○○○日，計三四○、○○○元。又原告殘廢後已無法繼續從事農作，依農民健康保險條例第三十九條及同條例施行細則第十八條規定，自診斷成殘日九十年一月四日起逕予退保等情，有原告農保殘廢給付申請書、被告上開函、農民健康保險監理委員會審議農民健康保險爭議事項審定書及訴願書等附卷可稽，且為兩造所不爭執，堪信為真實。
三、按原告申請本件殘廢給付時所檢具之榮民總醫院九十年一月四日出具之診斷證明書明載：「其傷病名稱」為「右側腦中風、失智症」、「治療經過」為「曾於八十九年八月二十八日至八十九年九月十五日住院診療，係右側大腦隸塞。現定期服藥控制中」、「門診治療期間」為「八十九年九月二十八日至九十年一月四日門診六次」、「殘廢部位」為左側肢體癱瘓、智力衰退，「殘廢詳況」則記載原告意識狀態為不清楚、呼吸狀態正常、左側肢體肌力均為零分、右側肢體肌力均為四分，需他人操控輪椅代步，無法從事任何工作，永久鼻胃管灌食，整日臥床，大小便及沐浴更衣完全無法自理，言語不清，現定期服藥控制中。」有上開榮民總醫院診斷證明書影本在卷可憑。準此，被告認定原告意識狀態不清楚非無意識狀態，呼吸正常非需呼吸器輔助，四肢肌力並非全癱，僅左側肢體偏癱，右側上、下肢肌力仍有四分，依專業醫理表示，肌力四分係比正常（肌力五分）力量稍差，可負載較輕的重物，言語不清非喪失言語能力，且其八十九年九月二十八日至九十年一月四日僅門診六次，仍定期服藥控制中，足顯原告在醫療護理專業方面並未達經常性需求之程度；依前揭精神、神經障害等級之審定基本原則，均需綜合病灶症狀審定其等級，被告核定原告殘廢程度僅達第六項第二等級「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者」之程度，尚未達「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護」之第五項第一等級程度，核屬有據。
四、原告主張榮民總醫院九十年一月四日及三月十四日所出具之診斷證明書均載明伊之病狀須護理人員照料，應符合第一等級給付標準云云；但查：㈠榮民總醫院九十年一月四日所出具之診斷證明書並無原告之日常生活須護理人員照護之記載。㈡榮民總醫院九十年三月十四日出具之診斷證明書係原告於九十年一月四日提出殘廢給付後再行出具，縱所載為實。亦係其事後發展之病狀，要無執為申請時之參考依據，且該診斷證明書非法定殘廢診斷書，自無據為原告有利之證據。㈢原告檢具之榮民總醫院診斷證明書經農民健康保險監理委員會送請特約專科醫師審閱，亦為與被告相同之認定，有該審查意見表影本附卷可考。㈣凡上所述，原告主張其殘廢狀況符合殘廢給付標準表第五項第一等級，顯屬無據。至原告主張被告未調取原告病歷一節，按病歷之調取，衡之常理，以被告對於原告所檢具診斷證明書所載無法具體判斷時，始須為之，原告執此主張被告處分不當，亦屬無稽。
五、綜合上述，原告申請殘廢給付所出具榮民總醫院診斷證明書已明載原告殘廢病況，被告據以綜合其病灶症狀，認定其僅屬高度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動之一部，須他人扶助，而核定為殘廢給付標準表第六項第二等級，並無不合，農民健康保險委員會之審定及訴願決定遞予維持，亦無違誤，原告徒執前詞，聲請撤銷，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如
主文。中 華 民 國 九十二 年 一 月 二十九 日
臺 北 高 等 行 政 法 院 第 六 庭
審 判 長 法 官 闕銘富右為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後二十日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 九十二 年 一 月 二十九 日
書 記 官 吳芳靜